鄭平

[摘要] 目的 評價(jià)厄貝沙坦聯(lián)合樂卡地平對老年性高血壓的療效。 方法 收集我院2014年6月～2016年3月門診或入院治療的老年性輕中度高血壓患者116例，隨機(jī)分為治療組59例和對照組57例。治療組予厄貝沙坦（150 mg）聯(lián)合樂卡地平（10 mg）治療，qd，對照組予厄貝沙坦（150 mg）聯(lián)合氫氯噻嗪（12.5 mg）治療，qd。治療12周后比較兩組血壓及脈搏波傳導(dǎo)速度（PWV）的數(shù)值。 結(jié)果 12周后兩組24 h平均收縮壓及舒張壓、日間平均收縮壓及舒張壓、夜間平均收縮壓及舒張壓較治療前均有明顯降低（P<0.05）；治療組夜間收縮壓及舒張壓下降幅度超過對照組（P<0.05）。治療組血壓總控制率與對照組比較更高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。兩組的肱踝脈搏波傳導(dǎo)速度（baPWV）及心踝脈搏波傳導(dǎo)速度（haPWV）較治療前明顯減低（P<0.05），與對照組比較治療組的降低幅度更大，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。兩組均無發(fā)生嚴(yán)重不良反應(yīng)，對照組少數(shù)患者出現(xiàn)血脂、尿酸及電解質(zhì)的影響。 結(jié)論 厄貝沙坦聯(lián)合樂卡地平能有效降低老年性高血壓，降壓作用持久平穩(wěn)，同時(shí)在血管保護(hù)方面更顯優(yōu)勢，更有益于減輕靶器官損害，安全性好，推薦用于老年性輕中度高血壓聯(lián)合用藥。

[關(guān)鍵詞] 厄貝沙坦；樂卡地平；老年性高血壓；脈搏波傳導(dǎo)速度

[中圖分類號] R544.1 [文獻(xiàn)標(biāo)識碼] B [文章編號] 1673-9701（2016）27-0036-04

高血壓是一組以動(dòng)脈血壓升高為主要特點(diǎn)的心血管病綜合征，可導(dǎo)致心腦腎等重要器官的功能或結(jié)構(gòu)損害，現(xiàn)代研究證明，高血壓可導(dǎo)致動(dòng)脈重構(gòu)，而血管重構(gòu)與高血壓及其靶器官危害密切相關(guān)[1]，因此在控制血壓的同時(shí)延緩或逆轉(zhuǎn)血管重構(gòu)對保護(hù)靶器官是非常重要的。目前老年性高血壓在我國高血壓人群中仍占有較高比例，在老年人中患病率很高，具有收縮壓高、血壓波動(dòng)大、晝夜節(jié)律異常、靶器官損害多見、藥物不良反應(yīng)多等特點(diǎn)[2]，因此對于老年性高血壓患者探尋既能平穩(wěn)降壓，又能保護(hù)血管而且安全性好的降壓方案是非常必要的。本研究旨在探討厄貝沙坦聯(lián)合樂卡地平對老年性高血壓的療效以對脈搏波速度（pulse wave velocity，PWV）的影響，現(xiàn)報(bào)道如下。

1資料與方法

1.1一般資料

收集我院2014年6月～2016年3月門診或入院治療的老年高血壓患者116例。高血壓診斷參照我國2010年高血壓防治指南的標(biāo)準(zhǔn)，血壓分級屬于輕中度，入選的患者對本研究均知情同意。入組患者均為單藥控制未達(dá)標(biāo)的輕中度高血壓患者，經(jīng)過2周的藥物洗脫后開始治療。排除標(biāo)準(zhǔn)：繼發(fā)性（即癥狀性）高血壓；合并肝、腎功能損害；急性冠脈綜合征、陳舊性心肌梗死、快速型心律失常、心力衰竭、心肌病、嚴(yán)重的心臟瓣膜疾病、腦血管意外、體位性低血壓、雙下肢閉塞性動(dòng)脈硬化癥等。116例高血壓患者分為治療組59例和對照組57例。治療組男37例，女22例，年齡65歲～76歲，平均年齡（69.9±2.2）歲，合并冠心病8例、糖尿病8例、高脂血癥7例；對照組男34例，女23例，年齡65～78歲，平均（70.1±2.3）歲，合并冠心病7例、糖尿病9例、高脂血癥6例。相關(guān)臨床癥狀包括：頭暈78例，頭痛42例，頸部僵硬感20例，其余表現(xiàn)為胸悶心悸感、耳鳴、眩暈、面色潮紅等16例。兩組患者的年齡、性別及合并疾病等方面比較，無顯著性差異（P>0.05），具有可比性。

