劉宇

（天津醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院，天津 300211）

膀胱癌是泌尿生殖系統(tǒng)常見的惡性腫瘤之一，其中，肌層浸潤性膀胱癌約占24%[1]，惡性程度高，易發(fā)生淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，腫瘤復(fù)發(fā)率及病死率高等特點(diǎn)。針對(duì)浸潤性膀胱癌的標(biāo)準(zhǔn)治療方式是根治性膀胱全切及尿流改道術(shù)，可有效控制膀胱癌的局部復(fù)發(fā)和遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，提高患者生存率。近年來尿流改道方式已由傳統(tǒng)的輸尿管改道發(fā)展為自體回腸、結(jié)腸代膀胱重建[2]，最大限度保護(hù)了患者上尿路功能，且易于讓患者接受，有助于改善生活質(zhì)量，但該類手術(shù)復(fù)雜、手術(shù)時(shí)間長、創(chuàng)傷大，老年患者全身各系統(tǒng)、器官功能均有不同程度的減退，手術(shù)代償能力差，術(shù)中以及術(shù)后可能會(huì)出現(xiàn)各種早期或遠(yuǎn)期相關(guān)并發(fā)癥。我院于2015年1月至2017年1月成功對(duì)16例老年膀胱癌患者實(shí)施無管化腹腔鏡全膀胱切除原位回腸代膀胱術(shù)，現(xiàn)將圍手術(shù)期護(hù)理體會(huì)總結(jié)如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 2015年1月至2017年1月我院收治16例膀胱癌患者，年齡61～72歲，男13例，女3例，均以“無痛性肉眼血尿癥”入院治療，其中8例患者伴膀胱刺激癥狀，3例伴有單純排尿困難癥狀。入院后均行B超、CT/MRI及膀胱鏡檢術(shù)，腫瘤直徑1.2～4.5 cm，鏡下均可見膀胱壁占位、鈣化壞死，膀胱頸及膀胱頂壁均可見多發(fā)菜花、乳頭狀增生組織，取病理活檢均確診為膀胱癌。病程2～11個(gè)月，16例患者病理學(xué)診斷結(jié)果中均為移行細(xì)胞癌，根據(jù)TNM臨床分期:Tis 1例，T2N0M08例，T3aN0M04例，T3bN0M02例，T3bN1M01例。根據(jù)WHO分級(jí)：Gl 2例，G2 10例，G3 4例。16例患者中14例合并基礎(chǔ)疾病，其中高血壓9例，冠心病8例，慢性支氣管炎5例，糖尿病5例，泌尿系結(jié)石2例。16例手術(shù)均順利完成無管化腹腔鏡全膀胱切除原位回腸代膀胱術(shù)，無中轉(zhuǎn)開放手術(shù)。所有患者術(shù)中均未出現(xiàn)大出血、手術(shù)切除病灶不徹底以及直腸等周圍臟器損傷，并于術(shù)后2～4 d胃腸功能恢復(fù)，術(shù)后3～4 d下地活動(dòng)，術(shù)后3～5 d恢復(fù)進(jìn)食。本組患者術(shù)后留置導(dǎo)尿管12～14 d后拔除。所有患者均未發(fā)現(xiàn)嚴(yán)重腸梗阻、尿漏等術(shù)后并發(fā)癥。所有患者均隨訪3～6個(gè)月，復(fù)查血電解質(zhì)均在正常范圍，無高氯性酸中毒及腎功能異常，均未見腫瘤局部和生化復(fù)發(fā)、轉(zhuǎn)移；所有患者于術(shù)后3個(gè)月均無排尿困難及尿失禁，行腹部平片、靜脈尿路造影及代膀胱造影檢查，結(jié)果提示上尿路顯影良好，無明顯輸尿管返流及梗阻，回腸代膀胱充盈度良好，容量約為275～340 mL。

