溫路娜

（天津醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院，天津 300211）

隨著我國已經(jīng)進(jìn)入老齡化社會(huì)，受飲食習(xí)慣及疾病等多種因素的影響，老年髖部骨折患者的發(fā)病率正在逐年上升[1]。股骨轉(zhuǎn)子間骨折是老年人群的常見病之一，占髖部骨折的50%[2]。冠狀動(dòng)脈支架植入術(shù)是治療急性心肌梗死、冠狀動(dòng)脈粥樣硬化等心臟疾病的重要治療手段，是此類患者的首選治療方案[3]。我科自2016年6月至2017年12月共收治10例冠狀動(dòng)脈支架植入術(shù)后出院患者由于跌倒等原因?qū)е鹿晒寝D(zhuǎn)子間骨折，通過采取合理有效的治療措施，好轉(zhuǎn)出院，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 臨床資料

本組患者10例，男7例，女3例，年齡65～78歲。本組患者入院前1～3月在我院接受冠狀動(dòng)脈造影支架植入術(shù)，術(shù)后好轉(zhuǎn)出院，遵醫(yī)囑口服氯比格雷75 mg qd，抗凝治療預(yù)防支架內(nèi)血栓形成。本組患者主訴自行跌倒后髖部出現(xiàn)嚴(yán)重疼痛、活動(dòng)受限來我院就診，髖部X線檢查顯示股骨轉(zhuǎn)子間骨折。入院后給予床旁心電監(jiān)護(hù)，監(jiān)測心率、血壓、呼吸等重要生命體征變化，患肢抬高給予木板鞋固定和脛骨平臺(tái)骨牽引治療，牽引重量6 kg，防止骨折移位。完善術(shù)前準(zhǔn)備，行血常規(guī)、凝血常規(guī)、生化常規(guī)等生物化驗(yàn)檢查，心電圖、心臟彩色超聲多普勒、下肢深靜脈超聲多普勒等物理檢查，全面評(píng)估患者的機(jī)體功能。本組2例患者入院后第2～3 d主訴胸痛、大汗，心率50～60次/分，遵醫(yī)囑經(jīng)健側(cè)肢體實(shí)施股動(dòng)脈穿刺行冠狀動(dòng)脈造影，結(jié)果顯示患者冠狀動(dòng)脈植入術(shù)后晚期支架內(nèi)血栓形成，給予藥物溶栓、抽吸血栓治療，治療后再次進(jìn)行冠狀動(dòng)脈造影，顯示血管通暢、血栓消失。術(shù)畢返回病房，穿刺部位給予加壓包扎，密切觀察病情變化，遵醫(yī)囑術(shù)后3 d內(nèi)口服強(qiáng)效抗凝藥物替羅非班，術(shù)后第4 d開始更改為阿司匹林腸溶片100 mg口服qd，提高治療效果?；颊吖跔顒?dòng)脈造影術(shù)后效果良好，未發(fā)生傷口出血等嚴(yán)重并發(fā)癥。長期口服氯比格雷是脊髓麻醉的相對(duì)禁忌證，必須停藥10 d以上才可以在蛛網(wǎng)膜下腔或硬膜外麻醉下進(jìn)行手術(shù)治療[4]。本組患者入院后遵醫(yī)囑立即停用氯比格雷，更改為阿司匹林腸溶片100 mg口服qd抗凝治療，預(yù)防麻醉時(shí)出現(xiàn)脊髓出血等并發(fā)癥。更改抗凝藥物后12～15 d，患者化驗(yàn)檢查回報(bào)：凝血酶時(shí)間13～16 s，纖維蛋白原2.3～2.9 g。在蛛網(wǎng)膜下腔麻醉下行股骨轉(zhuǎn)子間骨折股骨近端防旋髓內(nèi)釘固定術(shù)（proximal femoral nail antirotation，簡稱 PFNA）。術(shù)畢返回病房，遵醫(yī)囑給予抗凝、抗炎補(bǔ)液治療。本組患者住院時(shí)間29～33 d，均好轉(zhuǎn)出院。

2 護(hù)理

2.1 術(shù)前護(hù)理

2.1.1 術(shù)前準(zhǔn)備 本組患者均為老年人，手術(shù)治療風(fēng)險(xiǎn)較高，術(shù)前全面評(píng)估患者病情?；颊呷朐汉笞襻t(yī)囑停用氯比格雷，更改為阿司匹林腸溶片100 mg口服qd抗凝治療，降低蛛網(wǎng)膜下腔麻醉時(shí)并發(fā)脊髓出血的風(fēng)險(xiǎn)。其中2例患者術(shù)前病情突變，接受冠狀動(dòng)脈造影血栓抽吸術(shù)，術(shù)后遵醫(yī)囑每日監(jiān)測患者凝血常規(guī)，評(píng)估患者的凝血功能。每日觀察患者皮膚、牙齦等皮膚情況，有無出血先兆癥狀，發(fā)現(xiàn)異常立即報(bào)告醫(yī)生給予治療處理。入院后，護(hù)士告知患者飲食注意事項(xiàng)，囑患者進(jìn)食低鹽食物，保持大便通暢。

2.1.2 術(shù)前功能鍛煉 術(shù)前指導(dǎo)患者進(jìn)行深呼吸、排痰功能鍛煉，提高患者的心肺功能。每日2次，每次3～5 min。本組3例患者術(shù)前咳痰無力，遵醫(yī)囑給予高頻霧化吸入，稀釋痰液，促進(jìn)有效排痰，促進(jìn)患者心肺功能恢復(fù)。本組患者術(shù)前均能有效掌握正確排痰、深呼吸的方法。

