張學(xué)穎

（天津市中心婦產(chǎn)科醫(yī)院，天津 300100）

極低出生體重兒 （extremely low birth weight infant,ELBWI）是指出生時嬰兒體質(zhì)量<1 500 g的早產(chǎn)兒或胎齡較小的嬰兒[1-2]；新生兒肺出血（pulmonary hemorrhage）系指肺的大量出血，至少影響2個肺葉[1]，常發(fā)生在一些嚴(yán)重疾病的晚期，有研究顯示，ELBWI合并肺出血的發(fā)生率達8%[3]。隨著新生兒救治技術(shù)的顯著提高，采取以機械通氣為主的綜合治療，病死率顯著降低，但仍高達 50%～80%[4]。我科曾收治31例極低出生體重合并肺出血患兒，通過積極地治療和護理，獲得較好的治療效果，現(xiàn)將護理經(jīng)驗總結(jié)如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 2015年1月至2018年1月我科收治的ELBW合并肺出血患兒31例，男17例，女14例，胎齡26+1～31+3周，出生體重780～1 310 g，原發(fā)病為新生兒呼吸窘迫綜合征 （neonatal respiratory distress syndrome,RDS）24例，新生兒窒息6例，寒冷綜合征1例；發(fā)生肺出血時間：出生后1 h-3天9例，出生后3～7天15例，出生7天后7例。患兒表現(xiàn)為突然出現(xiàn)頻繁呼吸暫停，氧飽和度下降（最低降至50%），伴心率下降（最低降至70次/分），面色發(fā)紺，5例口角可見粉紅色血性泡沫樣分泌物，10例自氣管插管內(nèi)吸出新鮮血液，聽診雙肺明顯濕啰音，行胸部X線檢查示，雙肺紋理增、模糊，可見云絮狀陰影，肺血管淤血影。

1.2 治療方法 立即行氣管插管，清理呼吸道，1：10 000腎上腺素氣管內(nèi)注入，維生素K1肌肉注射，血凝酶靜脈注射止血治療 ，應(yīng)用呼吸機機械通氣。31例患兒均使用SLE-5000呼吸機，選用高頻振蕩模式，初調(diào)參數(shù) FiO20.5～1.0，頻率 9～15 Hz（1 Hz=60 次/分），平均氣道壓（MAP）10～15 cmH2O，振幅 20～30 mbar，目測或觸及胸廓有比較明顯的振動。上機前及上機后的 1、6、12、24、48、72 小時采集動脈血做血氣分析，根據(jù)患兒臨床表現(xiàn)和血氣指標(biāo)調(diào)節(jié)呼吸機參數(shù)。當(dāng)臨床癥狀改善，氣管內(nèi)無血性液體吸出，F(xiàn)iO2<0.3，MAP<5，SPO2及血氣分析結(jié)果正常，胸片示雙肺透過度增強，可拔除氣管插管撤機改鼻導(dǎo)管吸氧或使用鼻塞CPAP治療。

1.3 結(jié)果 31例患兒中3例家屬放棄治療，拔出氣管插管后呼吸心跳停止，患兒死亡，1例合并多臟器功能衰竭死亡，27例（9±3）天后病情平穩(wěn)，給予停用有創(chuàng)呼吸機改N-CPAP輔助通氣，（77±12）天治愈出院，未出現(xiàn)呼吸機相關(guān)性肺炎，存活率87.1%。

2 護理

2.1 呼吸道管理

2.1.1 呼吸機的管理 上機前及使用過程中檢查呼吸機管路連接是否正確、密閉，性能是否完好。妥善固定氣管插管的位置，記錄導(dǎo)管插入的深度。最大程度降低呼吸回路的死腔：氣管插管外露部分過長者應(yīng)剪去，及時傾倒管路中的冷凝水，及時添加呼吸機濕化罐中的滅菌注射用水。注意呼吸機工作狀態(tài)，每小時檢查呼吸機參數(shù)并記錄，設(shè)定報警值，以便監(jiān)護。31例患兒平均上機時間為7天，上機期間未出現(xiàn)脫管情況，呼吸機運行均正常。

2.1.2 體位管理 將患兒置于鼻吸氣位，頭稍向后仰，頸肩部墊高1～2 cm。保持安靜，本組3例患兒煩躁不安，出現(xiàn)人機對抗，遵醫(yī)囑給予苯巴比妥鈉10～20 mg/kg·h鎮(zhèn)靜治療。進行各項操作時應(yīng)先安置好各種管道，防止脫管及受壓，保持管路通暢。

