付勝偉 劉曉勇 天津醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院濱海醫(yī)院神經(jīng)外科 （天津 300480）

內(nèi)容提要： 高血壓造成的腦出血由于發(fā)病急、惡化快，是目前致死率較高的外科常見病。在高血壓腦出血發(fā)病后采用神經(jīng)內(nèi)鏡血腫清除術(shù)，由于其具有微創(chuàng)性、時(shí)間短、視野佳的特點(diǎn)，可以有效地清除血腫，減少術(shù)后肺部感染的風(fēng)險(xiǎn)，有助于患者術(shù)后恢復(fù)，在臨床實(shí)際應(yīng)用中效果較好，成為高血壓腦出血外科手術(shù)的重要研究領(lǐng)域。

近年來，高血壓成為腦出血高發(fā)的主要致病原因。由于本病直接會(huì)破壞神經(jīng)系統(tǒng)，損傷血腫周圍組織，給大腦造成的損傷較大。傳統(tǒng)的開顱手術(shù)雖然能清除血腫，但是容易造成手術(shù)進(jìn)入路徑周圍腦組織的損傷，不利于患者預(yù)后。神經(jīng)內(nèi)鏡血腫清除術(shù)具有微創(chuàng)性、時(shí)間短、視野佳等優(yōu)勢(shì)，可以有效地清除血腫，預(yù)后效果好。

1.神經(jīng)內(nèi)鏡血腫清除術(shù)介紹

神經(jīng)內(nèi)鏡是1806年由Philipp Bozzini發(fā)明，用于內(nèi)鏡神經(jīng)外科手術(shù)中進(jìn)行觀察和操作的工具，逐漸在多個(gè)醫(yī)學(xué)領(lǐng)域應(yīng)用，成為現(xiàn)代微創(chuàng)神經(jīng)外科手術(shù)的發(fā)展方向微侵襲神經(jīng)外科的主要發(fā)展方向之一。從1985年的首例神經(jīng)內(nèi)鏡血腫清除術(shù)成功案例到現(xiàn)在，神經(jīng)內(nèi)鏡血腫清除技術(shù)已逐漸成熟[1]。以下是兩種主要的操作技術(shù)：

1.1 “鏡內(nèi)”血塊清除術(shù)

“鏡內(nèi)”的操作需要通過直徑大約是2～3mm長(zhǎng)的通道，因此手術(shù)的器械一般是特制的，還需要結(jié)合立體定向技術(shù)和神經(jīng)導(dǎo)航兩種技術(shù)通力完成。血塊通過超聲吸引器的物理破碎法破碎之后被清除。這種技術(shù)雖然達(dá)到了手術(shù)的目的，但是具有難以復(fù)制和操作的特點(diǎn)，推廣效果有限。

1.2 “鏡外”血塊清除術(shù)

“鏡外”血塊清除術(shù)，顧名思義是在內(nèi)鏡以外進(jìn)行的操作技術(shù)，手術(shù)過程一般需要顯微外科器械參與，是現(xiàn)在應(yīng)用較為普遍的技術(shù)。這種技術(shù)分為“單手”和“雙手”兩種模式。“單手”模式中每只手的操作任務(wù)不同，雖然可以基本達(dá)到手術(shù)標(biāo)準(zhǔn)，但是卻不適用于止血和重要結(jié)構(gòu)等精細(xì)化操作，容易造成結(jié)構(gòu)損失，止血效果不好[2]。“雙手”模式需要助手或支持臂輔助對(duì)內(nèi)鏡進(jìn)行固定，手術(shù)實(shí)施者再分別手持吸引器和雙極進(jìn)行操作。這種模式具有神經(jīng)內(nèi)鏡和顯微外科的雙重優(yōu)勢(shì)。

