溫薇 曾國華 余芳 劉茜 趙劍潔

【摘要】 目的：探析分級預(yù)防護理應(yīng)用于骨科大手術(shù)患者深靜脈血栓形成中的效果。方法：選取2018年3月-2019年2月本院骨科接收的行大手術(shù)者108例為研究對象，采用隨機數(shù)字表法將研究對象分為對比組（n=54）與研究組（n=54）。對比組采用常規(guī)護理模式，在對比組基礎(chǔ)上研究組采用Caprini評估量表進行深靜脈血栓風(fēng)險評估，按照風(fēng)險等級進行分級預(yù)防護理。比較兩組Caprini評分情況、深靜脈血栓形成率和護理總滿意度。結(jié)果：兩組術(shù)后1 d Caprini評分均高于術(shù)前1 d（P<0.05），但兩組術(shù)前1 d與術(shù)后1 d Caprini評分比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）;對比組深靜脈血栓發(fā)生率為12.96%，高于研究組的1.85%（P<0.05）;研究組護理總滿意率為94.44%，明顯高于對比組的79.63%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論：骨科大手術(shù)患者予以分級預(yù)防護理，能降低深靜脈血栓形成的發(fā)生率，起到良好的預(yù)防作用，提高患者護理滿意度。

【關(guān)鍵詞】 深靜脈血栓 分級預(yù)防護理 護理效果

[Abstract] Objective： To explore the effect of graded preventive nursing on deep venous thrombosis in patients undergoing major orthopaedic surgery. Method： A total of 108 patients who underwent major orthopaedic surgery in our hospital from March 2018 to February 2019 were selected as study objects. The subjects were divided into the control group （n=54） and the study group （n=54） according to random number table method. The control group adopted routine nursing mode， on the basis of the control group the study group used Caprini scale to assess the risk of deep venous thrombosis， and graded preventive nursing according to the risk level. Caprini score， deep venous thrombosis rate and nursing satisfaction between two groups were compared. Result： The Caprini scores of two groups 1 d after operation were higher than those of 1 d before operation （P<0.05）， but the Caprini scores between groups 1 d before operation and 1 d after operation （P>0.05）. The incidence of deep venous thrombosis in the control group was 12.96%， which was higher than 1.85% in the study group （P<0.05）. The total satisfaction rate of nursing in the study group was 94.44%， which was significantly higher than 79.63% in the control group （P<0.05）. Conclusion： Graded preventive nursing for patients undergoing major orthopaedic surgery can reduce the incidence of deep venous thrombosis， play a good preventive role， improve patients satisfaction.

[Key words] Deep venous thrombosis Graded preventive nursing Nursing effect

First-authors address： Ganzhou Peoples Hospital， Ganzhou 341000， China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2019.36.026

骨科大手術(shù)是導(dǎo)致患者術(shù)后血栓形成的主要因素，與其他科疾病相比，血栓形成發(fā)生率較高。有研究表明，在脊柱手術(shù)、全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)等術(shù)式治療中，深靜脈血栓形成率達43.2%左右[1]。臨床上部分患者深靜脈血栓癥狀表現(xiàn)不顯著，甚至未有癥狀出現(xiàn)[2-3]，隱匿性強，因此對深靜脈血栓形成的發(fā)生進行早期預(yù)防，及早開展相應(yīng)有效合理的預(yù)防護理措施非常重要。分級護理是指通過評估患者自理能力，以及結(jié)合患者病情程度，對不同級別護理干預(yù)措施予以開展，具體可分為特級護理、1級護理、2級護理和3級護理，旨在對病癥發(fā)生起到預(yù)防作用。故以本院接收的行大手術(shù)者108例作為研究對象，評定Caprini量表進行深靜脈血栓風(fēng)險評估，并按照風(fēng)險等級進行分級預(yù)防護理，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2018年3月-2019年2月本院骨科接收的行大手術(shù)患者108例為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡均不低于40歲;符合手術(shù)適應(yīng)證;均已進行深靜脈血栓風(fēng)險評估，告知患者或家屬風(fēng)險及預(yù)防宣教并已簽字。排除標(biāo)準(zhǔn)：言語功能異常、認知能力低下;肝腎等重要臟器功能異常;免疫功能低下。采用隨機數(shù)字表法將研究對象分為對比組（n=54）與研究組（n=54）。該研究已經(jīng)倫理學(xué)委員會批準(zhǔn)，患者知情同意并簽署知情同意書。

