陳世洲，張 立，孫 杰，秦龍秀，毛國慶

（南京中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院，南京 210029）

肋骨骨折是胸部損傷中較為常見的一種疾病，據(jù)相關(guān)資料統(tǒng)計[1]，肋骨骨折發(fā)生率占胸部損傷比例的一半以上。臨床上肋骨骨折常見有單根肋骨骨折、多根肋骨骨折及多根多處肋骨骨折。多發(fā)性肋骨骨折是指多根肋骨或多根多處肋骨發(fā)生骨折，其多因外部暴力所致，以直接暴力最為多見。可并發(fā)血胸、氣胸，甚至導(dǎo)致死亡[2]。目前西醫(yī)治療肋骨骨折的方法主要有保守治療與手術(shù)治療兩種，西醫(yī)對多發(fā)性肋骨骨折的治療則多以手術(shù)為主[3]。近年來筆者通過臨床實踐，用中醫(yī)思維將辨病與辨證相結(jié)合，標(biāo)本兼顧，補虛瀉實，治療多發(fā)性肋骨骨折臨床效果滿意，故介紹如下，以期共饗。

1 肋骨解剖，追本溯源

前人稱肋骨為“胸肋”“脅肋”。清代沈冠云《釋骨》所載：“挾脊骨第一節(jié)至十二節(jié)，環(huán)而前斜下者二十四條，皆曰肋?！睋?jù)此可見，肋骨是十二對左右間相互對稱的弓形長扁狀骨，后接于胸椎，前則最上方之七對接于胸骨，稱之為真肋；中間八至十對肋骨附著于相鄰之肋軟骨，未與胸骨相連，稱之為假肋；最后兩對肋骨較短，既不與胸骨相連，也不與相鄰之肋相接，故稱之為浮肋。正如《醫(yī)宗金鑒·正骨心法要旨·胸骨》所云：“其兩側(cè)自腋下，至肋骨之盡處，統(tǒng)名后脅，肋下小肋骨名曰季脅，俗名軟肋。肋者，單條骨之謂也，統(tǒng)肋之總，又名曰下二肋，又稱鳧骨?！笔吖撬鶚?gòu)成的胸廓，兩側(cè)壁直徑最長，前壁最短，后壁介于兩者之間，他們共同保護著胸腔內(nèi)臟器，并且參與機體的呼吸運動[4]。

2 暴力所致，臟腑易損

多發(fā)性肋骨骨折最常見的誘因是外部暴力，分為直接暴力與間接暴力兩類。其中直接暴力如高處墜落、胸背部直接與石塊相碰，或被堅硬物體猛烈撞擊后從而引起受傷處發(fā)生骨折；間接暴力如由高處墜落致使胸廓震蕩過劇，或被兩個較大物體擠壓胸背部，在后壁肋骨最為突出的地方或胸廓側(cè)壁處發(fā)生骨折。也有少數(shù)年歲已高或是慢性久咳的患者，可能因為突然咳嗽或者打噴嚏而引發(fā)肋骨疲勞性骨折；此外，若因骨質(zhì)疏松、骨質(zhì)軟化以及肋骨腫瘤轉(zhuǎn)移者，亦可發(fā)生病理性肋骨骨折[5]。但此類發(fā)生肋骨骨折情況較為少見，因此臨床上仍把引起多發(fā)性肋骨骨折的主要因素歸結(jié)于外部暴力?！皻鈧麆t痛，形傷則腫”，肋骨易被損傷，傷后出現(xiàn)胸壁腫痛，多因骨折筋傷，經(jīng)脈破損，血溢脈外，瘀積肋下，阻滯氣機所致。胸肋內(nèi)為肺臟，肺為“嬌臟”，易受外邪侵襲，胸部損傷嚴(yán)重者必會影響肺臟的呼吸運動。若瘀血積滯，留于脅下，亦會導(dǎo)致肝失條達，反侮肺金，發(fā)為喘咳[6]。

3 臨證診斷，明察秋毫

多發(fā)性肋骨骨折患者均有中度及以上的按壓痛與疼痛感，劇烈疼痛者常不能自由呼吸及轉(zhuǎn)側(cè)；患者痛點常位于骨折處，極少數(shù)斷骨在兩支上者，則壓痛區(qū)域廣泛?；颊吖钦鄄课怀Ｔ诘?、7、8肋處，與《正骨心法》所載“鳧骨者，即胸下之邊肋也，二下二條易被損傷”的說法相符。大多數(shù)患者肋骨左段較之右段更易發(fā)生骨折。肋骨骨折處腫脹者不多，僅嚴(yán)重骨折患者損傷處有輕度漫腫，但無青紫色瘀斑，此為與四肢長骨骨折所不同之處[7]。