2.神經(jīng)內(nèi)鏡操作技術(shù)工作通道的進(jìn)展

神經(jīng)內(nèi)鏡操作技術(shù)需要內(nèi)鏡或手術(shù)器械穿過皮層再對(duì)手術(shù)目標(biāo)部分開展手術(shù)。在手術(shù)需求多樣化的發(fā)展趨勢(shì)下，神經(jīng)內(nèi)鏡操作技術(shù)也得到了不斷的完善，從自己制作的操作通道演變成專業(yè)化生產(chǎn)的通道，對(duì)周圍腦組織的損傷壓迫大大減小。以下是工作通道的進(jìn)展情況：

2.1 工作通道管壁的透明度變化

在自制的工作通道中，大多數(shù)是不銹鋼材質(zhì)，管壁不透明，因此在觀察血腫和顱內(nèi)周邊組織方面效果較差。隨著工作通道制作技術(shù)的不斷進(jìn)步，通道管壁使用了透明材料，使腦組織更加清晰地呈現(xiàn)出來，避免器械對(duì)周圍腦組織造成不必要的傷害。

2.2 工作通道形狀的變化

專業(yè)化生產(chǎn)的神經(jīng)內(nèi)鏡操作技術(shù)工作通道有兩種：橢圓形和圓形，由于兩種形狀的上下直徑長(zhǎng)度不同，圓形通道比橢圓形更具手術(shù)操作優(yōu)勢(shì)。

2.3 工作通道直徑長(zhǎng)度

在雙手和單手兩種手術(shù)模式下，需要的工作通道直徑長(zhǎng)度不同，從最短的6mm到最長(zhǎng)的16mm。在不同直徑下，手術(shù)器械可以有不同的操作范圍，大大增加了手術(shù)的靈活性。

2.4 從“單腔”到“雙腔”

工作通道在實(shí)際使用中，為了方便術(shù)者操作，同時(shí)保護(hù)患者的腦部組織，從最一開始的直徑為11～16mm不等的“單腔”透明工作通道發(fā)展為“雙腔”工作通道，使不同的手術(shù)器械可以分開操作，避免操作過程中的相互影響，使腦組織得到保護(hù)。神經(jīng)內(nèi)鏡操作技術(shù)“雙腔”工作通道的實(shí)踐者薛鵬等人參照“單孔”腹腔鏡原理，將單一的工作通道采取一分為二的辦法變成兩個(gè)通道。小腔體的直徑達(dá)到6.5mm，僅僅可以容納神經(jīng)內(nèi)鏡；大腔體直徑為14mm，可以同時(shí)操作雙極和吸引器[3]。工作通道經(jīng)過這樣的分隔不僅最大化的利用了空間，還可以有效限制內(nèi)鏡活動(dòng)，減少器械之間的影響，使雙極和吸引器可以在腔內(nèi)靈活操作，操作更加方便。在實(shí)際臨床中，“雙腔”通道在7個(gè)高血壓腦出血神經(jīng)內(nèi)鏡清除手術(shù)中得到了成功應(yīng)用，使患者在術(shù)后恢復(fù)情況良好。

3.神經(jīng)內(nèi)鏡的特點(diǎn)

3.1 神經(jīng)內(nèi)鏡手術(shù)的優(yōu)勢(shì)