2.1.3 患肢處理 本組患者入院后12～15 d進(jìn)行股骨轉(zhuǎn)子間骨折股骨近端防旋髓內(nèi)釘固定術(shù)，術(shù)前遵醫(yī)囑給予木板鞋固定和脛骨平臺(tái)骨牽引治療，牽引重量6 kg，防止骨折斷端嚴(yán)重移位，減輕患者疼痛。進(jìn)行骨牽引治療期間，每日對(duì)骨牽引處進(jìn)行針道換藥，預(yù)防感染，觀察局部皮膚是否存在出血、滲出等?；颊吖菭恳委熎陂g未出現(xiàn)患肢局部皮膚感染、針道出血等并發(fā)癥。

2.2 術(shù)后護(hù)理

2.2.1 心理護(hù)理 本組患者此前由于心臟功能不佳來我院就診接受冠狀動(dòng)脈支架植入術(shù)，此次由于意外事件再次住院手術(shù)治療，容易產(chǎn)生嚴(yán)重的心理壓力，情緒負(fù)擔(dān)重。入院后，護(hù)士全面評(píng)估患者的心理狀態(tài)，配合醫(yī)生向患者講解骨折部位特點(diǎn)及手術(shù)治療過程中的相關(guān)知識(shí)、注意事項(xiàng)，取得患者的配合及理解，提高患者對(duì)手術(shù)治療的信心。向患者詳細(xì)講解更改抗凝藥物的原因、用藥方法及注意事項(xiàng)，幫助患者了解術(shù)前更改抗凝藥物的目的，提高患者的用藥依從性。配合醫(yī)生指導(dǎo)患者進(jìn)行放松訓(xùn)練，幫助患者放松心情，緩解緊張情緒。

2.2.2 用藥護(hù)理 患者入院后遵醫(yī)囑更改為阿司匹林腸溶片100 mg qd口服，在進(jìn)行抗凝治療的同時(shí)降低脊髓出血等麻醉意外事件發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)。術(shù)后遵醫(yī)囑給予患者抗炎、抗凝補(bǔ)液治療，即生理鹽水250 ml+頭孢呋辛鈉3 g靜脈滴注bid，連續(xù)3 d，預(yù)防術(shù)后急性感染。遵醫(yī)囑術(shù)后改服氯比格雷75 mg qd，抗凝治療。每2 d監(jiān)測患者凝血功能及出血情況，警惕顱內(nèi)出血等并發(fā)癥。本組患者住院治療期間未發(fā)生消化道出血、脊髓出血等嚴(yán)重并發(fā)癥。

2.2.3 患肢護(hù)理 術(shù)畢返回病房后，給予患肢抬高15～20°，去除骨牽引，繼續(xù)給予木板鞋固定，促進(jìn)下肢靜脈血液回流，預(yù)防下肢深靜脈血栓形成。遵醫(yī)囑每日對(duì)患者實(shí)施傷口換藥，預(yù)防傷口感染，同時(shí)觀察傷口周圍皮膚情況，警惕傷口周圍皮下血腫。本組患者術(shù)后傷口愈合情況良好，術(shù)后14 d傷口順利拆線。

2.2.4 康復(fù)指導(dǎo) 康復(fù)護(hù)理是骨科手術(shù)患者圍手術(shù)期護(hù)理工作中的重要內(nèi)容，可以有效提高患者的治療效果，促進(jìn)患者肢體功能恢復(fù)，提高患者遠(yuǎn)期生活質(zhì)量。針對(duì)老年患者的特點(diǎn)及本組患者心肺功能情況，責(zé)任護(hù)士與醫(yī)生制定了個(gè)性化康復(fù)護(hù)理方案。具體方法：術(shù)后第1～3 d指導(dǎo)患者進(jìn)行深呼吸、有效咳嗽訓(xùn)練，每次2 min，每日3次，預(yù)防術(shù)后肺不張；術(shù)后第2～5 d，指導(dǎo)患者進(jìn)行肢體功能鍛煉，即股四頭肌收縮及足背伸鍛煉，每次1 min，每日2次；術(shù)后6～10 d，協(xié)助患者進(jìn)行床上活動(dòng)，指導(dǎo)患者正確翻身方法，預(yù)防墜床等不良事件；術(shù)后11～14 d，在醫(yī)生的指導(dǎo)下幫助患者進(jìn)行室內(nèi)活動(dòng)，每次活動(dòng)范圍不超過15 m，時(shí)間不超過10 min。出院時(shí)，本組患者可以獨(dú)立使用助行器行走30～40 min。

2.2.5 出院指導(dǎo) 出院時(shí)，護(hù)士告知患者術(shù)后第1、3、6、12月到醫(yī)院進(jìn)行髖部X線檢查，隨訪手術(shù)治療效果，確定取內(nèi)固定手術(shù)時(shí)間。向患者及其家屬詳細(xì)講解預(yù)防跌倒等方法，囑患者家屬做好環(huán)境保護(hù)措施，提高患者及其家屬的重視程度。

3 小結(jié)

股骨轉(zhuǎn)子間骨折是老年患者常見的髖部骨折之一，患者接受過冠狀動(dòng)脈支架植入術(shù)，提高了手術(shù)治療的風(fēng)險(xiǎn)性。此類患者接受股骨近端防旋髓內(nèi)釘固定術(shù)圍手術(shù)期治療階段，護(hù)士配合醫(yī)生密切觀察心肺功能、凝血功能，做好用藥護(hù)理及康復(fù)指導(dǎo)工作，可以有效預(yù)防嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生，提高手術(shù)治療效果。