1.2 手術(shù)方法 患者入手術(shù)室后常規(guī)行氣管插管全身麻醉，頭低足高約20°仰臥位，臀部墊高10 cm，術(shù)者分別于臍下、雙側(cè)腹直肌旁臍下2 cm、雙側(cè)髂前上棘內(nèi)上方2 cm共5點(diǎn)置入Trocar穿刺套管，建立人工氣腹，探查腹腔、盆腔后行盆腔淋巴結(jié)清掃；根治性膀胱切除術(shù)：男性患者先游離輸精管、精囊腺，切開荻氏筋膜，離斷膀胱前列腺側(cè)韌帶、雙側(cè)輸尿管，經(jīng)恥骨后間隙切斷前列腺尖部尿道，將膀胱、前列腺、精囊組織完全游離切除；女性患者則先分離子宮并行次全切除，保留子宮頸，游離膀胱前壁，分離切斷膀胱側(cè)韌帶、尿道后將膀胱完全切除。無管化原位回腸代膀胱術(shù)：取距回盲部15 cm的近端回腸約40 cm；近端和遠(yuǎn)端均標(biāo)記后將腸管端端吻合，剪開腸段W形縫合制作成類球形儲(chǔ)尿囊；雙側(cè)輸尿管遠(yuǎn)端壁全層與腸段兩端全層行端側(cè)種植式吻合，無置入雙J型硅膠支架管；留置雙腔尿管，行注水試驗(yàn)確保雙側(cè)輸尿管吻合及回腸新膀胱無滲漏；連續(xù)吻合新膀胱頸口與尿道斷端。術(shù)后持續(xù)胃腸減壓，經(jīng)導(dǎo)尿管沖洗膀胱，每日1次，術(shù)后2～3周行膀胱造影證實(shí)無尿外滲后拔除導(dǎo)尿管，術(shù)后早期進(jìn)行提肛訓(xùn)練和控尿訓(xùn)練2～5個(gè)月。

2 護(hù)理

2.1 術(shù)前護(hù)理

2.1.1 心理護(hù)理 老年膀胱癌患者往往因患有惡性腫瘤而產(chǎn)生恐懼心理，常因膀胱刺激征或者腰痛等癥狀，生活不能自理，加之對(duì)有關(guān)疾病以及手術(shù)的知識(shí)不了解而擔(dān)心手術(shù)效果以及術(shù)后尿流改道后能否正常排尿、排尿不能自控等，加重了其心理的負(fù)擔(dān)，患者往往產(chǎn)生羞恥感和罪惡感，多情緒不穩(wěn)定。16例患者均表現(xiàn)為不同程度的焦慮、煩躁、恐懼、悲觀、抑郁狀態(tài)。針對(duì)患者的心理狀態(tài)，進(jìn)行了積極的心理疏導(dǎo),患者入院后與患者及其家屬進(jìn)行反復(fù)、耐心細(xì)致的溝通,用通俗易懂的話語解釋和告知患者病情，幫助患者克服對(duì)癌癥的恐懼心理，鼓勵(lì)患者增強(qiáng)信心。針對(duì)術(shù)后尿失禁癥狀的擔(dān)憂，介紹可以經(jīng)過功能訓(xùn)練和治療會(huì)逐漸恢復(fù)控尿功能，采用談話、幻燈、宣傳手冊(cè)等向其講解該術(shù)式的優(yōu)點(diǎn)和其安全性、先進(jìn)性，介紹麻醉方法以及術(shù)后常見并發(fā)癥的防治和護(hù)理方法，介紹手術(shù)成功病例，消除患者和家屬的恐懼心理，積極配合手術(shù)治療。

2.1.2 全身準(zhǔn)備 入院后詳細(xì)詢問病史，了解患者既往史及治療過程。協(xié)助患者完善各項(xiàng)術(shù)前常規(guī)檢查，綜合評(píng)估各器官功能，明確腫瘤位置、大小等情況。對(duì)高血壓及冠心病的患者采取動(dòng)態(tài)監(jiān)測、降壓、吸氧、利尿等對(duì)癥及支持治療；慢性支氣管炎患者做好吸氧、吸痰等護(hù)理并做好呼吸功能監(jiān)測和記錄；糖尿病患者復(fù)查糖化血紅蛋白后調(diào)整口服降糖藥物劑量，合理安排飲食并術(shù)前2 d改用胰島素。針對(duì)本組老年患者氣管插管全麻、術(shù)后臥床等因素影響患者胸式呼吸的幅度和痰液的排出，易導(dǎo)致肺部感染和肺不張，指導(dǎo)患者深呼吸和練習(xí)臥位排痰：深吸氣后用力咳嗽，將痰充分咯出，吸煙者入院后戒吸煙。對(duì)于術(shù)后可能的尿失禁，指導(dǎo)患者進(jìn)行深吸氣時(shí)收縮肛門、呼氣時(shí)放松的方法，鍛煉2次/日，每次收縮9 s后放松9 s為一組，20組/次。本組患者在積極的對(duì)癥治療、功能鍛煉和針對(duì)性的護(hù)理下均于術(shù)前1～2 d達(dá)到可耐受手術(shù)程度，原疾病癥狀控制均較為平穩(wěn)。

