萬(wàn)里江

【摘要】 目的：探討厄貝沙坦聯(lián)合鈣離子拮抗劑治療老年2型糖尿病腎病合并高血壓的效果。方法：選取2017年11月-2018年11月在本院門診治療的2型糖尿病腎病合并高血壓的老年患者76例，按治療方式分為對(duì)照組和研究組，各38例。對(duì)照組僅使用厄貝沙坦進(jìn)行治療，研究組使用厄貝沙坦聯(lián)合鈣離子拮抗劑左旋氨氯地平進(jìn)行治療。比較兩組治療效果、Upro、SBP、DBP、Scr變化情況以及出現(xiàn)心血管事件的概率。結(jié)果：研究組治療總有效率高于對(duì)照組（P<0.05）;兩組治療前各指標(biāo)比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），研究組治療后各指標(biāo)變化均優(yōu)于對(duì)照組（P<0.05）;研究組出現(xiàn)心血管事件的概率顯著低于對(duì)照組（P<0.05）。結(jié)論：在治療老年2型糖尿病腎病合并高血壓患者的過(guò)程中，厄貝沙坦聯(lián)合鈣離子拮抗劑治療效果顯著，值得在臨床上多加推廣與應(yīng)用。

【關(guān)鍵詞】 厄貝沙坦 鈣離子拮抗劑 老年2型糖尿病腎病 收縮壓 舒張壓 心血管事件

[Abstract] Objective： To investigate the effect of Irbesartan combined with calcium antagonist in the treatment of senile type 2 diabetic nephropathy with hypertension. Method： A total of 76 elderly patients with type 2 diabetic nephropathy complicated with hypertension admitted to our hospital from November 2017 to November 2018 were divided into the control group and study group according to the treatment methods， 38 cases in each group. The control group was treated with Irbesartan， the study group was treated with Irbesartan combined with Levamlodipine. The treatment efficiency， Upro， SBP， DBP and Scr changes and the probability of cardiovascular events of two groups were compared. Result： The total effective rate of treatment in the study group was higher than that in the control group （P<0.05）. There were no differences in each indexes between two groups before treatment （P>0.05）. After treatment， the changes of each indexes in the study group were better than those in the control group （P<0.05）. The probability of cardiovascular events in the study group was significantly lower than that in the control group （P<0.05）. Conclusion： Irbesartan combined with calcium antagonist is effective in the treatment of elderly patients with type 2 diabetic nephropathy complicated with hypertension， and it is worth of popularizing and applying in clinic.

[Key words] Irbesartan Calcium antagonist Senile type 2 diabetic nephropathy Systolic blood pressure Diastolic blood pressure Cardiovascular events

First-authors address： The Third Peoples Hospital of Changzhou City， Changzhou 213001， China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2019.35.016

隨人們生活方式及飲食習(xí)慣的改變，加之社會(huì)老齡化嚴(yán)重，糖尿病的患病人群呈逐漸擴(kuò)大的趨勢(shì)，相關(guān)報(bào)告指出，目前我國(guó)已確診的糖尿病患者（600～700）萬(wàn)[1]。糖尿病腎病是糖尿病并發(fā)癥，同時(shí)也是糖尿病患者死亡的主要原因[2]。在糖尿病腎病合并高血壓后，將引發(fā)糖尿病血管并發(fā)癥，提升患者致殘及死亡的風(fēng)險(xiǎn)，嚴(yán)重威脅患者生命安全，同時(shí)還能提升腦、心臟及腎臟等重要組織病變的概率[3]。因此，采取積極正確的降壓治療、控制血壓水平、減少蛋白尿是延緩腎功能衰竭、降低并發(fā)癥發(fā)生率的重中之重[4]。目前臨床治療糖尿病腎病合并高血壓通常使用受體阻斷劑和血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑，沙坦類血管緊張素不僅能降血壓，同時(shí)還能緩解甚至消除血管緊張素對(duì)腎臟產(chǎn)生的損傷[5]。本院在老年2型糖尿病腎病合并高血壓患者中使用厄貝沙坦聯(lián)合鈣離子拮抗劑進(jìn)行治療，效果確切，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2017年11月-2018年11月在本院門診治療的2型糖尿病腎病合并高血壓的老年患者76例。所選患者均經(jīng)本院相關(guān)科室及影像科室檢查確診。納入標(biāo)準(zhǔn)：其他基本指標(biāo)均處于正常范圍;無(wú)精神病史及語(yǔ)言、認(rèn)知障礙，能與醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行良好溝通。排除標(biāo)準(zhǔn)：泌尿系統(tǒng)感染;惡性腫瘤;近期服用腎毒性藥品或?qū)δI臟功能產(chǎn)生影響的藥品;其他腎臟病癥或慢性腎功能不全;生命體征不穩(wěn)定;攜帶肝炎病毒;消化系統(tǒng)、免疫、內(nèi)分泌系統(tǒng)病癥;對(duì)此次研究使用藥品過(guò)敏。按治療方式將76例患者分為對(duì)照組和研究組，各38例。該研究已經(jīng)倫理學(xué)委員會(huì)批準(zhǔn)，患者知情同意并簽署知情同意書。