部分患者骨折處可發(fā)現(xiàn)骨擦音，但是清晰度各異，清晰者自己轉(zhuǎn)側(cè)或咳嗽時即可感知；模糊者需按壓方可發(fā)現(xiàn)。對于可疑肋骨骨折患者，可做胸廓擠壓試驗，以兩手分別按住胸椎及胸骨體，囑患者深呼吸，若此時患者感覺疼痛加重，表明骨折可能性較大。多發(fā)性肋骨骨折患者易并發(fā)咳嗽且會增加疼痛不適感，因其會使骨折處疼痛加劇，故患者常不敢暢咳，并以手按壓痛處減輕痛苦。呼吸困難常見于嚴(yán)重多發(fā)性肋骨骨折患者，以兩支以上肋骨同時骨折患者更易發(fā)生，此時患者喜斜坡臥位以減輕呼吸困難的程度。相關(guān)研究表明嚴(yán)重肋骨骨折可并發(fā)血胸、氣胸、皮下氣腫等癥狀。

綜上所述，外傷后出現(xiàn)胸背部疼痛較重且拒按，間接按壓為陽性表現(xiàn)，應(yīng)當(dāng)懷疑肋骨骨折；若出現(xiàn)骨擦音時即可初步診斷為肋骨骨折；臨床上結(jié)合X線片即可進一步確診[8]。而在診斷多發(fā)性肋骨骨折的同時，應(yīng)當(dāng)十分注意患者有無氣胸、血胸及皮下氣腫等并發(fā)癥，一旦發(fā)現(xiàn)應(yīng)積極迅速予以治療[9]。

4 辨證施治，中西并用

4.1 內(nèi)服外敷 對單純性肋骨骨折者，其疼痛較重，但是咳嗽等癥狀較為稀疏時，本院常用的治療方式是予方形藥膏貼敷于患處，隔日或者3~5日一換，并且予接骨七厘片口服，每日早、晚各服1次，如此治療3個星期，即可見患處疼痛明顯減輕，斷骨漸漸續(xù)接，病情向愈。若患者咳嗽較重，可予本院肺寧合劑，每次10 mL，每日3次。若是多發(fā)性肋骨骨折，疼痛劇烈，骨擦音明顯，且局部腫脹，甚或有血胸、氣胸等嚴(yán)重并發(fā)癥時，內(nèi)服藥除用接骨七厘片外，同時予復(fù)元活血湯煎服，因骨折致使瘀血積滯，故而祛瘀消滯。患者疼痛尤為劇烈，可在復(fù)元活血湯方加之南星、三七、川草烏等；若咳嗽時因痛不能暢咳者，可同時予少量可待因以協(xié)同鎮(zhèn)痛止咳之用。

4.2 外周固定 除內(nèi)服藥丸、外敷藥膏外，常使用長約34~40 cm、寬約16 cm布帶于胸廓處緊緊約束，從而減輕患處的震動，促進骨折的愈合?；颊呓?jīng)此固定，往往數(shù)小時后即感疼痛減輕，氣機逐漸順暢。

4.3 中西結(jié)合 嚴(yán)重肋骨骨折患者經(jīng)上述治療后，1周后疼痛感即會減輕，但有時瘀血殘留，為減少積血，也為了防止日后粘連較多，在臨床上可選擇胸腔穿刺術(shù)，每次抽血量應(yīng)不超過200 mL，在瘀血抽出后，呼吸困難患者即可明顯感覺呼吸輕快[10]。若抽血后瘀血再次聚集，可于3日后再行胸腔穿刺。此病后期，患者斷骨已經(jīng)續(xù)接，患處僅有隱痛感，或僅在深呼吸時有疼痛感，除局部外敷傷膏外，可解開束縛之布帶并停服接骨七厘片，予提傷順氣丸口服，早、晚各1次，直到病情痊愈。

5 典型病例

患者男性，50歲。2017年11月10日入院。主訴：外傷致胸背部劇痛，呼吸困難并活動受限3日。現(xiàn)病史：患者3日前因搬運貨物不慎從車廂中跌落，左胸部撞及路邊石塊，當(dāng)即自覺胸部疼痛劇烈，不能喘氣，經(jīng)救護車急送至附近醫(yī)院就診，查X線示：左胸部第6、7、8后肋骨骨折，遂決定住院治療，經(jīng)膏藥貼敷患處未見明顯好轉(zhuǎn)，患者及家屬決定來本院進一步治療。既往史：患者既往體健，從事體力勞動30余年，有煙酒等不良嗜好，每日抽煙10支，偶爾飲酒。配偶及子女體健?；颊呷朐簳r查營養(yǎng)較差，步態(tài)緩慢，轉(zhuǎn)側(cè)困難，咳嗽時作，咳嗽時表情痛苦，不敢暢咳。神志清，精神萎，查體合作。?？茩z查：左胸部及左背下部輕度腫脹，無明顯皮膚破潰與瘀斑，呼吸音左側(cè)弱于右側(cè)，患處疼痛拒按，按壓可聞及輕微骨擦音，咳嗽時可以觸摸到左側(cè)背部有摩擦感。叩診左胸肋間第5水平面以下呈濁音，向左背部延伸；第5肋間叩診不清，聽診發(fā)現(xiàn)心尖部心音微弱，心音規(guī)律且無明顯雜音。右肺及左肺下部可聞及呼吸音，下部呼吸音消失。輔助檢查回示：胸部X線片可見左第6、7肋骨完全性橫行骨折線，左第8肋靠近脊柱緣見完全性橫形骨折線，左第5肋前見積液平面。診斷：左側(cè)胸部第6、7、8肋骨骨折，合并血胸與氣胸。