2.1.3 腸道準(zhǔn)備 術(shù)前3 d指導(dǎo)患者進(jìn)食無渣半流質(zhì)、高熱量、高蛋白、低纖維素飲食，術(shù)前2 d改全流飲食；術(shù)前3 d口服甲硝唑0.4 g，每日3次，口服慶大霉素16萬U抑制腸道細(xì)菌，給予靜脈補(bǔ)液、營養(yǎng)支持、抗生素預(yù)防感染，術(shù)前1 d禁食水，常規(guī)手術(shù)區(qū)域備皮及臍部的消毒，當(dāng)晚囑患者復(fù)方聚乙二醇電解質(zhì)散68.56 g溶于1 L溫開水中，將溶液口服；術(shù)前晚及術(shù)晨給予甘油灌腸劑行清潔灌腸，并密切觀察灌腸后患者的排便情況，術(shù)晨留置減壓胃管。本組16例患者經(jīng)上述腸道準(zhǔn)備后，均未出現(xiàn)術(shù)前電解質(zhì)紊亂、負(fù)氮平衡，術(shù)中狀況均滿意。

2.1.4 手術(shù)室準(zhǔn)備 備齊手術(shù)所需用品、特殊器械，敷料，將腹腔鏡手術(shù)相關(guān)儀器安裝好后擺放于適當(dāng)位置。預(yù)調(diào)好氣腹壓力。檢查電視熒屏顯像是否清晰，調(diào)節(jié)好超聲刀、調(diào)試連接攝像顯像系統(tǒng)（內(nèi)鏡、攝像機(jī)、攝像頭電纜、熒屏顯示器、冷光源和光纜）、沖洗吸引系統(tǒng)、電凝電切系統(tǒng)。

2.2 術(shù)中護(hù)理

2.2.1 巡回護(hù)士 患者經(jīng)入室三方核對(duì)后，建立上肢靜脈通道，協(xié)助麻醉醫(yī)師進(jìn)行氣管插管全身麻醉，麻醉完成后做好各路管道的固定并確定其通暢性。在體溫監(jiān)測下采用保溫毯及液體加溫裝置維持患者體溫≥36.0℃。上肢外展≤90°，預(yù)防臂叢神經(jīng)受損?；颊呷☆^低足高仰臥位，臀部軟枕墊高約10 cm，使用遙控器將手術(shù)床頭部降低20°，用肩托防止患者滑向頭側(cè)。嚴(yán)格控制手術(shù)室交叉感染。手術(shù)開始后在保證手術(shù)臺(tái)各類無菌物品需要的同時(shí)加強(qiáng)巡視，密切關(guān)注血流動(dòng)力學(xué)及血?dú)庵笜?biāo)變化，正確評(píng)估失血量，合理調(diào)整輸液和輸血速度、改變通氣模式和氣腹壓力可有效預(yù)防和減輕老年患者術(shù)中心肺循環(huán)的負(fù)擔(dān)。16例患者圍術(shù)期平均動(dòng)脈壓均維持在83～102 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），心率維持在 79～95次/分，體溫維持在36.0℃以上，呼氣末二氧化碳分壓維持在≤50 mmHg，術(shù)中均未出現(xiàn)嚴(yán)重高碳酸血癥、心律失常、高血壓、臂叢神經(jīng)損傷和皮膚壓瘡等并發(fā)癥。手術(shù)結(jié)束后巡回護(hù)士協(xié)同麻醉醫(yī)師將患者送至復(fù)蘇室。

2.2.2 器械護(hù)士 術(shù)前充分掌握手術(shù)步驟，術(shù)中嚴(yán)格遵循無菌操作原則，動(dòng)態(tài)關(guān)注手術(shù)進(jìn)程，積極配合術(shù)者手術(shù)操作，協(xié)助術(shù)者消毒鋪單，安置電刀、吸引器、內(nèi)鏡通路；腫瘤標(biāo)本切除后用無菌蒸餾水浸泡腹腔，手術(shù)用后的紗布統(tǒng)一投入容器中，與巡回護(hù)士清點(diǎn)器械、敷料與縫針。

2.2.3 麻醉護(hù)士 密切觀察患者復(fù)蘇期間有無缺氧、窒息等并發(fā)癥，備好吸引設(shè)備及搶救藥物，調(diào)試呼吸機(jī)待機(jī)狀態(tài)，并保持和麻醉醫(yī)師、術(shù)者通訊暢通，患者蘇醒后檢查患者管道通路及病歷資料完整后，做好麻醉后護(hù)理。