1.2 方法

治療組予厄貝沙坦（杭州賽諾菲圣德拉堡民生制藥公司出產(chǎn)的安博維；批準(zhǔn)文號： 國藥準(zhǔn)字H20000545， 150 mg/片，治療量150 mg，qd）聯(lián)合樂卡地平（重慶圣華曦藥業(yè)股份有限公司，國藥準(zhǔn)字H20103398，10 mg/片，治療量10 mg，qd），對照組予厄貝沙坦（150 mg，qd）聯(lián)合氫氯噻嗪（常州制藥廠有限公司，國藥準(zhǔn)字H3202 1683，25 mg/片，治療量12.5 mg，qd），兩組均在6：30空腹服用，均接受連續(xù)12周的治療。要求入組患者停用原有降壓藥物，經(jīng)2周洗脫期后開始接受治療，兩組中合并冠心病、糖尿病、高脂血癥的患者同時(shí)予相應(yīng)的規(guī)范治療。兩組患者在治療前后均接受血尿常規(guī)、血脂血糖、肝腎功能、電解質(zhì)、心電圖等檢查，治療后1周復(fù)查腎功能，血肌酐較治療前升高超過30%的退出試驗(yàn)。

1.3 評價(jià)指標(biāo)

兩組治療前及治療后12周分別進(jìn)行24 h動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測（無創(chuàng)型攜帶式動(dòng)脈血壓監(jiān)測儀，北京美林科技有限公司），血壓監(jiān)測以6：00～22：00為白天時(shí)段，每30分鐘測量1次，22：00至次日6：00為夜間時(shí)段，每60分鐘測量1 次，測量成功標(biāo)準(zhǔn)要求24 h沒有血壓間斷，可分析數(shù)據(jù)超過85%，否則重新監(jiān)測。

觀察兩組治療前后24 h的平均收縮壓（SBP）、舒張壓（DBP），日間和夜間的平均SBP、DBP。降壓療效評價(jià)參考衛(wèi)計(jì)委心血管系統(tǒng)藥物臨床指導(dǎo)原則的標(biāo)準(zhǔn)。顯效：DBP降低幅度超過（含）10 mmHg 并且達(dá)到正常水平，或DBP降低超過20 mmHg；有效：DBP降低幅度在10 mmHg之內(nèi)，但血壓已達(dá)到正常范圍，或DBP降低范圍在10～19 mmHg，或SBP降低超過（含）30 mmHg；未達(dá)到上述標(biāo)準(zhǔn)視為無效。總有效率=顯效率+有效率[3]。

兩組治療前后分別進(jìn)行動(dòng)脈硬化檢測（檢測模型是歐姆龍bp-203rpeⅢ），觀測指標(biāo)為脈搏波傳導(dǎo)速度：肱-踝脈搏波傳導(dǎo)速度即baPWV、心-踝脈搏波傳導(dǎo)速度即haPWV。正常標(biāo)準(zhǔn)：baPWV<1400 cm/s，haPWV<800 cm/s[4]。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料以（x±s）表示，采用兩樣本t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以百分?jǐn)?shù)（%）表示，采用χ2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組治療前后降壓幅度比較

經(jīng)過12周治療，兩組患者（與治療前比較）在24 h及日間、夜間平均SBP、DBP均有顯著下降（P<0.05）；治療組較對照組夜間SBP及DBP降低幅度更大（P<0.05）。見表1～3。

2.2兩組降壓總有效率比較

降壓總有效率選用24 h平均SBP及DBP進(jìn)行評價(jià)。治療組降壓總有效率為96.61%，對照組壓總有效率為82.46%，兩組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表4。

2.3 兩組治療前后PWV比較

治療前后兩組baPWV、haPWV均明顯下降，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），治療組baPWV、haPWV下降幅度均大于對照組（P<0.05）。見表5。

2.4 安全性評估

兩組患者在治療期間無1例退出本研究，兩組均未出現(xiàn)嚴(yán)重不良反應(yīng)，治療組治療前后血常規(guī)、肝腎功、血脂、心電圖等無明顯變化，出現(xiàn)1例雙側(cè)踝部水腫，1例偶發(fā)面色潮紅；對照組治療前后血常規(guī)、肝功、心電圖等無明顯變化，出現(xiàn)2例血脂升高，5例尿酸升高，4例低鈉血癥，8例低鉀血癥，出現(xiàn)1例踝部水腫，均為輕微不良反應(yīng)。

3 討論

老年性高血壓是指超過65歲以上符合高血壓診斷標(biāo)準(zhǔn)的人群，隨著年齡的增長，高血壓的患病率將逐年增高。多項(xiàng)薈萃研究已經(jīng)證實(shí)老年性高血壓治療的重要性[2]，老年人降壓方案應(yīng)遵循平穩(wěn)、安全、有效的原則，同時(shí)應(yīng)盡早的保護(hù)血管，減輕靶器官損害，降低心腦血管事件的發(fā)生率。因此如何優(yōu)選老年性高血壓的降壓方案成為臨床醫(yī)生要思考的問題。

