賀小靖，趙志恒

（1.北京賀氏三通中醫(yī)?？崎T診部，北京 100000；2.天津中醫(yī)藥大學(xué)，天津 301617）

下肢淺靜脈曲張屬于中醫(yī)“筋瘤”范疇，多為大隱靜脈及其屬支病變，是一種常見的周圍血管性疾病。臨床表現(xiàn)主要是淺靜脈曲張，其次為患肢腫脹、酸痛或沉重感，小腿下段和踝部皮膚營(yíng)養(yǎng)障礙性病變，包括皮膚瘙癢、濕疹、皮炎、色素沉著和潰瘍形成等[1-2]。賀氏火針治療下肢淺靜脈曲張療效確切[3]，可顯著減輕疾病及癥狀的嚴(yán)重程度、減少癥狀發(fā)作頻率，從而改善患者的生活質(zhì)量[4]。筆者在繼承首屆國(guó)醫(yī)大師賀普仁教授學(xué)術(shù)思想同時(shí)，臨證時(shí)發(fā)現(xiàn)使用不同規(guī)格的賀氏火針針具和針刺深度不同，對(duì)本病的療效有一定程度的影響，現(xiàn)就賀氏火針治療下肢淺靜脈曲張的臨證體會(huì)作一闡述，以與同道商榷。

1 賀氏火針針具規(guī)格的選用

臨證治療下肢淺靜脈曲張選用賀氏單頭火針，其針身挺直且堅(jiān)硬。賀氏火針治療下肢淺靜脈曲張兼?zhèn)淞艘詼責(zé)岽碳さ幕疳槸煼橹鞯摹皽赝ǚā焙鸵源萄煼橹鞯摹皬?qiáng)通法”的雙重功效。“強(qiáng)通法”主要指的是刺血療法，這就要求刺血時(shí)使用的針具能夠有效控制刺血量，因此必須強(qiáng)調(diào)治療時(shí)使用的針具及針刺的強(qiáng)度等因素。常用的賀氏單頭火針有4種，分別是：細(xì)火針、中細(xì)火針、中粗火針及粗火針[5]，這4種針具的直徑分別是0.3、0.4、0.5、0.6 mm，針身長(zhǎng)度依次為2、3、4、4.5 cm，而針柄為了利于持針操作均為5 cm。

賀氏火針治療下肢淺靜脈曲張又包含著針具和針法兩方面，火針即針具的名稱，也是一種針法的名稱。從針具看，要重視火針針具規(guī)格的應(yīng)用，這主要指注意火針針體的粗細(xì)、長(zhǎng)短；從針法看，火針療法是燒紅火針針體，按一定刺法迅速刺入人體選定部位的針刺方法。從這個(gè)意義上講，賀氏火針治療下肢淺靜脈曲張是通過溫?zé)岽碳?、刺絡(luò)放血、火針針具及針刺深度4個(gè)方面共同達(dá)到行氣散結(jié)、益陽補(bǔ)虛、溫經(jīng)散寒、啟脈排瘀的目的。

2 賀氏火針治療下肢淺靜脈曲張的作用

2.1 火針刺激的作用

2.1.1 行氣發(fā)散之功 下肢淺靜脈曲張與肝主疏泄、肝主筋關(guān)系密切?！鹅`樞·九針論》說“肝主筋”；《素問·痿論》認(rèn)為“肝主身之筋膜”，中醫(yī)所稱之“筋”，是指顯露于體表的淺靜脈及肌腱、腱鞘，筋有賴于肝血的滋養(yǎng)[1]。肝主筋，耗血使筋脈失養(yǎng)而屈曲；肝血充盈則能養(yǎng)筋，若肝氣血衰少，則筋膜失養(yǎng)，筋力不健、運(yùn)動(dòng)不利；肝氣郁結(jié)，疏泄不暢，則衛(wèi)陽敷布不利，體表筋脈易感受寒邪，寒邪收斂凝滯，可使筋脈結(jié)塊、屈曲；肝氣郁結(jié)，可克脾土，使脾的升降功能失調(diào)，而中氣下陷，下肢筋脈不能固攝而曲張，濕氣下流而肢體腫脹，從而發(fā)為腫塊性、屈曲性之“筋瘤”病變。

