盧紅強(qiáng) 天津市武清區(qū)中醫(yī)醫(yī)院超聲科 （天津 301700）

內(nèi)容提要： 乳腺癌已成為威脅女性健康的重要疾病，近年來發(fā)生率不斷增加。對乳腺癌及腋窩淋巴結(jié)狀態(tài)進(jìn)行有效的評估對于臨床治療具有重要意義。超聲作為臨床評估乳腺癌腋窩淋巴結(jié)狀態(tài)的一種有效措施，在臨床中廣泛應(yīng)用。常規(guī)超聲即可根據(jù)聲像圖的形態(tài)結(jié)構(gòu)、血流狀態(tài)對淋巴結(jié)良惡性進(jìn)行評估，而超聲彈性成像和超聲造影則能獲取淋巴結(jié)軟硬程度、微血管灌注等信息，顯著提高了臨床診斷準(zhǔn)確率。

據(jù)美國癌癥協(xié)會的調(diào)查顯示，2017年新發(fā)的女性乳腺癌占各類惡性腫瘤中占29.6%左右，同時(shí)因該癥死亡的病例占14.4%[1,2]。隨著人們對乳腺癌發(fā)生、發(fā)展的了解，其屬于一種全身性疾病的認(rèn)識逐漸形成，臨床治療乳腺癌的模式也發(fā)生了巨大改變，外科局部手術(shù)要求治療多樣化，并且需要最大程度降低手術(shù)創(chuàng)傷，同時(shí)綜合治療也推陳出新，可用于全身的治療藥物和手段不斷發(fā)展，顯著提高了乳腺癌患者生存期與生存質(zhì)量。將腋窩淋巴結(jié)的狀態(tài)作為乳腺癌患者預(yù)后的獨(dú)立影響因素，也是臨床醫(yī)師在確定治療方案時(shí)的重要參考依據(jù)[3]。因此，在術(shù)前做好對患者腋窩淋巴結(jié)狀態(tài)的有效評估十分必要。筆者通過對知網(wǎng)、萬方、維普等數(shù)據(jù)庫中關(guān)于超聲評估乳腺癌腋窩淋巴結(jié)狀態(tài)的文獻(xiàn)進(jìn)行閱讀，并作綜述如下。

1.評估指標(biāo)

目前，臨床通過超聲對淋巴結(jié)狀態(tài)的綜合評估與淋巴結(jié)大小、形態(tài)、縱橫比、血流、淋巴結(jié)門形態(tài)及皮髓質(zhì)厚度均有關(guān)系。正常的腋窩淋巴結(jié)大多呈橢圓形、圓形等，形態(tài)相對規(guī)則且邊緣光滑；皮髓質(zhì)厚度均等，超聲檢查呈低回聲；淋巴結(jié)門結(jié)構(gòu)內(nèi)含大量脂肪組織，呈高回聲；供血動脈是淋巴結(jié)血供來源，由小梁至外皮質(zhì)，類似腎形血流。

已有研究證實(shí)，皮質(zhì)厚度是超聲評估淋巴結(jié)狀態(tài)的重要指標(biāo)[4]。Bedi等[5]將超聲診斷淋巴結(jié)表現(xiàn)分為1～6型，1型為淋巴結(jié)高回聲，皮質(zhì)無回聲；2型為皮質(zhì)厚度≤3.0mm，呈低回聲；3型為皮質(zhì)厚度＞3.0mm，且呈低回聲；4型為皮質(zhì)為分葉狀，可見淋巴結(jié)門；5型皮質(zhì)局灶性增厚；6型為淋巴結(jié)皮質(zhì)低回聲且淋巴結(jié)門消失。前4種類型考慮良性淋巴結(jié)，后兩種類型考慮轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)。淋巴結(jié)縱橫比可作為其狀態(tài)評估的指標(biāo)之一[6]。但曾煥城等[7]學(xué)者認(rèn)為長徑＜10mm的淋巴結(jié)，仍需要結(jié)合其他相關(guān)指標(biāo)進(jìn)行判斷。

2.乳腺癌腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的超聲表現(xiàn)

2.1 二維灰階超聲

正常淋巴結(jié)的超生顯影為＜1cm的腎形結(jié)構(gòu)，淋巴結(jié)髓質(zhì)部位為中心高回聲區(qū)，皮質(zhì)部為低回聲區(qū)，縱橫比＞2:1。在癌細(xì)胞侵犯時(shí)，最早出現(xiàn)的就是淋巴結(jié)皮質(zhì)局部增厚，這同時(shí)也被認(rèn)為是判定腫瘤轉(zhuǎn)移的早期形態(tài)學(xué)指標(biāo)。目前，普遍認(rèn)為二維灰階超聲診斷可疑轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)的良好指標(biāo)就是皮質(zhì)偏心性增厚、淋巴結(jié)門消失、縱橫比縮小。

