程曉永 樊亞文

（解放軍總醫(yī)院第七醫(yī)學中心二六三臨床部胸心血管外科 北京 101149）

1.病例報告 患者，女性，47 歲，主因發(fā)現(xiàn)右頸部腫脹、疼痛2年余，加重半年門診入院。發(fā)病后患者吞咽及發(fā)音正常。入院后查體：右側頸部皮膚正常，頸部稍飽滿，頸靜脈處淺藍色突起，長約10×4cm 大小，囑患者屏氣后頸部稍隆起，隆起處質軟，壓之無泄氣聲，囊性，加壓隆起縮小，壓迫隆起近心端屏氣時隆起不出現(xiàn)，壓迫隆起遠心端隆起仍出現(xiàn)（Valsalva 試驗陽性）。頸部增強CT 示：右側頸靜脈局限性擴張。頸部血管彩超提示右側頸靜脈局限性增寬，內徑約2.9cm，其近心端內徑約1.9cm，遠心端內徑約1.7cm。診斷為右頸內靜脈擴張癥。經(jīng)充分術前準備，無手術禁忌后在全麻下行“右側頸內靜脈環(huán)形縮窄術”，麻醉成功后，病人取平臥位，頭偏向左側，充分暴露右側頸部，在鎖骨上，沿胸鎖乳突肌外緣與頸外靜脈之間縱行切開皮膚，長約12cm，鈍性分離胸鎖乳突肌，切開頸鞘，暴露頸內靜脈，見頸內靜脈明顯膨隆，管壁菲薄，透過靜脈壁可見其內血液呈漩渦狀流動，病變頸內靜脈長約8cm，直徑約3cm，同時于擴張靜脈段下部可見肩胛舌骨肌壓迫擴張靜脈段，靜脈表面可見壓跡，給予切斷肩胛舌骨肌后，可見擴張靜脈段迅速充盈，術中考慮此肌肉可引起靜脈擴張，于是在擴張靜脈上段阻斷頸內靜脈，用6－0 非吸收縫線間斷縮窄擴張靜脈段，直徑約16mm，放開阻斷靜脈后，靜脈充盈良好，溫鹽水沖洗后縫合胸鎖乳突肌，術畢。術后給予患者抗凝治療，防止血栓形成，于術后第二天患者出現(xiàn)短暫的頭暈、頭痛現(xiàn)象，脫水對癥治療后好轉，傷口愈合良好，痊愈出院。

2.討論 頸靜脈擴張癥分為頸內靜脈擴張和頸外靜脈擴張，首先由Harris 在1928年描述，后文獻多為個案或零星報道，國內80年代曾有報道[1]。據(jù)文獻記載，患者多為兒童，頸外靜脈、頸內靜脈和頸前靜脈均可受累，單側發(fā)病常見，以右側頸內靜脈最多，有個別雙側病例報道[2]，其中兒童發(fā)病以頸內靜脈擴張為主。病變靜脈病理檢查發(fā)現(xiàn)缺乏肌層及彈性組織，因此多數(shù)學者認為該病為一種先天性解剖變異畸形，系先天性頸靜脈層及彈性組織缺乏所致[3]。

本病一般有頸部腫脹、疼痛及緊壓感等癥狀，檢查見右側頸部皮膚正常，頸靜脈處淺藍色突起，囑患者屏氣后頸部稍隆起，隆起處質軟，囊性，加壓隆起縮小，壓迫隆起近心端屏氣時隆起不出現(xiàn)，壓迫隆起遠心端隆起仍出現(xiàn)（Valsalva 試驗陽性）。行頸部彩超檢查和增強CT 可明確診斷。但應需與先天性喉氣囊腫、淋巴囊腫、上縱隔囊腫、海綿狀血管瘤以及上縱隔占位性病變等相鑒別。

頸靜脈擴張癥確診后是否需要手術治療目前無統(tǒng)一意見，對于診斷明確的原發(fā)性頸內靜脈擴張癥，無臨床癥狀，不影響生活和工作的患者，一般認為可保守治療，定期觀察。當腫塊有逐漸增大趨勢，或發(fā)生并發(fā)癥時，以及有潛在發(fā)生血栓、感染甚至破裂大出血的危險，應及時手術治療[4]。頸內靜脈擴張癥可選擇頸內靜脈腔外成型術，頸內靜脈切開成形和頸內靜脈結扎或切除術等；靜脈腔外成形術包括環(huán)形縮縫術，縱向縮縫術和靜脈包裹術，縮窄靜脈管腔以接近兩端正常的靜脈口徑為宜，術中避免縫針穿入靜脈腔內損傷靜脈內膜[5]。本例患者頸內靜脈間斷環(huán)形縮縫術后癥狀消失，抗凝治療半年，隨訪無復發(fā)。我們認為頸內靜脈擴張癥施行頸內靜脈結扎或切除術，應持謹慎態(tài)度，術前需要完全了解對側頸內靜脈血液回流情況，特別對雙側頸內靜脈擴張病變的治療，應考慮到術后并發(fā)癥以及可能會造成頭面部血液回流功能障礙，故盡可能保留一側頸內靜脈的完整性非常重要。因此頸內靜脈腔外環(huán)形縮窄術可作為對這類病的首選術式，其方法簡單，環(huán)縮程度易于掌握，并保留了頸內靜脈內膜的完整性，不易發(fā)生術后血栓，比較符合血液動力學的要求，術后并發(fā)癥少，但其可能不適合生長發(fā)育期的兒童。