此外，下肢淺靜脈曲張多為大隱靜脈及其屬支病變，大隱靜脈是全身最長(zhǎng)的靜脈，在足內(nèi)側(cè)緣起于足背靜脈弓內(nèi)側(cè)端，經(jīng)內(nèi)踝前方，沿小腿內(nèi)側(cè)面、膝關(guān)節(jié)內(nèi)后方、大腿內(nèi)側(cè)面伴隱神經(jīng)上行，至恥骨結(jié)節(jié)外下方3~4 cm處穿闊筋膜的隱靜脈裂孔，注入股靜脈。臨證所見下肢淺靜脈曲張又多發(fā)于足厥陰肝經(jīng)循行部位，而肝經(jīng)“起于大趾叢毛之際，上循足跗上廉，去內(nèi)踝一寸，上踝八寸，交出太陰之后，上腘內(nèi)廉，循股陰，入毛中，環(huán)陰器，抵小腹……”，其循行路線和大隱靜脈走向大體一致。因此致病邪氣易導(dǎo)致肝經(jīng)“氣滯”[6]，從而引起筋脈瘀阻不通，不通則大隱靜脈及其分支迂曲、擴(kuò)張，進(jìn)而形成本病。

可見，肝經(jīng)氣滯為本病發(fā)病之機(jī)，治當(dāng)以行氣發(fā)散。對(duì)下肢淺靜脈曲張所形成的紅腫熱痛及條索狀腫物，火針還具有消散的作用。而《針灸聚英》明確記載火針具有行氣、發(fā)散的功效，更明言“凡癥塊結(jié)積之病，甚宜火針……火針甚妙，于結(jié)塊之上，須停針慢出，乃轉(zhuǎn)動(dòng)其針，以發(fā)出污滯”[7]。因火針具有溫通之效，機(jī)體結(jié)塊若為氣血瘀滯而成，一旦氣血通則癥結(jié)自消；若為痰濕之邪凝滯而成，火針令其經(jīng)絡(luò)通、氣血行則可攻散凝滯之痰濕。另一方面還因?yàn)榛疳樋梢灾柣瘹猓瑲鈾C(jī)疏利，津液運(yùn)行，便可化祛痰濕之邪。火針不僅可以將癥結(jié)消于體內(nèi)，而且亦能將有形之邪排之于體外。

2.1.2 溫?zé)嵫a(bǔ)虛之效 關(guān)于本病的發(fā)病機(jī)理，筆者認(rèn)為其病因?yàn)樘摚ㄖ袣馓撍ァ⒛I氣虛）、寒（陽虛、外感寒邪）、濕（脾虛生濕、冒雨涉水），病機(jī)為虛、寒、濕導(dǎo)致肝經(jīng)的“氣滯”，從而引起筋脈（大隱靜脈）瘀阻不通?！安煌▌t痛”、“通則不痛”，邪氣之所以侵入人體多由于體虛陽氣不足，腠理空疏，衛(wèi)外不固，則邪氣乘虛而入；加之上述病邪之氣阻塞經(jīng)絡(luò)，使氣血發(fā)生郁滯、瘀結(jié)，從而引起經(jīng)脈不通，進(jìn)而出現(xiàn)疼痛等癥狀?；疳樢蚱浠馃嶂δ苤苯訉?dǎo)入體內(nèi)而具有益陽補(bǔ)虛、溫經(jīng)散寒、調(diào)和血?dú)獾淖饔?。通過火針有形無跡的熱力，可以溫通經(jīng)脈，鼓動(dòng)人體的陽熱之氣，激發(fā)局部經(jīng)氣，驅(qū)散寒邪，使脈絡(luò)調(diào)和，恢復(fù)病灶正氣，疼痛自止。此外，火針直接作用于下肢曲張靜脈松弛薄弱的血管壁，又能起到升陽舉陷的作用。對(duì)于因寒濕之邪侵襲脈絡(luò)，血?dú)庥龊畡t凝聚不通，借助火熱，得溫則流通，用之可以祛散寒濕之邪，使脈絡(luò)調(diào)和。

《素問·舉痛論》認(rèn)為“寒氣客于脈外則脈寒，脈寒則縮蜷，縮蜷則脈絀急，絀急則外引小絡(luò)，故卒然而痛，得炅則痛立止”，炅為熱的意思，也就是說寒邪引起的疼痛得溫?zé)峥删徑?。火針刺絡(luò)放血治療下肢淺靜脈曲張，是借助火力，達(dá)到振陽扶正、溫補(bǔ)勝寒的目的。因此說，火不虛人，“以壯人為法也。若年深痼疾，非藥力所能除，必借火力以攻拔之”。正如明代龔居中在《紅爐點(diǎn)雪》中所說“蓋寒病得火而散者，猶烈日消冰，有寒隨溫解之義也；熱病得火而解者，猶暑極反涼，有火郁發(fā)之之義也；虛證得火而壯者，猶火迫水而氣升，有溫補(bǔ)熱益之義也；實(shí)病得火而解者，猶火能消物，以實(shí)則瀉之之義也；痰病得火而解者，以熱則氣行，津液流通故也”[8]。