首先，神經(jīng)內(nèi)鏡手術(shù)具有時(shí)間短的特點(diǎn)。相關(guān)臨床研究表明，通過神經(jīng)內(nèi)鏡微創(chuàng)手術(shù)可以有效地縮短血腫清除的時(shí)間，例如，神經(jīng)內(nèi)鏡微創(chuàng)手術(shù)的平均手術(shù)時(shí)間是（1.9±0.5）h，神經(jīng)內(nèi)鏡血腫清除術(shù)是（4.3±0.9）h。外科手術(shù)的時(shí)間不宜過長(zhǎng)，一旦超過3h，會(huì)增加患者肺部感染等并發(fā)癥的幾率[4]。其次，神經(jīng)內(nèi)鏡手術(shù)由于成像清晰，視角大，使手術(shù)實(shí)施者可以看到組織的細(xì)微處以及不同角度的組織，為血塊的清除提供了便利，且有效預(yù)防顱內(nèi)血腫的繼發(fā)性病理生理損害。再次，神經(jīng)內(nèi)鏡手術(shù)在操作過程中只需要在顱骨上鉆出小面積的孔隙，降低了對(duì)顱腦組織的損傷，避免由于手術(shù)牽拉或組織暴露空氣引起的感染和術(shù)中失血情況，對(duì)顱腦組織起到了很好的保護(hù)作用。最后，神經(jīng)內(nèi)鏡手術(shù)可以依據(jù)實(shí)際情況對(duì)第三腦室、第四腦室和部分側(cè)腦室的積血分別進(jìn)行清除，減少腦室外引流時(shí)長(zhǎng)，降低術(shù)后腦積水和急性感染的發(fā)病，預(yù)后效果較好。

3.2 神經(jīng)內(nèi)鏡手術(shù)的不足

首先，目前的神經(jīng)內(nèi)鏡手術(shù)僅僅達(dá)到二維成像，成像效果不具有立體性，容易發(fā)生視覺錯(cuò)誤。其次，與顯微鏡比，成像很難達(dá)到較高的精細(xì)程度。最后，由于內(nèi)徑長(zhǎng)度和直徑有限，使術(shù)者的操作空間受到限制，在發(fā)生出血情況后難以進(jìn)行止血，具有一定的危險(xiǎn)性[5]。

4.神經(jīng)內(nèi)鏡血腫清除手術(shù)需要注意的地方

手術(shù)操作者需要專業(yè)把控內(nèi)鏡手術(shù)的適應(yīng)性范圍，在手術(shù)操作前進(jìn)行檢測(cè)會(huì)診，定位血腫具體位置，選擇最優(yōu)路徑，保護(hù)血管和重要腦功能區(qū)。在內(nèi)鏡手術(shù)操作過程中由于受到空間的限制，手術(shù)實(shí)施者需要有高超的技術(shù)和豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)。以下是手術(shù)中需要注意的地方：

4.1 為了避免二維成像帶來的視覺錯(cuò)誤，手術(shù)過程中要重點(diǎn)識(shí)別解剖標(biāo)志點(diǎn)，使手術(shù)方向不會(huì)發(fā)生偏差。

4.2 在通過神經(jīng)內(nèi)鏡進(jìn)行血腫清除過程中，要盡量避免鏡頭被血液污染，建議用溫水多次沖洗鏡頭。

4.3 在進(jìn)行血腫清除過程中，為了保證血腫清除徹底需要不斷變換內(nèi)鏡的方向和深淺，觀察血腫腔，并在腔內(nèi)進(jìn)行血腫清除。內(nèi)鏡手術(shù)需要進(jìn)行精細(xì)操作，因此建議術(shù)者和助手發(fā)揮好托手架的作用[6]。

4.4 在第三、第四腦室出血的情況下，要在清除第三腦室內(nèi)血腫的過程中將引流管借助“室間孔”放在第三腦室，為清除第四腦室血腫做準(zhǔn)備。

4.5 出血的處理

在小動(dòng)脈出血時(shí)，可以利用吸引器確認(rèn)出血點(diǎn)再進(jìn)行電凝，不要在出血點(diǎn)不清楚的狀況下盲目進(jìn)行操作。

5.結(jié)束語

總之，通過神經(jīng)內(nèi)鏡進(jìn)行血腫清除手術(shù)具有創(chuàng)面較小，出血量小等優(yōu)勢(shì)，避免了術(shù)后肺部并發(fā)癥，有助于患者術(shù)后恢復(fù)，在臨床實(shí)際應(yīng)用中效果較好。在實(shí)際手術(shù)過程中要根據(jù)患者的實(shí)際病發(fā)情況把控內(nèi)鏡手術(shù)的適應(yīng)性范圍。