厄貝沙坦屬于血管緊張素Ⅱ受體中AT1亞型的拮抗劑（ARB），它被認(rèn)為是目前ARB中生物利用度最高的降壓藥[5]，它通過拮抗AT1受體起到擴(kuò)張血管、減少醛固酮合成與排泌、抑制血管平滑肌細(xì)胞增生[6]，增加腎血流量、減輕腎小球囊內(nèi)壓[7]等作用，從而發(fā)揮其降壓、逆轉(zhuǎn)心肌肥厚、抗動(dòng)脈粥樣硬化、減輕蛋白尿等的功效。還可能因同時(shí)激活A(yù)T2受體進(jìn)一步發(fā)揮降壓、保護(hù)血管與心肌的作用[8]。樂卡地平是新型長效的L-a1亞型鈣通道阻斷劑，分子結(jié)構(gòu)中含有的疏水基團(tuán)使其服用后與組織器官中的血管平滑肌細(xì)胞膜可快速緊密地結(jié)合，起到緩慢釋放持久降壓的作用，可有效控制血壓，對心率及心肌收縮力影響小，還有抗動(dòng)脈粥樣硬化[9]及抗心室重構(gòu)的作用[10]，適合用于伴發(fā)動(dòng)脈粥樣硬化及心功能不全的老年性高血壓病人。與目前臨床上常用的同類CCB相比在同等降壓療效的基礎(chǔ)上安全性更好，水腫發(fā)生率更低[11]。

血管重構(gòu)是指血管壁在長期血壓升高的作用下導(dǎo)致一系列適應(yīng)性的功能及結(jié)構(gòu)變化，認(rèn)為與高血壓導(dǎo)致異常血流動(dòng)力學(xué)改變、體液因素如腎素血管緊張素系統(tǒng)（RAS）及多種炎性細(xì)胞因子的作用、細(xì)胞增殖凋亡的失衡、細(xì)胞外基質(zhì)如膠原蛋白及蛋白多糖的作用等相關(guān)，所波及的動(dòng)脈幾乎遍布全身的組織器官，主動(dòng)脈、冠狀動(dòng)脈、顱內(nèi)大小動(dòng)脈及腎動(dòng)脈、腎小球等血管病變成為左室肥厚、冠心病、腦卒中及腎單位缺血等發(fā)生的基礎(chǔ)[1]，因此動(dòng)脈重構(gòu)與高血壓及其靶器官危害關(guān)系密切，ACEI或ARB在逆轉(zhuǎn)血管重構(gòu)方面得到了肯定[1]。脈搏波傳導(dǎo)速度（PWV）是指脈搏波即心臟泵向外周的血流所形成的波動(dòng)在動(dòng)脈中的傳導(dǎo)速度，它的升高與心血管疾病的發(fā)生具有顯著相關(guān)性，可作為高血壓早期反應(yīng)動(dòng)脈重構(gòu)發(fā)生的指標(biāo)之一，有助于判斷靶器官損害[12]。PWV包括不同動(dòng)脈傳導(dǎo)區(qū)域的設(shè)定，大量數(shù)據(jù)表明baPWV是經(jīng)典的評估動(dòng)脈彈性功能的指標(biāo)[13]，haPWV是近年新建議的檢測指標(biāo)，有研究[4]證實(shí)兩者之間有很好的相關(guān)性，采用兩個(gè)指標(biāo)聯(lián)合檢測，可以更好的評價(jià)動(dòng)脈重構(gòu)。

聯(lián)合降壓已是降壓治療的基本方法，美國JNC8、2013ESH/ESC等高血壓指南均提出聯(lián)合降壓可以明顯提高血壓的控制率，還能減少降壓藥的副作用，同時(shí)可以更好的保護(hù)靶器官，我國2010年高血壓指南中明確指出ARB+二氫吡啶類CCB與ARB+利尿劑的聯(lián)合用藥均是中國臨床優(yōu)化聯(lián)合降壓方案的主要推薦，在高血壓單藥治療效果欠佳、中度及以上高血壓、血壓高于達(dá)標(biāo)數(shù)值20/10 mmHg以上或高血壓危險(xiǎn)等級評定為高危的患者，提倡早期聯(lián)合用藥。本研究入選的患者屬于輕中度高血壓患者，單藥治療效果欠佳，兩組患者均選用聯(lián)合降壓治療，經(jīng)過12周治療后兩組患者的全天平均血壓水平均明顯下降，樂卡地平組在控制夜間血壓包括SBP及DBP方面均超過氫氯噻嗪組，使全天血壓控制得更為平穩(wěn)，血壓變異性（BPV）更小，而BPV認(rèn)為與PWV具有相關(guān)性，對于預(yù)測靶器官損害具有重要意義[14]。治療后兩組的PWV均有明顯下降，樂卡地平組在baPWV或haPWV的降低幅度上均超過氫氯噻嗪組，因此認(rèn)為前者對抑制血管重構(gòu)方面更為優(yōu)勢。治療后兩組均未發(fā)生嚴(yán)重不良反應(yīng)，兩組水腫發(fā)生率均較低，氫氯噻嗪組在血脂、尿酸及電解質(zhì)影響上更為常見，考慮與氫氯噻嗪增加胰島素抵抗、利尿排鈉等作用機(jī)制相關(guān)[15]。

綜上所述，在老年性輕中度高血壓患者中聯(lián)合厄貝沙坦和樂卡地平治療，降壓效果顯著，同時(shí)明顯降低PWV，在保護(hù)血管，延緩靶器官損害方面更顯優(yōu)勢，副作用少，可作為老年性高血壓降壓治療的推薦選擇。

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（收稿日期：2016-07-09）