2.1.3 按需吸痰 肺出血的患兒不宜頻繁拍背吸痰，特別是疾病急性期叩擊及過度吸引有加劇出血的風(fēng)險，應(yīng)根據(jù)患兒的血氧飽和度、皮膚顏色、痰鳴音、氣道壓力、氣管插管內(nèi)分泌物的情況綜合判斷，即按需吸痰。當(dāng)患兒出現(xiàn)氧飽下降（<90%）、紫紺、聽診痰鳴音增強、氣道壓力劇增及氣管插管內(nèi)可見明顯分泌物時應(yīng)立即給予吸痰。本組患兒均使用一次性密閉式吸痰裝置[5]，吸引壓力為8～13.3 kPa，將吸引套管送入氣管插管到達插管深度或患兒出現(xiàn)咳嗽反射時回撤0.5 cm，打開負(fù)壓開始吸引，在整個吸痰過程中始終保持呼吸機工作狀態(tài)及氧氣壓力的供給。密閉式吸痰操作更為簡單安全，對預(yù)防呼吸機相關(guān)肺炎的發(fā)生也十分有效，但在實際操作中仍要避免過度吸引，每次吸引2～3次，每次10～15秒，吸痰管及吸痰瓶均24小時更換1次，吸痰瓶內(nèi)的液體達到2/3時及時更換。患兒對密閉式吸痰操作耐受性好，避免了呼吸機斷開造成氧飽和度、心率的波動，同時全封閉的管道避免了開放式吸痰頻繁開放氣道或不潔操作時周圍環(huán)境對氣道的損傷污染。

2.2 預(yù)防感染 極低出生體重兒由于缺乏來自母體的抗體，體液免疫和細(xì)胞免疫均不成熟，皮膚屏障功能和消化道防御功能尚不完善，加之肺出血應(yīng)用呼吸機機械通氣治療，更易引起患兒感染并致感染擴散。

2.2.1 加強口腔護理 應(yīng)用2%碳酸氫鈉溶液針對齒齦、頰部、舌面、咽部、硬腭進行口腔擦洗，每6小時1次。

2.2.2 加強消毒隔離 本組患兒均置于十萬級層流凈化病區(qū)，每周檢查并更換凈化過濾網(wǎng)。使用的輻射臺、暖箱、儀器等每日用1:50雙鏈季銨鹽溶液擦拭2次，暖箱每周更換進行終末消毒。所有直接或間接接觸患兒的物品如聽診器、血壓袖帶、體溫表等均需消毒或滅菌處理后方可使用，遵循一人一用一消毒的原則。使用的被服等棉織品單獨打包經(jīng)高壓滅菌后放置在暖箱內(nèi)預(yù)熱備用。設(shè)專人護理，治療護理操作集中進行，減少人員和操作對患兒的接觸刺激。護理操作嚴(yán)格執(zhí)行無菌技術(shù)，每次操作前后均洗手或手消毒。

2.2.3 實驗室檢查 每周監(jiān)測外周白細(xì)胞計數(shù)和分類、血小板、PCT和CRP等各項感染指標(biāo)，更換氣管插管或撤機拔出氣管插管后進行氣管插管和分泌物的細(xì)菌培養(yǎng)。氣管插管、尿管、中心靜脈導(dǎo)管等長期留置導(dǎo)管均進行細(xì)菌目標(biāo)性監(jiān)測。臨床疑有感染時立即開始治療，合理應(yīng)用抗生素。本組7例患兒在上機期間出現(xiàn)白細(xì)胞計數(shù)、中性粒細(xì)胞分類及C反應(yīng)蛋白的增高，立刻遵醫(yī)囑應(yīng)用美羅培南20 mg/kg q 8 h抗感染治療，應(yīng)用7天后復(fù)查血常規(guī)及CRP，各項數(shù)值均恢復(fù)至正常范圍。

2.3 嚴(yán)密監(jiān)測 持續(xù)監(jiān)測患兒體溫、呼吸、心率、血氧飽和度，血壓，皮膚顏色、胸廓振動的頻率幅度，因患兒均為早產(chǎn)極低出生體重兒，過高或過低的PO2和PCO2都會對其帶來不利影響，需要動態(tài)的血氣監(jiān)測指導(dǎo)呼吸機的使用，而頻繁地經(jīng)動脈采血的侵襲性操作會增加感染機會和造成醫(yī)源性的失血。經(jīng)皮監(jiān)測具有無創(chuàng)及持續(xù)監(jiān)測等優(yōu)點，國內(nèi)外已有研究表明經(jīng)皮氧分壓（TcPO2）與 PaO2、經(jīng)皮二氧化碳分壓（TcPCO2）與 PaCO2有很好的相關(guān)性[6]，尤其對于極低出生體重兒TcPCO2與 PaCO2具有較好的相關(guān)性和一致性[7，8]，可能與患兒皮膚更薄，氣體彌散性較好有關(guān)。

31例患兒均采用無創(chuàng)經(jīng)皮二氧化碳分壓和氧分壓監(jiān)測設(shè)備進行持續(xù)的動態(tài)監(jiān)測，具體方法為：儀器標(biāo)準(zhǔn)校正后，選擇腹壁兩側(cè)或大腿根部的皮膚，避開大動脈和骨骼，清潔局部待干后粘貼固定環(huán)，在環(huán)內(nèi)滴入接觸液并固定好電極探頭，10分鐘左右待數(shù)值穩(wěn)定后讀取并記錄結(jié)果，監(jiān)測過程中探頭會產(chǎn)生一定溫度，所以應(yīng)定時更換探頭位置，避免局部燙傷風(fēng)險，實際操作時我們一般會同時粘貼2～3個固定環(huán)，每2小時更換1次，使探頭在不同部位交替固定。

