葉云愷 福建省寧德市中醫(yī)院 （福建 寧德 352100）

內(nèi)容提要： 目的：分析高場磁共振診斷踝關(guān)節(jié)前外側(cè)撞擊綜合征的臨床意義。方法：選擇2016年5月～2017年12月在本院接受治療的踝關(guān)節(jié)前外側(cè)撞擊綜合征患者19例，均經(jīng)關(guān)節(jié)鏡診療措施證實，且在治療前接受高場磁共振檢查，分析掃描結(jié)果。結(jié)果：下脛腓韌帶遠(yuǎn)側(cè)束異常增厚7例（36.84%），遠(yuǎn)側(cè)束部分撕裂者3例（15.79%），距腓前韌帶完全撕裂者5例（26.32%），下脛腓及踝關(guān)節(jié)前外側(cè)軟組織異常增厚4例（21.05%）；軟骨損傷9例（47.37%），軟組織腫脹11例（57.89%），局部脂肪組織與鄰近組織邊界欠清晰10例（52.63%），關(guān)節(jié)內(nèi)積液過多17例（89.47%）；磁共振顯示軟組織損傷與關(guān)節(jié)鏡檢查相符率21.05%（4/19）。結(jié)論：磁共振診斷踝關(guān)節(jié)前外側(cè)撞擊綜合征具有良好的臨床意義，為關(guān)節(jié)鏡手術(shù)提供可靠的檢查依據(jù)。

踝關(guān)節(jié)扭傷在運(yùn)動中比較常見，尤其是愛運(yùn)動的年輕人群中，其發(fā)病率可高達(dá)三成，而踝關(guān)節(jié)前外側(cè)撞擊綜合征主要是指基于踝關(guān)節(jié)扭傷，引起軟組織相互摩擦造成的，以疼痛為主要臨床特點(diǎn)，且部分患者病因與關(guān)節(jié)滑膜相關(guān)疾病有關(guān)，目前普遍支持將磁共振作為該病篩查手段，并經(jīng)關(guān)節(jié)鏡手術(shù)評估病情并開展治療，可顯著提高疾病檢出率，從而盡快減輕臨床表現(xiàn)，改善預(yù)后[1,2]。本次研究選擇的踝關(guān)節(jié)前外側(cè)撞擊綜合征患者19例，均經(jīng)關(guān)節(jié)鏡診療措施證實，并在治療前接受磁共振檢查，分析檢查結(jié)果。

1.資料與方法

1.1 臨床資料

本次研究選擇2016年5月～2017年12月在本院接受治療的踝關(guān)節(jié)前外側(cè)撞擊綜合征患者19例，均經(jīng)關(guān)節(jié)鏡診療措施證實；男13例，女6例，年齡18～50歲，平均（26.89±3.21）歲；運(yùn)動員6例，非運(yùn)動員13例；均單踝病變，左側(cè)7例，右側(cè)12例；踝關(guān)節(jié)內(nèi)翻傷16例，外翻傷3例；發(fā)病至就診間隔時間15d～37個月，平均（15.65±10.93）個月；其中踝關(guān)節(jié)背伸障礙者13例（68.42%）；一般資料分布情況詳見表1。納入標(biāo)準(zhǔn)：①既往均有踝關(guān)節(jié)扭傷史，無其他外傷；②意識清楚，精神系統(tǒng)正常無疾病，能夠與人正常交流、溝通，人格行為正常，能夠閱讀文字資料；③初次診斷，主要臨床癥狀或體征包括踝關(guān)節(jié)背伸受限、疼痛等；④所有患者、家屬、法定代理人均對本次研究內(nèi)容知情，自愿參與，并與醫(yī)院簽訂知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①腫瘤，出血傾向；②心肝腎等重要臟器嚴(yán)重疾病，傳染性疾病，免疫系統(tǒng)疾病；③肢體畸形；④無民事行為能力。

