敖春波 呼倫貝爾市人民醫(yī)院腫瘤外科 （內(nèi)蒙古 呼倫貝爾 021008）

內(nèi)容提要： 目的：大便失禁引流裝置在直腸癌保肛手術(shù)中的應(yīng)用。方法：以本院在2016年9月～2018年9月間收治的58例開腹直腸癌保肛手術(shù)患者為研究對象，術(shù)后均留置大便失禁引流裝置，觀察引流裝置內(nèi)引流物性狀及流量并及時(shí)沖洗；觀察骶前引流管內(nèi)引流物量及性狀；術(shù)后住院時(shí)間、術(shù)后并發(fā)癥等指標(biāo)。結(jié)果：58例患者均行直腸癌根治術(shù)（dixon術(shù)式），術(shù)后均留置大便失禁引流裝置，僅一例術(shù)后因低蛋白血癥，術(shù)后12d出現(xiàn)吻合口瘺，其余57例患者均無吻合口瘺及吻合口出血、切口感染、切口液化、吻合口狹窄、腸梗阻等并發(fā)癥出現(xiàn)。結(jié)論：大便失禁引流裝置在直腸癌保肛手術(shù)中，對吻合口起到充分保護(hù)作用，可以有效預(yù)防吻合口瘺。

近年來，隨著人民生活水平的提高，高脂飲食、工作壓力及生活不規(guī)律等直腸癌高危因素的影響，直腸癌患者確診率及手術(shù)例數(shù)亦不斷提高。直腸癌的手術(shù)治療中，保肛術(shù)后吻合口瘺將直接影響患者的預(yù)后、住院時(shí)間，患者的費(fèi)用等。如吻合技術(shù)差、低蛋白血癥、術(shù)前合并糖尿病等因素均是保肛術(shù)后吻合口瘺（ASL）的危險(xiǎn)因素。嚴(yán)重影響手術(shù)效果，因此保肛術(shù)后吻合口瘺（ASL）成為了一個(gè)新的研究熱點(diǎn)[1]。以往在行低位直腸癌dixon術(shù)式時(shí)，常留置肛門引流管，便于沖洗腸腔內(nèi)殘留的大便及腸道分泌物，但肛門引流管常常堵塞；而大便失禁引流裝置，本應(yīng)用于大便失禁的患者，我們將其應(yīng)用于直腸癌保肛術(shù)后患者，因其有三腔管，其中一腔為固定囊、一腔為灌注口、一腔為封堵囊。而且固定囊和封堵囊均有相應(yīng)的測壓指示囊，隨時(shí)檢查球囊壓力和充盈狀態(tài)。本次統(tǒng)計(jì)分析了呼倫貝爾市人民醫(yī)院在2016年9月～2018年9月間收治的58例直腸癌開腹保肛手術(shù)患者，術(shù)后均應(yīng)用大便失禁引流裝置，術(shù)后控便能力強(qiáng)，充分保護(hù)吻合口，在吻合口瘺的預(yù)防發(fā)生中起到至關(guān)重要的地位。

1. 資料與方法

1.1 臨床資料

收集2016年9月～2018年9月在本院接受直腸癌開腹保肛（dixon術(shù)式）的58例患者。其中男性40例，女性18例；平均年齡59歲，中位腫瘤大小為5cm，術(shù)前有腸鏡及病理報(bào)告58例；術(shù)前接受新輔助化療24例，術(shù)前未接受新輔助化療34例；其中低位直腸癌（腫瘤下緣與肛緣距離小于5cm）21例，中位直腸癌（腫瘤下緣與肛緣距離6～10cm）12例，高位直腸癌（腫瘤下緣與肛緣距離大于11～15cm）。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）臨床確診為直腸癌，有腸鏡報(bào)告及病理檢查；（2）胸部X線或全腹部CT評估無明顯遠(yuǎn)隔臟器轉(zhuǎn)移；（3）患者無明顯心、肺功能方面的手術(shù)禁忌癥；（4）術(shù)前是否行新輔助化療均可入組；（5）限期行手術(shù)治療患者；（6）術(shù)前行盆腔MRI檢查，均無明顯骶骨及周圍臟器明顯受侵征象。

1.2 手術(shù)方案

1.2.1 術(shù)前準(zhǔn)備所有患者口服慶大霉素、甲硝唑及果導(dǎo)片腸道準(zhǔn)備3d，同時(shí)肌注維生素K1。術(shù)前24h予磷酸鈉鹽口服溶液口服腸道準(zhǔn)備，術(shù)前晚灌腸一次，術(shù)前行抗生素皮試，術(shù)前0.5～2h預(yù)防性使用抗生素。