1.2 方法 所選患者治療前2周均停用對(duì)腎功能產(chǎn)生影響的藥品，入院后予以綜合治療，對(duì)患者進(jìn)行與病癥相關(guān)的健康教育，告知患者合理飲食、適當(dāng)鍛煉等，同時(shí)予以口服降血糖藥、注射胰島素等降糖治療。對(duì)照組僅使用厄貝沙坦[生產(chǎn)廠家：賽諾菲（杭州）制藥有限公司，批準(zhǔn)文號(hào)：國(guó)藥準(zhǔn)字J20171089，規(guī)格：150 mg]進(jìn)行治療，晨起口服，150 mg/次，1次/d。研究組使用厄貝沙坦聯(lián)合鈣離子拮抗劑苯磺酸左旋氨氯地平片[生產(chǎn)廠家：施慧達(dá)藥業(yè)集團(tuán)（吉林）有限公司，批準(zhǔn)文號(hào)：國(guó)藥準(zhǔn)字H19991083，規(guī)格：2.5 mg]進(jìn)行治療，5 mg/次，1次/d，厄貝沙坦用法用量與對(duì)照組相同。兩組患者治療時(shí)間均為1個(gè)月。

1.3 觀察指標(biāo)與評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)

1.3.1 兩組治療效果比較 療效評(píng)定參照以下標(biāo)準(zhǔn)，顯效：舒張壓下降超過(guò)10 mm Hg且降至正常范圍，或舒張壓下降超過(guò)15 mm Hg;有效：舒張壓下降未超過(guò)10 mm Hg，但已處于正常范圍，或收縮壓下降超過(guò)30 mm Hg、或舒張壓下降10～15 mm Hg;無(wú)效：血壓未降至上述水平或未出現(xiàn)改善?？傆行?顯效+有效。

1.3.2 兩組相關(guān)指標(biāo)變化情況比較 主要包括24 h尿蛋白（Upro）、收縮壓（SBP）、舒張壓（DBP）、血清肌酐（Scr）。

1.3.3 兩組出現(xiàn)心血管事件的概率比較 心血管事件主要包括腦卒中、急性冠脈綜合征、心衰、短暫性腦缺血及心率加快，出現(xiàn)概率越低表示治療效果越好。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 18.0軟件對(duì)所得數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料用（x±s）表示，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，比較采用字2檢驗(yàn)。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組一般資料比較 對(duì)照組，男21例，女17例;年齡61～77歲，平均（68.4±7.2）歲;病程3～11年，平均（6.9±1.6）年。研究組，男23例，女15例;年齡64～79歲，平均（71.4±7.3）歲;病程3～10年，平均（6.2±1.1）年。兩組性別、年齡、病程比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

2.2 兩組治療效果對(duì)比 研究組治療總有效率高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表1。