表1. 踝關(guān)節(jié)前外側(cè)撞擊綜合征患者一般資料分布

1.2 方法

所有患者在關(guān)節(jié)鏡治療前接受高場磁共振掃描，仰臥位；采用美國GE 1.5T（光纖355）磁共振掃描患側(cè)踝關(guān)節(jié)；經(jīng)T1W1、PDW檢測踝關(guān)節(jié)解剖結(jié)構(gòu)，其中TR 700、TE 20，并經(jīng)T2W1、STIR、DWI進(jìn)一步檢測病變，其中TR為4700，TE為100；先行掃描橫斷面，再掃查冠狀面及矢狀面；斜斷面20?、-15?分別掃查距腓前韌帶、跟腓韌帶；如有必要，需動態(tài)增強(qiáng)掃描。所有圖像均由2名主治及以上職稱影像科醫(yī)師單獨(dú)閱片，若二者閱片結(jié)果不一致，則邀請第3名副高以上職稱影像學(xué)科醫(yī)師參加討論，直至討論結(jié)果一致。

1.3 觀察指標(biāo)

觀察指標(biāo)包括：直接征象及間接征象。其中，踝關(guān)節(jié)韌帶MRI正常表現(xiàn)，踝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)及外側(cè)韌帶均表現(xiàn)為條帶狀低信號，其原因在于韌帶中間存在脂肪有關(guān)。踝關(guān)節(jié)直接征象為：韌帶MRI信號改變、形態(tài)學(xué)改變，即韌帶在關(guān)節(jié)內(nèi)走行、寬度及厚度均發(fā)生異常變化，邊緣欠規(guī)整，呈部分或完全韌帶中斷；輔助征象中，韌帶損傷主要見于韌帶鄰近脂肪間隙異常變化，關(guān)節(jié)腔異常表現(xiàn)，骨質(zhì)及軟骨損傷，鄰近肌腱受損以及關(guān)節(jié)腔內(nèi)不同程度積液等。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析

本次研究選擇EXCEL軟件分析數(shù)據(jù)，利用%表示計數(shù)資料，并同統(tǒng)計學(xué)語言描述研究結(jié)果。

2.結(jié)果

下脛腓韌帶遠(yuǎn)側(cè)束異常增厚7例（36.84%），T1W1及T2W1均呈低信號；遠(yuǎn)側(cè)束部分撕裂者3例（15.79%），距腓前韌帶完全撕裂者5例（26.32%），下脛腓及踝關(guān)節(jié)前外側(cè)軟組織異常增厚4例（21.05%）；軟骨損傷9例（47.37%），T1W1及T2W1分別為低信號及高信號；軟組織腫脹11例（57.89%），成網(wǎng)狀，局部脂肪組織與鄰近組織邊界欠清晰10例（52.63%），關(guān)節(jié)內(nèi)積液過多17例（89.47%）；磁共振顯示軟組織損傷4例，與關(guān)節(jié)鏡檢查相符率21.05%（4/19）。

3.討論

上個世紀(jì)40年代，踝關(guān)節(jié)撞擊綜合征最初發(fā)現(xiàn)在足球運(yùn)動員群中比較多見，直到上個世紀(jì)末，國外學(xué)者首次提出半月板樣損傷，即距腓前韌帶撕裂合并其踝關(guān)節(jié)前外側(cè)軟組織位移，多建議切除損傷部位，以減輕疼痛感，即踝關(guān)節(jié)前外側(cè)軟組織撞擊綜合征臨床特征主要見于踝關(guān)節(jié)無骨折脫位，即關(guān)節(jié)前方長時間腫痛，踝關(guān)節(jié)行背伸等活動受限[3-5]。本次研究中19例患者中踝關(guān)節(jié)內(nèi)翻傷16例（84.21%），外翻傷3例（15.79%）；證實內(nèi)翻損傷率較高，這可能與踝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)相對較短，而且內(nèi)翻肌群相對力量更強(qiáng)有關(guān)。由于踝關(guān)節(jié)撞擊后，其軟組織損傷多見滑膜、韌帶、半月板樣組織等5類。以距腓前韌帶損傷為例，通常因在創(chuàng)傷中最先斷裂，這與其多與踝關(guān)節(jié)外側(cè)，且比較脆弱有關(guān)，呈內(nèi)翻內(nèi)旋狀病變，且多伴發(fā)跖屈，以踝關(guān)節(jié)前外側(cè)不同程度疼痛，踝關(guān)節(jié)活動受限有關(guān)，而關(guān)節(jié)腔內(nèi)或見大量積液，或合并骨性關(guān)節(jié)炎，或在關(guān)節(jié)鏡下見瘢痕狀病變。而當(dāng)距腓前韌帶損傷時，多見關(guān)節(jié)共性不穩(wěn)，且伴發(fā)無菌性炎癥，一旦未能及時治療，則很容易繼發(fā)韌帶深部撕裂傷，多建議修復(fù)韌帶、切除病變軟組織，修復(fù)并清理踝關(guān)節(jié)內(nèi)軟骨組織。其中，踝關(guān)節(jié)軟組織及軟骨不同程度損傷則與撞擊物長時間摩擦踝關(guān)節(jié)有關(guān)，多建議盡快治療，以規(guī)避慢性炎癥發(fā)生風(fēng)險。