1.2.2手術(shù)步驟采用氣管插管、全麻、截石位方式，均選擇下腹部正中切口（個(gè)別肥胖患者采用右繞臍），術(shù)中充分切除癌腫所在腸管及沿腸系膜根部清掃相應(yīng)淋巴脂肪組織，切除腫瘤近端腸管達(dá)10cm以上，遠(yuǎn)端腸管2cm以上。切除腸管后，吻合口近端腸管用荷包器縫合腸管，將吻合口釘氈固定。吻合口遠(yuǎn)端腸管采用荷包器縫合腸管或強(qiáng)生凱圖圓弧形切割吻合器閉合腸管，用管型吻合器將上、下兩斷端腸管由肛門進(jìn)入進(jìn)行吻合，通常可以接受的遠(yuǎn)切緣是2cm[2]。同時(shí)若術(shù)野暴露充分，再行間斷1號線加固縫合漿膜層。術(shù)中由助手留置大便失禁引流裝置，并將固定囊放置吻合口以上約3cm，充氣固定，記錄距肛門長度。創(chuàng)面徹底止血，嚴(yán)格預(yù)防周圍血腫形成，留置骶前引流管兩根后，間斷縫閉盆底腹膜，逐層關(guān)腹。術(shù)后由大便失禁引流裝置的灌注口灌入碘伏鹽水，定期進(jìn)行沖洗腸腔，確保吻合口以上腸腔內(nèi)保持清潔，預(yù)防吻合口瘺發(fā)生。

1.2.3 術(shù)中應(yīng)用抗生素，若手術(shù)時(shí)間超過3h追加抗生素，術(shù)后予調(diào)整水、電解質(zhì)及熱氮平衡治療，待排氣及排便通暢后，由進(jìn)水、流食、半流食順序逐漸過渡至正常飲食，并拔除大便失禁引流裝置及骶前引流管，術(shù)后切口常規(guī)換藥，預(yù)防感染。

1.2.4 觀察記錄。大便失禁引流裝置內(nèi)引流：術(shù)后密切觀察大便失禁引流裝置內(nèi)引流性狀及流量，及時(shí)用碘伏鹽水沖洗；觀察骶前引流管引流量及性狀；統(tǒng)計(jì)術(shù)后住院時(shí)間、術(shù)后并發(fā)癥等指標(biāo)、術(shù)后排氣及排便時(shí)間、淋巴結(jié)清掃數(shù)、是否有吻合口瘺、吻合口狹窄、吻合口出血、腸梗阻等并發(fā)癥發(fā)生率。

2. 結(jié)果

58例患者均行開腹直腸癌保肛手術(shù)，術(shù)中行高位直腸癌根治術(shù)15例，中位直腸癌根治術(shù)30例，低位直腸癌根治術(shù)13例，無一例行腸造口術(shù)；腺癌48例，黏液腺癌7例，腺瘤性息肉惡變10例；I期腫瘤占80%，II期腫瘤占18%，III期腫瘤占2%；術(shù)后中位首次排氣時(shí)間為72h；平均住院天數(shù)為13d。其中，平均清掃淋巴結(jié)數(shù)目為15枚。1例由于患者惡性消耗明顯，低蛋白出現(xiàn)吻合口晚期瘺，無吻合口出血，無吻合口狹窄、未見腸梗阻出現(xiàn)。但經(jīng)過2周的禁食水、靜脈高營養(yǎng)、補(bǔ)液支持、補(bǔ)充蛋白及引流管沖洗，吻合口愈合出院。

3. 討論

目前，直腸癌患者逐年增多，嚴(yán)重影響人民生命安全。直腸癌的早期發(fā)現(xiàn)、早期診斷及早期治療至關(guān)重要，尤其在直腸癌的保肛手術(shù)治療中，一旦出現(xiàn)吻合口瘺，將會(huì)對患者的預(yù)后造成重要影響，輕者需要繼續(xù)進(jìn)食水、靜脈高營養(yǎng)；重者需要行近端腸造瘺；嚴(yán)重者會(huì)導(dǎo)致重癥腹膜炎乃至危及生命。同時(shí)也常引發(fā)醫(yī)患矛盾，浪費(fèi)醫(yī)療資源。近年來，在行直腸癌保肛（dixon）術(shù)式后，常留置肛門引流管，目的便于排出腸腔內(nèi)污物，但往往由于術(shù)前腸道準(zhǔn)備欠佳或梗阻導(dǎo)致肛門引流管不暢，引發(fā)吻合口瘺。我們總結(jié)如下：（1）大便失禁引流裝置的氣囊充氣后，可以有效的將腸道的糞便及分泌物阻擋在吻合口之上，避免糞便及分泌物污染吻合口；（2）可利用大便失禁引流裝置氣囊上方的沖水孔將糞便及分泌物進(jìn)行沖洗，便于糞便及分泌物排除；（3）可適當(dāng)將球囊進(jìn)行放氣，避免球囊長期壓迫吻合口周圍組織，影響吻合口的血供；（4）大便失禁引流裝置具有封堵口，可在進(jìn)行腸道內(nèi)注藥后，將封堵口關(guān)閉，加強(qiáng)注藥效果；（5）大便失禁引流裝置堵塞發(fā)生情況很少，而肛管被干硬的糞便堵塞的幾率相當(dāng)高；（6）肛管一般較硬，且需要肛門周圍皮膚固定，患者術(shù)后疼痛，而大便失禁引流裝置無需縫合固定，患者易耐受；（7）術(shù)后從患者的人性化、心理角度，避免了肛管堵塞后醫(yī)生用手摳糞塊的尷尬。

總之，大便失禁引流裝置在直腸癌手術(shù)中，可明顯縮短患者排氣及排便時(shí)間、縮短患者住院時(shí)間、降低患者費(fèi)用、患者恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)，是理想的消化道重建方式之一。