阮懷文 ，郭氏清水 ，孟靜巖

（1.越南；2.天津中醫(yī)藥大學國際教育學院，天津 301617；3.天津中醫(yī)藥大學中醫(yī)學院，天津 301617）

沈菊人，字來亨，齋號九峰環(huán)翠山房，元和（今江蘇蘇州）人。生于清朝咸豐年間，卒于光緒戊寅（1878年）秋，先生“工詩善畫，而尤肆力于岐黃，凡經(jīng)絡、脈理、藥性、病情，無不講求而熟悉”（見張良耘序），治病必探究病源，辨證慎思，思必求確，然后處方用藥?！渡蚓杖酸t(yī)案》由沈菊人高足李筱云（字茂才）、呂伯純（字上舍）選編，其外甥張良耘為之作序，惜未付梓。該書為沈菊人先生臨癥醫(yī)案之一部分，分上下兩卷。上卷列病癥三十五門，下卷列病癥二十二門，共收醫(yī)案四百八十一例。所治病種非常廣泛，包括內(nèi)、外、婦、產(chǎn)、兒、老年、五官、口腔、男性、心理，并輔以針灸、導引等，可見沈菊人先生的醫(yī)療技術非常全面[1]。通過3則醫(yī)案，從氣生血、行血、攝血3方面淺談“氣為血帥”理論的臨床應用。

1 氣生血

（案1）吳。肛痔系濕熱下注，大腸之火相激而成，痔墜、下血，濕熱迫血下注也。脈見寸關弦象，按之細弱，心肝脾三臟已虛，故時有心宕嘈雜，目眩便溏，心不生血，肝不藏血，脾不統(tǒng)血，血液已虧，法當補益，但肛痔滋水頗多，濕熱尚甚，先以清理濕邪，續(xù)商進補。黃芩，地榆炭，炙草，歸身炭，槐米，赤芍，柿餅炭，川柏，赤小豆。接服黑地黃丸、歸脾丸。又：腸痔下血之后自覺痔脹已松，乃濕從血泄之征，治宜益氣理濕，氣和則濕去，氣旺則血生，既奪有形之血，必培無形之氣，因氣為血帥也。人參，冬術，白芍，茯神，地榆炭，黃芪，炙草，歸身，陳皮，桂圓肉（七枚，每包苦參子一粒）[1]。

從整個醫(yī)案來看，患者的肛痔程度尤為嚴重，表現(xiàn)為“痔墜、下血”以及“肛痔滋水頗多，濕熱尚甚”，根據(jù)急則治標、緩則治本的原則，沈菊人選擇“先以清理濕邪，續(xù)商進補”，稍待急癥有所改善后則即刻針對其本因進行治療。診其脈則覺“脈見寸關弦象，按之細弱”，標志著“心不生血，肝不藏血，脾不統(tǒng)血，血液已虧”。因“氣為血帥”而“氣旺則血生，既奪有形之血，必培無形之氣”，沈氏隨即施以益氣生血法。方中施人參、白術、茯神、炙甘草成四君子以健脾益氣，使氣旺則血生；黃芪與歸身合為當歸補血湯，能補氣生血；白芍入肝、脾經(jīng)，能補益肝之陰血；茯神、龍眼肉補血養(yǎng)心安神；陳皮理氣和胃，防止大量益氣補血藥滋膩礙胃；地榆炭入肝經(jīng)，能涼血止血，針對下血而設。全方共奏益氣生血，使心氣旺而能生血，肝氣調則能藏血，脾氣健則能統(tǒng)血。

2 氣行血

（案19）高。肝木氣滯不行，氣為血帥，氣行則血行，氣機失暢，遂致瘀凝肝絡，左脅下結聚有形，時時作痛，腹亦痛。室女經(jīng)阻一載未行。脈象左關弦滯，此肝留有凝瘀，氣不宣泄也。近又惡心吐涎沫，厥陰寒濁上逆犯胃。治以泄肝化痰，疏和血氣，俾得經(jīng)行，不致諸證蜂起也。歸身，茺蔚子，陳皮，香附，茯苓，炒桃仁，川芎，小青皮，半夏，鱉甲，谷芽[1]。