2.3 術(shù)后護(hù)理

2.3.1 嚴(yán)密觀察病情變化 生命體征觀察：患者返回病房后立即給予低流量鼻導(dǎo)管或面罩吸氧，提高氧分壓以預(yù)防長時(shí)間氣腹下手術(shù)導(dǎo)致的高碳酸血癥并促進(jìn)CO2排出，同時(shí)給予心電監(jiān)護(hù)動(dòng)態(tài)觀察和記錄患者神志狀況、血壓、心率、呼吸、體溫、脈搏氧飽和度的生命體征變化，并做好交接。使患者保持去枕平臥位6 h,嚴(yán)密觀察患者手術(shù)切口滲血滲液情況，記錄24 h出入量，及時(shí)補(bǔ)充血容量。呼吸系統(tǒng)觀察：老年患者自主調(diào)節(jié)功能減退，長時(shí)間手術(shù)及全身麻醉后可能出現(xiàn)藥物代謝緩慢情況[3]，觀察和鑒別患者有無呼吸動(dòng)度異常以及惡心、嘔吐、低體溫、寒戰(zhàn)發(fā)熱等癥狀，防止誤吸引起窒息或吸入性肺炎，本組1例術(shù)前合并慢性支氣管炎患者術(shù)后24 h出現(xiàn)咳痰無力，脈搏氧飽和度波動(dòng)于92%～94%之間提示缺氧，遵醫(yī)囑給予延長低流量吸氧時(shí)間和霧化吸入，并協(xié)助進(jìn)行拍背咳痰后，術(shù)后第3 d痰量明顯減少。腸道功能觀察：患者術(shù)后需較長時(shí)間的禁食，麻醉影響及截腸后引起的短暫胃腸功能障礙、回腸代膀胱吸收尿液中的電解質(zhì)、尿素氮、肌酐等，可能發(fā)生高氯性酸中毒、低鉀低鈉血癥及腎功能不全[4]，術(shù)后3 d動(dòng)態(tài)監(jiān)測患者血常規(guī)、電解質(zhì)、肝腎功能等指標(biāo)的變化和腸道功能恢復(fù)情況，觀察患者有無腹膜炎體征、嚴(yán)重腹脹、排氣恢復(fù)時(shí)間延長等，及時(shí)掌握患者內(nèi)環(huán)境的變化，根據(jù)復(fù)查結(jié)果遵醫(yī)囑適量補(bǔ)充各種離子保持體內(nèi)酸堿及水電解質(zhì)的平衡，酸化尿液減少結(jié)晶。本組患者均于術(shù)后2～4 d胃腸功能恢復(fù)，術(shù)后3～4 d下地活動(dòng)，術(shù)后3～5 d恢復(fù)進(jìn)食。

2.3.2 基礎(chǔ)護(hù)理 術(shù)后密切觀察術(shù)區(qū)敷料是否干燥清潔，協(xié)助患者翻身、拍背清除口腔分泌物。預(yù)防下肢深靜脈血栓：密切觀察雙下肢足背動(dòng)脈搏動(dòng)及肢端溫度、色澤，囑患者穿戴加壓襪套，協(xié)助患者按摩雙下肢，鼓勵(lì)并協(xié)助患者進(jìn)行有序的下肢鍛煉，術(shù)后給予交替做跖屈、背屈運(yùn)動(dòng)、主動(dòng)進(jìn)行踝關(guān)節(jié)旋轉(zhuǎn)活動(dòng)；每日溫?zé)崴菽_促進(jìn)血液循環(huán)；盡量避免下肢靜脈穿刺以減少靜脈瓣膜損傷。飲食護(hù)理：患者胃腸功能恢復(fù)后，指導(dǎo)患者從流質(zhì)飲食逐漸過渡到半流質(zhì)直至恢復(fù)正常飲食，并遵循少食多餐原則，避免一次進(jìn)食過多導(dǎo)致腹脹及腸梗阻的發(fā)生，多吃高熱量、高蛋白、高維生素飲食。適量添加構(gòu)櫞酸鉀及枸櫞酸鈉的低氯飲食預(yù)防酸中毒；鼓勵(lì)患者早期離床活動(dòng)，并逐漸增加活動(dòng)量和活動(dòng)范圍。本組患者均未出現(xiàn)下肢深靜脈血栓、嚴(yán)重腹脹、腸梗阻等并發(fā)癥。