2.2 刺絡(luò)放血的作用 刺血療法是最有效的活血化瘀手段，也是最直接改善血液循環(huán)的方法。西醫(yī)學(xué)認(rèn)為[9]針刺血管放出一定量的血液，可以調(diào)整血管內(nèi)血液容量和血液黏稠度，可促使微循環(huán)通路中停滯的血液流動(dòng)，改善血管壁的缺氧狀態(tài)。使損傷的血管內(nèi)皮細(xì)胞得到正常的血液供應(yīng)后而修復(fù)，恢復(fù)血管平滑肌細(xì)胞正常分泌與代謝，從而使血管和神經(jīng)恢復(fù)了微循環(huán)的調(diào)控作用，恢復(fù)血管的舒縮功能。從臨床上看，火針刺血能改善下肢局部血管循環(huán)，降低循環(huán)阻力，減少局部瘀滯血液的流量，也能降低靜脈壓，減輕血柱重力，繼而使相對(duì)關(guān)閉不全的瓣膜恢復(fù)功能。同時(shí)，火針針刺局部對(duì)血管壁本身的修復(fù)也有促進(jìn)作用。同一根曲張的血管，凡是用火針刺過的管壁局部，都有不同程度回縮的表現(xiàn)，病程越短的患者，效果越明顯。但火針刺血管壁對(duì)血管壁所產(chǎn)生的作用機(jī)制，目前并不十分明確，這部分的基礎(chǔ)研究也將是今后研究的一個(gè)方向。

火針深刺于病處血管放出適量血液，可以啟脈排瘀，使血液壅塞之脈絡(luò)通暢。通過火針深刺曲張的較大血管，使其瘀血隨針外出，在此有祛瘀生新之意；同時(shí)利用火針的溫?zé)嶂?，溫煦機(jī)體，疏通經(jīng)絡(luò)，鼓舞氣血運(yùn)行，筋肌得養(yǎng)，固對(duì)局部又有除麻止癢之功。氣血消散，血液流通得以加強(qiáng)，病灶組織周圍營(yíng)養(yǎng)得到補(bǔ)充，從而可以促進(jìn)組織再生，改善下肢皮膚營(yíng)養(yǎng)障礙性病變。

2.3 針具規(guī)格的作用 《靈樞·九針十二原》篇中記載了9種不同形狀的針具，其長(zhǎng)短、粗細(xì)、形狀各不相同，且各有其適應(yīng)范圍，如《靈樞·九針十二原》曰：“針各有所宜，各不同形，各任其所為?！薄鹅`樞·官針》也指出：“凡刺之要，官針最妙。九針之宜，各有所為，長(zhǎng)短大小，各有所施也，不得其用，病弗能移……病小針大，氣瀉太甚，疾必為害；病大針小，氣不泄瀉，亦復(fù)為敗。夫針之宜，大者瀉，小者不移?！盵10]因此，針具載體所產(chǎn)生的刺激量是整個(gè)針刺過程刺激量總體不可分割的一部分，它決定著針刺刺激量的大小、強(qiáng)弱。而不同火針針具的規(guī)格、種類、材質(zhì)等的不同，產(chǎn)生刺激量不同并影響針刺療效。火針刺法的特殊性決定了火針針具在針刺過程中的重要地位。火針針身粗細(xì)的選擇，主要取決于病程、癥狀嚴(yán)重程度及針刺部位等因素。從針刺的刺激量上比較，火針針體的粗細(xì)、長(zhǎng)短是控制刺激量的主要手段。針體越粗，針刺越深，刺激量就越大，反之亦然[5]。

火針治療下肢淺靜脈曲張的取穴是以病灶局部的畸絡(luò)為主，《靈樞·經(jīng)脈》中說：“故諸刺絡(luò)脈者，必刺其結(jié)上，甚血者雖無結(jié)，急取之以瀉其邪而出其血?！薄鹅`樞·血絡(luò)論》：“血脈盛者，堅(jiān)橫以赤，上下無常處，小者如針，大者如筯，即而瀉之萬全也?！苯?jīng)文指出，針刺要求是“急取之”，并且“瀉其邪”，為了達(dá)到“急”與“瀉”，所選取的針具必須具備這樣的作用?；疳樇垂糯裴樦械摹按筢槨盵11]，《靈樞·九針》說“大針者，尖如梃，其鋒微員，以瀉機(jī)關(guān)之水也”。臨床發(fā)現(xiàn)針身過粗則出血量大，過細(xì)則影響治療效果；而賀氏中粗火針其針尖尖而不銳、針體挺直且堅(jiān)硬，具備這種“急取之以瀉其邪而出其血”的作用，并且能有效控制刺血量的多少。

2.4 針刺深度的作用 《黃帝內(nèi)經(jīng)》對(duì)針刺深淺的記載論述豐富，認(rèn)為不同病證、形質(zhì)體態(tài)、四時(shí)季節(jié)、經(jīng)脈氣血都是決定針刺深度的要素[12-13]。針刺深度也是火針臨床需要關(guān)注的重要因素，它是決定刺激量大小的重要刺激參數(shù)之一。除從安全的角度考慮外，這一因素與臨床療效密切相關(guān)。

