梁杰增 吳濤

燒/燙傷破壞了機(jī)體皮膚的正常防御功能, 創(chuàng)面的滲出液是良好的培養(yǎng)基, 加上壞死組織的腐爛分解, 均利于細(xì)菌的繁殖, 感染發(fā)生率極高, 而兒童的免疫系統(tǒng)發(fā)育尚不完善,抵抗力較成人差, 且燒傷后免疫調(diào)節(jié)功能異常, 更容易發(fā)生感染, 更容易引起全身炎癥反應(yīng)綜合征(SIRS)、膿毒癥等并發(fā)癥。目前臨床上導(dǎo)致兒童燒傷死亡最主要原因是創(chuàng)面感染、膿毒癥。因膿毒癥早期臨床表現(xiàn)無(wú)特異性, 實(shí)驗(yàn)室診斷指標(biāo)敏感度和特異性不高, 故早期診斷膿毒癥較為困難, 今仍沿用2001年美國(guó)胸科醫(yī)師學(xué)會(huì)和危重病醫(yī)學(xué)會(huì)(ACCP/SCCM)共識(shí)會(huì)議的診斷標(biāo)準(zhǔn)［1］。燒傷早期動(dòng)態(tài)測(cè)定血清中C反應(yīng) 蛋 白 (C-reactive protein, CRP)和 降 鈣 素 原 (procalcitonin,PCT)指標(biāo)水平, 可以動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)膿毒癥的發(fā)生, 為及時(shí)合理采取有效干預(yù)治療措施提供有力依據(jù), 從而提高重度燒傷患兒救治率。治療重度燒傷患兒的關(guān)鍵在于早期有效地控制級(jí)聯(lián)式炎癥反應(yīng)的持續(xù)發(fā)展, 及時(shí)有效地保護(hù)臟器功能。

血必凈注射液是一種具有疏經(jīng)通絡(luò)、活血化瘀功效的中藥制劑, 對(duì)于燒傷膿毒血癥, 其可有效地清除內(nèi)毒素(LPS),預(yù)防和改善全身炎性反應(yīng)綜合征, 保護(hù)各臟器功能。此外,血必凈注射液還能有效改善組織缺血缺氧, 能拮抗燒傷后早期應(yīng)激反應(yīng), 保護(hù)休克期器官［2］。本研究觀(guān)察血必凈對(duì)重度燒傷患兒血清CRP、PCT 的影響及燒傷并發(fā)膿毒癥的防治作用, 并探討血必凈兒童用藥安全性。報(bào)告如下。

1 資料與方法

1. 1 一般資料 選取2017年1月～2018年1月本院燒傷整形外科收治的160例燒傷面積＞總體表面積(TBSA)15%重度燒傷患兒為研究對(duì)象, 在燒傷致傷因素中, 145例為開(kāi)水、熱水、熱粥等熱液燙傷, 13例為火焰燒傷, 2例為石灰燒傷, 所納入研究病例自受傷至入院時(shí)間均＜4 h。按照隨機(jī)數(shù)字表法將160例患兒分為治療組(90例)和對(duì)照組(70例)。治療組男53例, 女37例；年齡8個(gè)月～5歲, 平均年齡(3.22±1.86)歲 ；燒 傷 面 積 15%～43%TBSA, 平 均 燒 傷 面積(20.63±7.46)%TBSA。對(duì)照組男34例, 女36例；年齡6個(gè)月 ～6歲 , 平均年齡 (3.57±1.74)歲；燒傷面積 18%～40%TBSA, 平均燒傷面積(20.82±6.49)%TBSA。兩組患兒一般資料比較, 差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05), 具有可比性。所有納入患兒既往史無(wú)特殊, 受傷前無(wú)基礎(chǔ)疾病, 入院后均給予液體療法抗休克治療, 休克期內(nèi)無(wú)相關(guān)并發(fā)癥出現(xiàn), 均平穩(wěn)渡過(guò)休克期。本研究得到醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1. 2 方法 兩組患兒入院后立即建立靜脈通路, 根據(jù)病情需要均進(jìn)行靜脈切開(kāi)或深靜脈穿刺置管, 并按國(guó)內(nèi)通用公式計(jì)算補(bǔ)液量, 按燒傷補(bǔ)液原則積極快速補(bǔ)液抗休克治療, 糾正酸堿平衡、水電解質(zhì)紊亂以及低蛋白血癥, 保護(hù)臟器功能,營(yíng)養(yǎng)支持, 同時(shí)應(yīng)用廣譜抗生素加強(qiáng)抗感染治療, 如出現(xiàn)并發(fā)癥則給予針對(duì)性處理與治療；并留置尿管記錄每小時(shí)或24 h液體出入量、心電監(jiān)護(hù)、吸氧等對(duì)癥支持治療；創(chuàng)面則給予常規(guī)處理。治療組在給予上述規(guī)范化治療的基礎(chǔ)上, 另外靜脈滴注：0.9%氯化鈉注射液50 ml加入血必凈注射液30 ml, 2次 /d, 滴注血必凈前后均用0.9%氯化鈉注射液沖管,持續(xù)應(yīng)用7 d；對(duì)照組在上述規(guī)范化治療的基礎(chǔ)上給予安慰劑療法：靜脈滴注0.9%氯化鈉注射液80 ml, 2次/d, 連續(xù)應(yīng)用 7 d。