患者女性而月經(jīng)一年未見來潮，女子以肝為先天，而肝又主疏泄、調暢氣機，沈菊人在醫(yī)案中指出其主要原因為“肝木氣滯不行”，同時明確“氣為血帥，氣行則血行”，由于“氣機失暢”，血行受到阻礙，血運不暢，血液瘀滯停積而為瘀血，由此導致閉經(jīng)一年。足厥陰肝經(jīng)屬肝，絡膽，上貫膈，布脅肋，現(xiàn)因“瘀凝肝絡”，使氣機運行受阻，不通則痛，因此患者出現(xiàn)一系列伴隨癥狀如左脅下結聚有形，時時作痛，腹亦痛。此外，通過脈診亦可進一步明確診斷，患者脈象左關弦滯表示“肝留有凝瘀，氣不宣泄?！鄙蚓杖诉x用泄肝化痰，疏和血氣等治療方法，以期“俾得經(jīng)行，不致諸證蜂起也?！狈街挟敋w味甘而重，專能補血，為補血第一藥，又長于活血行滯止痛，用治婦女月經(jīng)不調、經(jīng)閉痛經(jīng)，為君藥。茺蔚子，味辛、苦，微寒，具有活血調經(jīng)，清肝明目的功效；香附能疏肝解郁，理氣寬中，調經(jīng)止痛，為婦科調經(jīng)之要藥，如《本草衍義補遺》曰[2]：“香附子，必用童便浸，凡血氣藥必用之，引至氣分而生血，此陽生陰長之義也”；炒桃仁活血祛瘀；川芎行氣開郁，活血止痛；鱉甲軟堅散結，諸藥共湊活血化瘀之功，使地道通而經(jīng)血潮。為臣藥。方中以陳皮、小青皮為佐藥發(fā)揮其理氣健脾、疏肝破氣之功，使氣行則血行。茯苓、半夏、谷芽則是針對患者“近又惡心吐涎沫”而設。由此可見，沈菊人無論從原因分析還是辨證遣藥都本著“氣為血帥”的這一理論思想。

3 氣攝血

（案14）陸?？人允а?，月余未止，勞力即吐。脈形遲滑，中虛，氣不攝血。治以益氣降氣，以氣為血帥也。黨參、參三七、降香、甜杏仁、茯苓、蘇子、炙草、石決明、側柏、藕節(jié)炭、白芍[1]。

在該案中吐血癥狀出現(xiàn)前，患者已“咳嗽失血，月余未止”，肺絡損傷，肺氣虛弱，而加之勞累使得氣更為耗損。沈菊人憑脈指出其中氣虛弱，導致氣不攝血，根據(jù)“氣為血帥”理論，繼而施以益氣降氣法。方中黨參、茯苓、炙草健脾益氣以攝血；降香、甜杏仁、蘇子、石決明降氣止咳；側柏、參三七、藕節(jié)炭均有收斂止血之功；白芍斂陰養(yǎng)血。全方以補氣攝血與降氣止血相結合，最后輔以養(yǎng)血之藥來收功，可謂配伍嚴謹，時時遵循“氣為血帥”理論。

4 討論

通過上述3則醫(yī)案，可以看出“氣為血帥”理論有效地指導中醫(yī)臨床。“氣為血帥”強調氣對于血的生成、運行、統(tǒng)攝具有重要作用。在臨床上治療一些出血性疾病應結合補氣調氣藥，以達到補氣生血、行氣活血、補氣攝血等目的。此外，如果結合“肛痔案”與“吐血案”來看，補氣以生血及攝血可以同時存在，生血中寓有攝血之意，攝血時兼帶生血之功，兩者相互為用。從“閉經(jīng)案”來看，氣滯則血瘀，在活血之時若加以行氣之劑，則氣行之時推動血行，起到雙管齊下，事半功倍之效。若氣滯血瘀日久，則如河道阻塞，在經(jīng)之液化為離經(jīng)之血又可導致出血之癥。結合3個醫(yī)案來看，氣之生血、行血、攝血為相需為用之體。