2.4 保溫 本組患兒均為我院分娩出生的新生兒，在產(chǎn)房或手術(shù)室復(fù)蘇開始時即做好保溫工作，出生前打開紅外線輻射搶救臺，調(diào)節(jié)溫度至35℃，將無菌大紗布墊置于搶救臺上預(yù)熱，做好出生前準(zhǔn)備。出生后迅速擦干并戴好毛線帽，軀干包裹經(jīng)環(huán)氧乙烷滅菌的保鮮膜防止熱量散失，經(jīng)復(fù)蘇后使用轉(zhuǎn)運暖箱轉(zhuǎn)入NICU。溫濕度對維持極低出生體重兒的核心溫度同等重要，進入NICU后31例患兒進入多功能暖箱進行保溫保濕，初始箱溫35℃，濕度95%，每日根據(jù)日齡和體重變化調(diào)節(jié)箱溫濕度，每4 h測量體溫，保持體溫在36.5～37℃。操作時盡量避免完全放下兩側(cè)箱門，只通過側(cè)壁的操作窗進行，如必須放下箱門時要打開暖箱風(fēng)簾，縮短操作時暴露時間，以維持箱內(nèi)環(huán)境溫度穩(wěn)定。

2.5 營養(yǎng)支持 根據(jù)患兒的病情穩(wěn)定程度，可選擇全腸外營養(yǎng)，部分腸外營養(yǎng)，腸內(nèi)營養(yǎng)。

2.5.1 腸道內(nèi)營養(yǎng) 具體喂養(yǎng)首選生母母乳或早產(chǎn)兒配方乳。未達到全腸內(nèi)營養(yǎng)時，如給予早產(chǎn)兒配方乳，配方乳的能量密度為70 kcal/100 mL；達到全腸內(nèi)營養(yǎng)時，配方乳的能量密度為80 kcal/100 mL；母乳應(yīng)添加母乳添加劑。本組患兒均采用早期微量喂養(yǎng)聯(lián)合靜脈營養(yǎng)支持，體重恢復(fù)至出生體重的時間為（8.13±1.75）天，體重增長速度為（15.43±2.55） g/d。

2.5.2 靜脈通路的選擇 建立穩(wěn)定安全的靜脈通路對極低極低體重兒的生存治療質(zhì)量至關(guān)重要，本組6例采用外周靜脈留置，25例在進入NICU后進行了臍靜脈置管術(shù)，置管過程順利，患兒生命體征平穩(wěn)，X線定位顯示導(dǎo)管前端到達膈上0.5～1 cm。在使用過程中，每班測量導(dǎo)管外留的長度并做好記錄，檢查貼膜有無松動，及時發(fā)現(xiàn)脫管征象，防止導(dǎo)管脫出。每日消毒臍部，保持局部清潔干燥，嚴(yán)格執(zhí)行無菌技術(shù)操作，連接的輸液管及接頭每24 h更換，防止導(dǎo)管相關(guān)性血流感染。24 h持續(xù)靜脈輸液時使用10 mL注射器脈沖式?jīng)_管每12 h 1次，輸注脂肪乳劑時每6 h沖管1次，輸注不同藥物時用生理鹽水沖管間隔，避免形成導(dǎo)管堵塞，嚴(yán)格控制輸液速度，使用微量注射泵調(diào)節(jié)液速。本組患兒平均置管天數(shù)10.5天，未發(fā)生相關(guān)并發(fā)癥。

3 小結(jié)

由于極低出生體重兒肺發(fā)育不完善、肺毛細(xì)血管通透性差及凝血機制發(fā)育不完善等特點，容易因圍產(chǎn)期的一些高危因素并發(fā)肺出血[9-11]，圍產(chǎn)期早產(chǎn)兒肺出血的研究顯示肺出血患兒體重＜1 500 g者占 76%，胎齡＜30周者占48%，對比發(fā)現(xiàn)，體重越低、胎齡越小，更易發(fā)生肺出血[12，13]。同時，由于極低出生體重兒汗腺功能不全，體溫調(diào)節(jié)中樞發(fā)育不全，體表面積相對增大，散熱速度快容易受環(huán)境溫度影響而出現(xiàn)體溫過低；免疫系統(tǒng)發(fā)育不完善，非常容易引發(fā)感染；營養(yǎng)發(fā)育較差等，更是增加了其病死率。

因此極低出生體重同時并發(fā)肺出血是導(dǎo)致新生兒死亡的致命因素，在采取積極全面的救治之余，該類患兒的小樣兒性和不成熟性對護理人員也提出了非常高的要求，全方位的精心護理是保證患兒存活和提高生存質(zhì)量的關(guān)鍵。本組31例患兒通過有效改善呼吸道，積極預(yù)防感染，加強各階段的保溫保濕措施，提供營養(yǎng)支持，實時嚴(yán)密監(jiān)測等，治愈率及生存質(zhì)量得到顯著提高。