1. 3 觀(guān)察指標(biāo)及判定標(biāo)準(zhǔn) 比較兩組患兒膿毒癥發(fā)病率、治療前后血清CRP及PCT水平、治療前后肝功能指標(biāo)(ALT、AST水平)及不良反應(yīng)發(fā)生情況。膿毒癥判斷標(biāo)準(zhǔn)：已明確或疑似感染, 并伴有下列2項(xiàng)以上體征和全身中毒表現(xiàn)即可診斷為燒傷膿毒癥 ：①體溫 ＞39℃或 ＜35.5℃ , 連續(xù) ＞3 d ；②心率＞120次/min；③呼吸＞20次/min或二氧化碳分壓(PCO2)＜32 mm Hg(4.27 kPa)(1 mm Hg=0.133 kPa)；④白細(xì)胞＞12.0×109/L 或 ＜4.0×109/L, 或未成熟粒細(xì)胞 ＞10%。

1. 4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS19.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件處理數(shù)據(jù)。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示, 采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率(%)表示, 采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2. 1 兩組患兒膿毒癥發(fā)病情況比較 對(duì)照組發(fā)生膿毒癥15例、非膿毒癥55例, 治療組發(fā)生膿毒癥8例、非膿毒癥82例, 對(duì)照組膿毒癥發(fā)病率為21.43%, 治療組膿毒癥發(fā)病率為8.89%, 治療組膿毒癥發(fā)病率低于對(duì)照組, 差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P＜0.05)。

2. 2 兩組患兒治療前后血清CRP水平比較 治療前, 兩組間膿毒癥患兒及非膿毒癥患兒的血清CRP水平比較, 差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。治療3 d后, 兩組血清CRP水平均較本組治療前升高, 但差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。治療7 d后, 兩組血清CRP水平均較本組治療前降低, 差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。治療前、治療3 d后、治療7 d后,兩組中膿毒癥患兒的血清CRP水平均高于本組內(nèi)非膿毒癥患兒, 差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。見(jiàn)表1。

2. 3 兩組患兒治療前后血清PCT水平比較 治療前, 兩組間膿毒癥患兒及非膿毒癥患兒的血清PCT水平比較, 差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P＞0.05)。治療 3 、7 d 后 , 兩組血清 PCT 水平均較本組治療前降低, 差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。治療前、治療3 d后、治療7 d后, 兩組中膿毒癥患兒的血清PCT水平均高于本組內(nèi)非膿毒癥患兒, 差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P＜0.05)。見(jiàn)表 2。