2.2 彩色多普勒超聲

目前，臨床上已將彩色多普勒超聲作為診斷腋窩轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)重要補(bǔ)充手段。趙麗宏[8]在彩色多普勒超聲針對乳腺癌轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)發(fā)現(xiàn)，轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)形態(tài)改變，出現(xiàn)融合狀態(tài)，血流信號多存在于周邊且隨著淋巴增大而增多，多大型腫大淋巴結(jié)的血流更豐富。褚巍等[9]通過對高頻彩色多普勒超聲的臨床應(yīng)用研究發(fā)現(xiàn)，診斷乳腺癌腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移時(shí)的靈敏度為89.61%，特異度為82.54%，漏診率為10.39%，誤診率為17.46%，具有較高的臨床實(shí)用價(jià)值。

3.超聲新技術(shù)的應(yīng)用

3.1 對比增強(qiáng)超聲造影（CEUS）

這是通過獲取患者病灶組織處血流、灌注方式的一種檢查技術(shù)，更有利于操作者對淋巴結(jié)內(nèi)血管、血流分布現(xiàn)狀進(jìn)行觀察，以為淋巴結(jié)的診斷提供更為可靠的資料。具體可以將CEUS檢查分為靜脈團(tuán)注法、乳暈區(qū)外上象限和瘤周皮下、皮內(nèi)注射法等，診斷提示為均勻顯影時(shí)可以考慮為良性淋巴結(jié)，相反而言，不均勻顯影、無顯影則可以作為轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)的診斷指標(biāo)。

3.2 超聲彈性成像

超聲彈性成像能將目標(biāo)組織的硬度轉(zhuǎn)化為量化和可視化指標(biāo)，是一種無創(chuàng)、簡便的診斷方式。包括應(yīng)力式、剪切波兩種模式。大部分學(xué)者認(rèn)為，超聲彈性成像能客觀反映出組織彈性力學(xué)定性及定量特征，為臨床鑒別診斷提供有力依據(jù)。卓家偉等[10]通過剪切波彈性成像診斷腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移發(fā)現(xiàn)，聲像圖呈微鈣化、高回聲暈征象、高Emax的乳腺癌原發(fā)灶更易發(fā)生轉(zhuǎn)移。

3.3 超聲引導(dǎo)下穿刺活檢術(shù)

這屬于一種微創(chuàng)的診斷手術(shù)，便于實(shí)時(shí)精準(zhǔn)定位、有效的病理定性、易于掌握等。這種微創(chuàng)診斷手段與常規(guī)超聲相比，因能通過超聲引導(dǎo)抽取組織活檢，而具有更準(zhǔn)確、有效的優(yōu)勢。

3.4 超聲診斷聯(lián)合檢測

由于臨床上采用單一超聲診斷淋巴結(jié)存在不同程度的評估缺陷，采取聯(lián)合診斷的方式也能取得更理想的效果。王海璇等[11]通過高頻彩色多普勒超聲聯(lián)合MRI診斷乳腺癌腋窩轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)顯著提高了靈敏度、特異性、準(zhǔn)確度、陽性預(yù)測值和陰性預(yù)測值。商曉杰等[12]通過灰階超聲、彈性成像技術(shù)、精細(xì)血流顯像的聯(lián)合檢查，顯著提高了診斷準(zhǔn)確性。

4.小結(jié)

診療技術(shù)的進(jìn)步、綜合治療水平的發(fā)展是乳腺癌患者生存的重要保障。術(shù)前準(zhǔn)確對腋窩淋巴結(jié)狀態(tài)進(jìn)行評估，不僅影響手術(shù)方案制定，也可能對患者預(yù)后產(chǎn)生嚴(yán)重影響。超聲作為簡便、無創(chuàng)的實(shí)時(shí)檢測方法，能夠在術(shù)前鑒別診斷可疑腋窩淋巴結(jié)，也能為預(yù)后提供重要參考依據(jù)。隨著臨床研究的深入和影像學(xué)技術(shù)的不斷發(fā)展，超聲技術(shù)在評估乳腺癌腋窩淋巴結(jié)狀態(tài)方面的模型和方式會更加完善，更利于制定個(gè)性化、科學(xué)的治療方案，進(jìn)一步提高臨床治療效果，延長患者生存期并提高生活質(zhì)量。