2.3 兩組治療前后相關(guān)指標(biāo)變化對(duì)比 兩組治療前各指標(biāo)比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）;研究組治療后各指標(biāo)變化均優(yōu)于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表2。

2.4 兩組治療后出現(xiàn)心血管事件的概率對(duì)比 研究組出現(xiàn)心血管事件的概率顯著低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（字2=5.206，P<0.05），見表3。

3 討論

目前我國(guó)糖尿病發(fā)病率呈不斷上升的跡象，因老年患者新陳代謝功能降低、機(jī)體功能逐漸退化等導(dǎo)致老年人成為糖尿病的主要發(fā)病群體[6-8]。2型糖尿病最主要的并發(fā)癥為腎損害，現(xiàn)如今已成為終末期腎病的重要原因，其影響程度僅次于腎小球腎炎，因代謝紊亂較為復(fù)雜，若發(fā)展成終末期腎病，相比其他腎病更具治療難度，因此及早預(yù)防和治療對(duì)延緩糖尿病腎病具有不容忽視的意義[9-11]。糖尿病腎病、高血壓屬于老年人常見病癥，是導(dǎo)致終末期腎臟病癥的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，兩者具有密不可分的關(guān)系，一般情況下能同時(shí)存在并相互產(chǎn)生作用。相關(guān)研究指出，糖尿病腎病合并高血壓病時(shí)能增加患者出現(xiàn)腎功能衰竭和腦血管病癥的概率[12]。腎臟一旦受損將導(dǎo)致患者血壓升高，患者血壓升高后能導(dǎo)致腎動(dòng)脈粥樣硬化，極易造成腎臟血流自身調(diào)節(jié)功能異常，腎小球處于高灌注狀態(tài)，尿中蛋白含量增加形成蛋白尿，使腎臟受損程度進(jìn)一步加重，而糖尿病患者的腎小球?yàn)V過(guò)作用顯著降低，導(dǎo)致血壓升高，同時(shí)兩者能相互作用，糖尿病腎病病情也隨之惡化[13]。糖尿病腎病合并高血壓能引發(fā)其他情況較重的并發(fā)癥，使患者病情進(jìn)一步發(fā)展，對(duì)患者生命安全產(chǎn)生嚴(yán)重的不良影響[14]。目前如何治療糖尿病合并高血壓已受廣泛關(guān)注，有學(xué)者指出，在治療糖尿病腎病合并高血壓時(shí)，一方面需要控制血糖、尿蛋白及血壓水平，另一方面應(yīng)注意保護(hù)腎臟，避免腎功能受損，這樣能有效預(yù)防并延緩腎功能衰竭，降低出現(xiàn)血管并發(fā)癥的概率[15]。