治療經(jīng)過：入院后予患者低斜臥位，患處貼敷本院自制藥膏2張，用布帶在胸部加壓包扎，予口服加減接骨鎮(zhèn)痛方3劑，方藥如下：乳香、沒藥各20 g，土鱉蟲 20 g，自然銅 30 g，生大黃 20 g，血竭、歸尾各40 g，桃仁、紅花各20 g，每日1劑，早晚分服，并每晚服用可待因30 mg，以協(xié)助鎮(zhèn)痛止咳之效用。入院第4天，患者經(jīng)上述處理后胸痛減輕，但咳嗽時作，轉(zhuǎn)側(cè)有骨擦音。傷后胸腔積液，腹部無明顯脹痛，苔薄黃膩，脈沉緊。擬用復(fù)元活血湯加減，方藥如下：當(dāng)歸尾 15 g，柴胡 12 g，紅花 15 g，桃仁10 g，生大黃 10 g，乳香、沒藥各 12 g，白芥子 12 g，茯苓 12 g，六神曲 15 g，制鱉甲 15 g，丹參 12 g。3劑，水煎服，每日1劑，早晚分服。入院第7天，患者胸痛漸緩，轉(zhuǎn)側(cè)漸利，咳嗽較少，予停服可待因，繼服上方之加減復(fù)原活血湯4劑，每日1劑，早晚分服。入院第11天，胸痛癥狀明顯減輕，患者咳嗽基本消失，轉(zhuǎn)側(cè)時未聞及骨擦音，復(fù)查X線片示胸腔積液在左第4肋間處，隨身體轉(zhuǎn)動而迅速移動，氣胸癥狀不甚明顯，遂行胸腔穿刺術(shù)。繼續(xù)服用上兩方煎劑各5劑。入院第16天，癥狀逐漸消減，患者動作漸漸靈活，停口服煎劑，改服接骨七厘片，每次2顆，早晚各1次，連續(xù)服用10日。入院第23天，患者癥狀大部分已消失，停服接骨七厘片，改服提傷順氣丸，每次3粒，早晚各1次。入院第28天，予復(fù)查X線片示各斷骨端已有大量骨痂形成。入院第31天，患者要求出院，步履如常，軀干轉(zhuǎn)側(cè)利索，左臂舉重及上舉無明顯不適，深呼吸及咳嗽時胸部無明顯疼痛。

按：本案患者不慎摔傷，傷及多處肋骨，出現(xiàn)患處疼痛不適、壓痛明顯、患處腫脹、咳嗽等典型癥狀，治療采用內(nèi)服中藥，外敷中草藥所制膏藥的方法，辨證施治，用活血化瘀、消腫止痛之常法祛除實邪；同時兼顧補益，注重損傷日久，瘀血內(nèi)生，正氣不足之虛實夾雜證候形成，注意到多發(fā)性肋骨骨折所引發(fā)的咳嗽氣急等癥狀，采用中西醫(yī)結(jié)合的方法，標(biāo)本兼顧，患者病情向愈。

6 結(jié)語

多發(fā)性肋骨骨折在臨床上較為常見，多由外部暴力所致，常在第4~10肋發(fā)生[11]。中醫(yī)認(rèn)為骨折后骨斷筋傷，筋脈受損，致血不循經(jīng)，溢于脈外；而由于瘀血阻滯，氣血運行不暢，則水濕津液停滯不行而外滲，過多的津液積聚于肌膚腠理引起肢體腫脹不適。外傷致筋脈俱損，氣血阻滯，多種因素相互交加，使得肢體血脈不和愈發(fā)嚴(yán)重，筋脈瘀結(jié)不通，則出現(xiàn)腫脹、疼痛等癥狀[12]。對于多發(fā)性肋骨骨折的治療，常用中草藥所制膏藥外敷配合中藥及中成藥內(nèi)服等保守治療為主，病情需要時可結(jié)合西醫(yī)之胸腔穿刺術(shù)抽液治療，效果顯著；若是患者有嚴(yán)重并發(fā)癥時，則應(yīng)挽救生命為要先行急救，待病情平穩(wěn)后再綜合治療后續(xù)相關(guān)肋骨骨折問題。