從解剖位置來看[2]，淺靜脈位于皮下淺筋膜內(nèi)，主要包括小隱靜脈和大隱靜脈及其屬支。表層淺靜脈系統(tǒng)可再分為2個(gè)區(qū)間：一個(gè)包含所有皮膚與肌肉筋膜間的所有結(jié)構(gòu)；另一個(gè)則在淺層區(qū)間中包住隱靜脈，上下則為淺筋膜與肌肉筋膜包繞，稱為隱腔室。大隱靜脈起自足背，往上走行在內(nèi)足踝前側(cè)、脛骨的前內(nèi)側(cè)、膝部、膝部后側(cè)、大腿前內(nèi)側(cè)，在腹股溝韌帶下與股總靜脈匯合。在上述整個(gè)路徑中，大隱靜脈都位于隱靜脈腔室。可見大隱靜脈位于淺層相對(duì)深部。因此，火針刺絡(luò)放血治療下肢淺靜脈曲張，必須達(dá)到一定的深度才能取得滿意的療效。

此外，中醫(yī)學(xué)認(rèn)為十二經(jīng)脈有血?dú)舛嗌僦畡e，針刺不同經(jīng)脈須分陰陽而定深淺，《靈樞·陰陽清濁》指出“故刺陰者，深而留之；刺陽者，淺而疾之；清濁相干者，以數(shù)調(diào)之也”，足厥陰肝經(jīng)為陰經(jīng)，在具體針刺操作時(shí)，足經(jīng)宜深刺，刺激量相對(duì)較大。且下肢淺靜脈曲張乃先天稟賦不足、筋脈薄弱，加之久行久立、過度勞累，耗傷氣血、中氣下陷，或因遠(yuǎn)行、勞累之后，涉水淋雨，遭受寒濕，寒凝血脈，以致經(jīng)脈不和、氣血運(yùn)行不暢、瘀血阻滯而發(fā)，多數(shù)患者病程相對(duì)較長(zhǎng)。病深日久，《素問·刺要論》認(rèn)為“病有浮沉，刺有淺深，各至其理，無過其道”，認(rèn)為病在表者宜淺刺，病在里者宜深刺。因此賀氏中粗火針治療下肢淺靜脈曲張應(yīng)當(dāng)深刺才能產(chǎn)生適度的刺激量，利于邪氣外泄。

3 典型病例

患者女性，48歲，2017年9月16日以“下肢疼痛2天，下肢靜脈曲張5年余”初診，現(xiàn)病史：患者2天前因雨后涉水，遂出現(xiàn)下肢疼痛，自覺遇涼加重。遂至天津市公安醫(yī)院針灸理療科就診，就診前未接受其他治療。癥見：左下肢靜脈迂曲、擴(kuò)張明顯，與右下肢對(duì)比輕微腫脹。舌淡苔薄白，脈浮弦。超聲檢查下肢深靜脈未見異常，排除下肢深靜脈病變。中醫(yī)診斷為筋瘤（寒濕凝滯型），西醫(yī)診斷為下肢淺靜脈曲張。操作方法：患者選擇合適體位，病灶局部的畸絡(luò)常規(guī)消毒。用賀氏中粗火針，將火針于酒精燈或酒精棉上燒灼，待所需針刺深度燒紅后，迅速準(zhǔn)確地刺入凸起的血管中，隨針拔出即有紫黑色血液順針孔流出，待血色變紅或血流自止后用消毒干棉球?qū)⒀獫n擦凈，然后按壓針孔。上述治療方法1周1次，治療1次后下肢疼痛減輕、腫脹消失，但仍見曲張、迂曲的靜脈。后繼以賀氏中粗火針刺血治療12次后，曲張迂曲的靜脈明顯減輕。為鞏固療效，患者至今堅(jiān)持1月治療1次。

4 小結(jié)

賀氏火針治療下肢淺靜脈曲張的取穴是以病灶局部的畸絡(luò)為主，既要求治療的安全性，又強(qiáng)調(diào)治療的效果。從這個(gè)意義上講，治療過程包含著針具和針法兩方面內(nèi)容。下肢淺靜脈曲張的病程、癥狀嚴(yán)重程度及針刺部位等因素決定了針刺所需選用的火針針具及針刺病灶所需達(dá)到的深度。賀氏中粗火針具備了“急取之以瀉其邪而出其血”的作用，并且能有效控制刺血量的多少。同時(shí)火針刺絡(luò)放血治療下肢淺靜脈曲張，必須達(dá)到位于淺層相對(duì)深部的大隱靜脈才能起到對(duì)血管壁的修復(fù)作用。