2. 4 兩組患兒治療前后肝功能指標(biāo)及不良反應(yīng)發(fā)生情況比較 治療前兩組患兒血清ALT、AST水平比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P＞0.05)；治療 7 d 后 , 治療組患兒 ALT、AST 水平低于對(duì)照組, 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。治療組90例患兒在應(yīng)用血必凈治療過(guò)程中, 有1例發(fā)生了不良反應(yīng), 發(fā)生率為1.11%, 表現(xiàn)為皮膚瘙癢, 但無(wú)明顯皮疹及風(fēng)團(tuán), 對(duì)癥處理后癥狀消失。見(jiàn)表3。

表1 兩組患兒治療前后血清CRP水平比較(±s, mg/L)

表1 兩組患兒治療前后血清CRP水平比較(±s, mg/L)

注：與本組內(nèi)非膿毒癥比較, aP＜0.05；與本組治療前比較, bP＜0.05

組別 例數(shù) 治療前 治療3 d后 治療7 d后對(duì)照組 非膿毒癥 55 104.22±27.26 107.27±26.76 56.47±14.86b膿毒癥 15 132.27±37.39a 137.43±36.42a 84.67±21.73ab治療組 非膿毒癥 82 97.58±22.73 102.13±28.05 63.14±17.41b膿毒癥 8 129.27±37.25a 136.33±40.14a 91.65±27.34ab

表2 兩組患兒治療前后血清PCT水平比較(±s, ng/ml)

表2 兩組患兒治療前后血清PCT水平比較(±s, ng/ml)

注：與本組內(nèi)非膿毒癥比較, aP＜0.05；與本組治療前比較, bP＜0.05

組別 例數(shù) 治療前 治療3 d后 治療7 d后對(duì)照組 非膿毒癥 55 11.75±4.96 8.25±2.06b 5.32±1.65b膿毒癥 15 17.55±4.26a 13.93±5.01ab 9.58±3.14ab治療組 非膿毒癥 82 12.94±5.26 9.41±2.95b 6.52±2.08b膿毒癥 8 22.75±8.93a 13.85±6.25ab 9.65±3.98ab

表3 兩組患兒治療前后肝功能指標(biāo)比較(±s, U/L)

表3 兩組患兒治療前后肝功能指標(biāo)比較(±s, U/L)

注 ：與對(duì)照組比較 , aP＞0.05, bP＜0.05

組別 例數(shù) ALT AST治療前 治療7 d后 治療前 治療7 d后對(duì)照組 70 45.11±20.35 65.75±22.85 43.65±23.95 64.35±21.55治療組 90 43.95±21.54a 40.15±18.85b 43.25±24.45a 36.84±24.35b t 0.346 7.763 0.104 7.451 P＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05