2.3.3 引流管護(hù)理 患者回病房后及時(shí)妥善固定患者靜脈通道、胃腸減壓裝置和導(dǎo)尿管，定時(shí)擠壓并檢查患者引流管通暢程度。密切觀察引流液顏色、性質(zhì)和量的變化，并做好記錄。同時(shí)向患者家屬交待各種引流管的作用及重要性，確保在患者活動(dòng)時(shí)做好管道固定，防止管道打折、脫落。術(shù)后鼻胃管接負(fù)壓吸引器，口腔護(hù)理2次/日，患者術(shù)后胃腸功能恢復(fù)正常后拔除胃管。遵醫(yī)囑停胃腸減壓，改禁食為流質(zhì)飲食并逐漸過渡為半流質(zhì)飲食直至恢復(fù)普食。每日予導(dǎo)尿管接口處進(jìn)行碘酒消毒，溫水擦洗會(huì)陰部，密切觀察尿液的顏色、性狀，觀察是否有嚴(yán)重出血；定時(shí)使用注射器加壓沖洗預(yù)防尿管堵塞，尿袋更換3次/周。16例患者術(shù)后留置導(dǎo)尿管時(shí)間為12～14 d，所有患者均于術(shù)后2周拔除導(dǎo)尿管。

2.3.4 代膀胱功能訓(xùn)練 尿失禁是術(shù)后常見的并發(fā)癥之一，其中壓力性尿失禁較多見，多見于術(shù)后3周。原因主要為術(shù)中分離道外括約肌損傷或牽拉導(dǎo)致支配括約肌的神經(jīng)受損以及尿道縮短相關(guān)。該術(shù)式重建的理想的回腸新膀胱具有大容量、低內(nèi)壓、可靠抗逆流機(jī)制、可控排尿等特點(diǎn)，術(shù)后主要依靠形成新的生理反射及增加腹壓控制排尿[5]，因此系統(tǒng)的代膀胱功能訓(xùn)練至關(guān)重要。護(hù)理中鼓勵(lì)患者多飲水，保持會(huì)陰部清潔，及時(shí)更換尿墊，在患者術(shù)后早期生命體征平穩(wěn)、疼痛緩解，引流無異常后隨即開始代膀胱的貯尿、排尿訓(xùn)練：本組患者均于術(shù)后7～9 d夾閉尿管，每30 min排尿1次，定時(shí)排尿，后每天每次遞增10 min，直至每次排尿≥150 mL時(shí)拔除導(dǎo)尿管。每晚睡前排尿后開放導(dǎo)尿管，患者睡眠期間不再夾閉。代膀胱控尿功能訓(xùn)練：在術(shù)前提肛肌功能訓(xùn)練基礎(chǔ)上，指導(dǎo)患者繼續(xù)進(jìn)行收縮肛門括約肌及仰臥抬臀訓(xùn)練增強(qiáng)肛門外括約肌功能，導(dǎo)尿管拔除后，每天訓(xùn)練4～5次，每次30 min。代膀胱排尿功能訓(xùn)練：指導(dǎo)患者定時(shí)排尿，每次排尿時(shí)取蹲位或半坐位，輔以代膀胱按摩，即由代膀胱最高點(diǎn)由上至下以掌心適度力量做環(huán)形按摩，加強(qiáng)腹肌收縮力，刺激和壓迫膀胱排尿。同時(shí)密切監(jiān)測尿流動(dòng)力學(xué)變化、腎功能變化以及是否存在腎積水，觀察病變情況。本組13例患者術(shù)后出現(xiàn)不同程度的壓力性尿失禁，行盆底肌生物反饋治療及代膀胱功能訓(xùn)練，控尿功能均于28～35 d內(nèi)恢復(fù)。

3 小結(jié)

無管化腹腔鏡全膀胱切除原位回腸新膀胱術(shù)是近年來治療膀胱癌的一種有效方法，術(shù)中通過游離輸尿管采取鞘外游離，保證了輸尿管的血運(yùn)，相較于傳統(tǒng)置入輸尿管支架的重建手術(shù)有效預(yù)防了輸尿管壞死及瘢痕狹窄形成，減少術(shù)后尿漏發(fā)生率以及逆行性尿路感染等遠(yuǎn)期并發(fā)癥；同時(shí)無管化技術(shù)相較于傳統(tǒng)方案可以減少手術(shù)耗材消耗，縮短手術(shù)時(shí)間和住院時(shí)間，減少出血量、輸血量以及切口感染率[6]。術(shù)前心理護(hù)理和充分溝通緩解患者術(shù)前的焦慮情緒及對(duì)手術(shù)的恐懼心理，對(duì)基礎(chǔ)疾病進(jìn)行合理調(diào)控提升手術(shù)耐受程度。術(shù)中積極配合，密切觀察患者血流動(dòng)力學(xué)與血?dú)庵笜?biāo)變化，術(shù)后動(dòng)態(tài)觀察患者生命體征，做好各類引流管的護(hù)理和系統(tǒng)化的代膀胱功能訓(xùn)練。促進(jìn)老年膀胱癌患者的術(shù)后康復(fù)。