踝關(guān)節(jié)撞擊綜合征診斷依據(jù)主要包括病史、臨床癥狀與體征、體格檢查結(jié)果及輔助檢查結(jié)果，經(jīng)醫(yī)師綜合考慮后確診的。需要注意的是，很多患者多具有踝關(guān)節(jié)外傷史，醫(yī)師多在體格檢查中發(fā)現(xiàn)患側(cè)踝關(guān)節(jié)前外側(cè)存在局部壓痛，而踝關(guān)節(jié)背伸時可引起關(guān)節(jié)疼痛；本次研究中，踝關(guān)節(jié)背伸障礙者13例（68.42%）。影像學(xué)檢查在踝關(guān)節(jié)撞擊綜合征診斷中占據(jù)著重要地位，比如X射線及MRI，診斷價值良好。本文以MRI為例，探究影像學(xué)檢查的診斷價值；MRI能夠清晰反映踝關(guān)節(jié)內(nèi)增厚滑膜，以及關(guān)節(jié)腔內(nèi)的瘢痕組織，但軟組織損傷具體病灶位置與MRI檢查結(jié)果之間存在一定的差異，目前多將關(guān)節(jié)鏡作為診斷金標(biāo)準(zhǔn)，這與關(guān)節(jié)鏡能夠從直觀角度觀察踝關(guān)節(jié)內(nèi)病變組織有關(guān)，而且診斷與治療聯(lián)合進(jìn)行，有助于縮短康復(fù)進(jìn)程，但需要注意的是，關(guān)節(jié)鏡檢查屬于有創(chuàng)侵入性檢查，需要一定設(shè)備及人員專業(yè)水平條件，價格偏高，存在一定的感染等并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險[6]。本次研究中，磁共振顯示軟組織損傷與關(guān)節(jié)鏡檢查相符率21.05%（4/19）；提示磁共振在檢查踝關(guān)節(jié)內(nèi)軟組織損傷時仍存在一定的進(jìn)步空間。

本次研究中，下脛腓韌帶遠(yuǎn)側(cè)束異常增厚比例36.84%、遠(yuǎn)側(cè)束部分撕裂比例15.79%、距腓前韌帶完全撕裂比例26.32%、下脛腓及踝關(guān)節(jié)前外側(cè)軟組織異常增厚比例21.05%；MRI檢查后發(fā)現(xiàn)脛腓及踝關(guān)節(jié)前外側(cè)軟組織異常增厚時，多呈T1W1、T2W1低信號。筆者認(rèn)為，韌帶損傷經(jīng)T2W1診斷后誤診風(fēng)險較低，但若韌帶完全撕裂，則多見韌帶處信號呈波浪狀性中斷。而關(guān)節(jié)腔內(nèi)積液則多在T1W1、T2W1中呈低信號及高信號表現(xiàn)。踝關(guān)節(jié)軟骨損傷，經(jīng)MRI檢查后見發(fā)現(xiàn)其軟骨表面欠光滑，經(jīng)T2W1序列檢查顯示呈高信號。本次研究中軟骨損傷比例47.37%、軟組織腫脹比例57.89%，局部脂肪組織與鄰近組織邊界欠清晰比例52.63%，關(guān)節(jié)內(nèi)積液過多比例89.17%，建議清創(chuàng)、修復(fù)創(chuàng)面，并去除游離病變組織。

總之，磁共振診斷踝關(guān)節(jié)前外側(cè)撞擊綜合征方面具有良好的軟組分辨率、多切面觀察等優(yōu)勢，能夠清晰反應(yīng)病變組織位置、大小及與鄰近組織關(guān)系，有良好的臨床應(yīng)用意義，為關(guān)節(jié)鏡手術(shù)提供可靠檢查及治療依據(jù)。