3 討論

兒童各器官發(fā)育尚未成熟, 機(jī)體應(yīng)激及各種調(diào)節(jié)能力均較差, 單位體表面積血容量較少, 燒傷后血容量丟失相對(duì)較多, 較成人容易發(fā)生休克, 且發(fā)生休克的時(shí)間較成人短且快。由燒傷引起而導(dǎo)致的休克與單純的低血容量性休克不同, 機(jī)體發(fā)生的代償性變化及應(yīng)激反應(yīng), 是各種細(xì)胞因子、神經(jīng)內(nèi)分泌及炎性遞質(zhì)共同參與的全身炎性反應(yīng)［3-5］。而炎癥反應(yīng)又可造成細(xì)胞和組織的進(jìn)一步損傷, 同時(shí)燒傷抗休克補(bǔ)液后,機(jī)體缺血再灌注損傷產(chǎn)生的氧自由基, 可破壞細(xì)胞內(nèi)溶酶體,釋放出各種水解酶, 作用于全身重要臟器, 加劇損害重要臟器, 誘發(fā)全身炎癥反應(yīng)綜合征, 參與膿毒癥和多器官功能障礙綜合征(MODS)的發(fā)病過(guò)程［6］。對(duì)于重度燒傷患兒, 膿毒癥多發(fā)生于傷后2周內(nèi), 但是只要?jiǎng)?chuàng)面未愈合則感染的威脅始終存在。兒童重度燒傷如發(fā)生膿毒癥, 其來(lái)勢(shì)兇猛, 病情進(jìn)展快, 病死率極高。如何及時(shí)診斷、有效預(yù)防燒傷膿毒癥,如何抑制過(guò)度炎性反應(yīng)是提高燒傷救治成功率的關(guān)鍵［7,8］。2001年, 美國(guó)胸科醫(yī)師學(xué)會(huì)和危重病醫(yī)學(xué)(ACCP/SCCM)共識(shí)會(huì)議提出了膿毒癥新的診斷標(biāo)準(zhǔn), 血清CRP、PCT被列入炎癥指標(biāo)［1］。CPR是由肝臟合成的一種重要的急性炎性反應(yīng)物質(zhì), 在健康人群的血清中微量存在, 是人體血清中的非抗體性蛋白質(zhì), 是炎癥反應(yīng)的重要標(biāo)志, 在各種創(chuàng)傷和感染時(shí), 血清CRP水平可升高, 可反映全身炎性反應(yīng)的程度［9］。PCT是無(wú)激素活性的降鈣素前肽物質(zhì), 由116個(gè)氨基酸組成,分子量為13 kD的糖蛋白, 發(fā)生膿毒癥后3～6 h即開(kāi)始升高,約24 h達(dá)到峰值, 因此PCT可早期預(yù)警膿毒癥的發(fā)生［10］。同時(shí)PCT水平升高程度與感染及病情的嚴(yán)重程度呈正相關(guān),是目前認(rèn)為對(duì)膿毒癥診斷具有高度特異性的指標(biāo)。此外PCT也是膿毒癥病情發(fā)展, 預(yù)后判斷以及療效觀(guān)察的一項(xiàng)敏感指標(biāo)［11］。

通過(guò)本研究可以觀(guān)察到, 兩組患兒血清中CRP含量在燒傷早期即顯著升高, 治療3 d后, 部分病例血清中CRP仍有不同程度升高 , 7 d后逐漸下降 , 而在并發(fā)膿毒癥時(shí), 血清CRP含量則持續(xù)性升高；血清PCT含量在燒傷早期亦有顯著升高, 之后逐漸下降, 但在并發(fā)膿毒癥的病例中血清CRP、PCT則表現(xiàn)為持續(xù)性升高, 提示嚴(yán)重?zé)齻純貉錍RP、PCT水平與并發(fā)膿毒癥相關(guān)。預(yù)防膿毒癥的發(fā)生在燒傷治療過(guò)程中顯得尤為重要, 血必凈注射液是由紅花、赤芍、川芎、丹參、當(dāng)歸等為主要成分的一種中藥復(fù)方制劑, 具有“活血化瘀和疏經(jīng)通絡(luò)”之功效。血必凈可通過(guò)抑制和清除炎性介質(zhì)、保護(hù)血管內(nèi)皮細(xì)胞功能, 降低體內(nèi)炎性遞質(zhì)水平, 從而降低內(nèi)毒素水平, 血必凈還可以清除脂多糖(LPS)、減少自由基, 改善微循環(huán), 減少炎癥反應(yīng), 從而減輕患兒器官功能的損傷, 預(yù)防MODS的發(fā)生［12-14］。本研究表明, 重度燒傷患兒在積極給予規(guī)范化、系統(tǒng)化治療的同時(shí), 血必凈及早輔助應(yīng)用, 能使血清中CRP、PCT水平較快地、顯著地降低, 進(jìn)而使燒傷膿毒癥的發(fā)病率降低。肝臟是一個(gè)解毒器官, 大部分藥物需經(jīng)過(guò)肝臟分解代謝, 血必凈對(duì)肝功能無(wú)損害, 治療組患兒治療7 d后ALT、AST均低于對(duì)照組, 差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05), 提示血必凈對(duì)肝臟功能有保護(hù)作用。

綜上所述, 血必凈應(yīng)用于重度燒傷患兒不良反應(yīng)少, 兒童用藥安全性高, 值得在臨床上進(jìn)一步推廣應(yīng)用。