雖然糖尿病腎病合并高血壓的發(fā)病機(jī)制尚未明確，但大部分研究認(rèn)為存在糖尿病腎病合并高血壓時(shí)腎素-血管緊張素系統(tǒng)（RAS）被異常激活，生成大量血管緊張素Ⅱ。血管緊張素Ⅱ?qū)儆谘苁湛s物質(zhì)，能作用于腎小球并增大其血管壓力，進(jìn)而加速腎臟受損[16]。因此，在治療糖尿病腎病合并高血壓患者的過(guò)程中，通過(guò)抑制RAS的異常激活能有效保護(hù)腎臟。臨床治療糖尿病腎病合并高血壓通常予以降壓治療，同時(shí)應(yīng)用降低患者尿蛋白量的降壓藥，達(dá)到保護(hù)腎功能的目的。在聯(lián)合用藥時(shí)應(yīng)控制血糖血壓水平，同時(shí)降低出現(xiàn)不良反應(yīng)的概率，避免患者承受二次痛苦。在選擇藥物時(shí)應(yīng)考慮老年患者對(duì)藥品的耐受性以及藥品安全性。目前臨床治療糖尿病腎病合并高血壓的患者通常選用血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制藥（ACEI）作為降壓藥，此類藥品能使患者出現(xiàn)刺激性干咳，選用厄貝沙坦能有效降低其不良反應(yīng)[17]。厄貝沙坦屬于血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑，主要是能抑制腎出球小動(dòng)脈的血管緊張素Ⅱ受體與血管緊張素相結(jié)合，血管緊張素Ⅱ受體主要分布于內(nèi)皮細(xì)胞、心肌、平滑肌、血管以及血管周邊的神經(jīng)纖維上，厄貝沙坦能擴(kuò)張出球小動(dòng)脈，進(jìn)而降低腎小球內(nèi)壓和濾過(guò)壓，腎內(nèi)血流狀況得以改善，降低腎小球受損程度，更好的保護(hù)腎臟[18]。左旋氨氯地平是一種鈣離子拮抗劑，有負(fù)鈉平衡的效果，能明顯抑制鈣誘導(dǎo)的主動(dòng)脈收縮作用，與受體分離、結(jié)合的速度較慢，因此藥物起作用時(shí)間較慢但持續(xù)時(shí)間較長(zhǎng)，能提升對(duì)腎小球和其系膜保護(hù)作用。左旋氨氯地平對(duì)血管平滑肌的選擇作用優(yōu)于硝苯地平，能使鈣離子跨膜轉(zhuǎn)運(yùn)受阻，對(duì)細(xì)胞外鈣離子內(nèi)流入平滑肌細(xì)胞起抑制作用，促使心肌收縮力降低，血管擴(kuò)張，從而控制血壓水平。除此之外，負(fù)鈉平衡能使腎小管內(nèi)鈉離子重吸收減少，增加腎小球?yàn)V過(guò)和血流量，降低尿蛋白含量，避免腎小球硬化。厄貝沙坦與左旋氨氯地平聯(lián)合應(yīng)用能在降壓的同時(shí)保護(hù)腎功能。許多臨床實(shí)踐顯示，部分降壓藥品在短期內(nèi)能產(chǎn)生良好效果，但經(jīng)過(guò)一段時(shí)間后血壓控制率差異較大。但左旋氨氯地平具有效果良好、持續(xù)作用時(shí)間長(zhǎng)等優(yōu)勢(shì)，不良反應(yīng)較少且可耐受[19]。

厄貝沙坦經(jīng)過(guò)氧化代謝或葡萄糖醛酸，由腎臟膽道排泄，不會(huì)對(duì)老年患者產(chǎn)生蓄積，進(jìn)而降低出現(xiàn)低血壓的概率。除此之外，部分學(xué)者指出，厄貝沙坦能減少血管緊張素，有利于前列腺素大量合成，能改善機(jī)體血糖、血脂代謝，使脂肪分解加速[20]。由此可見，厄貝沙坦除了能降壓之外，還能降低出現(xiàn)心血管事件的概率，減少患者血漿容量，增加腎臟排水、排鹽量。本研究結(jié)果顯示，研究組出現(xiàn)心血管事件的概率低于對(duì)照組（P<0.05）。說(shuō)明厄貝沙坦聯(lián)合左旋氨氯地平能明顯降低患者出現(xiàn)心血管事件的風(fēng)險(xiǎn)。本研究顯示，研究組治療總有效率高于對(duì)照組（P<0.05），說(shuō)明厄貝沙坦聯(lián)合左旋氨氯地平能提升治療效果。本研究顯示，兩組治療前各指標(biāo)比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），研究組治療后各指標(biāo)變化均優(yōu)于對(duì)照組（P<0.05）。說(shuō)明厄貝沙坦聯(lián)合左旋氨氯地平能改善患者Upro、Scr、SBP、DBP指標(biāo)水平，Upro水平降低說(shuō)明兩藥聯(lián)合能避免腎功能受損。

綜上所述，在治療老年2型糖尿病腎病合并高血壓患者的過(guò)程中，厄貝沙坦聯(lián)合鈣離子拮抗劑治療效果顯著，值得在臨床上廣泛推廣與應(yīng)用。

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（收稿日期：2019-06-13） （本文編輯：程旭然）