1.2 方法

1.2.1 對比組 開展常規(guī)護理模式，術(shù)前予以常規(guī)皮膚、腸道準(zhǔn)備，并對患者開展圍手術(shù)期疾病知識、疼痛管理、深靜脈血栓預(yù)防、功能鍛煉等常規(guī)健康宣教;術(shù)后對患者生命體征情況密切觀察，落實級別護理，預(yù)防術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生，同時根據(jù)手術(shù)類型不同予以患者針對性的體位、功能鍛煉、康復(fù)指導(dǎo)等。

1.2.2 研究組 在對比組基礎(chǔ)上，研究組使用Caprini血栓評估量表進行靜脈血栓風(fēng)險評估并給予分級預(yù)防護理。（1）術(shù)前護理：采用Caprini血栓評估量表評定被選對象深靜脈血栓風(fēng)險情況，并進行預(yù)防深靜脈血栓健康指導(dǎo)，講解并發(fā)放本院自制的靜脈血栓預(yù)防宣教資料，將深靜脈血栓形成的誘因、臨床癥狀、危險后果和因素等簡單告知，有助于患者防范意識的提升、病癥知識了解的增加。讓患者知曉術(shù)后早期功能鍛煉的重要性，并結(jié)合患者具體情況，制定合理的鍛煉方案。應(yīng)囑患者戒煙酒，病情允許時多喝水，多食用低脂且纖維素豐富食物，確保大便暢通。對術(shù)前Caprini量表評分≥3分的高危、極高?；颊?，需每日測量患者雙下肢同一平面的周長并記錄，測量結(jié)果結(jié)合患者D二聚體指標(biāo)情況，必要時給予雙下肢動靜脈彩超檢查。（2）術(shù)后護理。對于低中度危險者，采取基本預(yù)防措施：①對患者肢體改變和生命體征情況密切觀察，如呼吸、脈搏和血壓等，同時還要對患肢腫脹程度、皮膚溫度和色澤等情況進行密切觀察。②指導(dǎo)患者循序漸進進行功能鍛煉，加快患者血液循環(huán);不選擇下肢進行靜脈采血和輸液，旨在對血管加以保護，而且還能避免血管壁因抽血而出現(xiàn)受損情況。③病情允許時指導(dǎo)患者多喝水，進食低鹽低脂且纖維素豐富食物。④疼痛干預(yù)：疼痛屬于應(yīng)激反應(yīng)，能一定程度降低免疫功能，提高肌張力或增加血栓形成，出現(xiàn)凝血功能異常，能嚴重影響患者功能鍛煉。對此，護理人員可根據(jù)患者興趣愛好，播放其喜歡的廣播、音樂，將患者注意力分散，從而能減輕疼痛感。對于疼痛劇烈者，建議應(yīng)用鎮(zhèn)痛劑。對于高度危險者，在低中危險預(yù)防措施基礎(chǔ)上，給予床邊標(biāo)示警示，遵醫(yī)囑給予藥物預(yù)防和物理預(yù)防措施，如下肢間歇性氣壓治療等;進行血脂、血糖控制;需每日測量患者雙下肢同一平面的周長并記錄，并與患者癥狀相結(jié)合，如患肢伴疼痛、腫脹情況，表溫上升、潮紅，皮膚發(fā)紺，說明可能出現(xiàn)深靜脈血栓形成。謹遵醫(yī)囑應(yīng)用A-V血液循環(huán)驅(qū)動器治療，1～2次/d。對于極高危風(fēng)險者，在高度危險者預(yù)防護理措施基礎(chǔ)上，每日評估Caprini量表評分，調(diào)整預(yù)防措施。并給予床邊標(biāo)示警示、每班重點觀察和床邊交接，評估患者下肢水腫、疼痛情況、D-二聚體、凝血功能、下肢動靜脈彩超等指標(biāo)的觀察，密切關(guān)注肺栓塞癥狀的觀察，如胸痛、呼吸困難等，發(fā)現(xiàn)異常及時報告處置。極高危風(fēng)險者均采取基本預(yù)防措施+物理預(yù)防措施，具體措施如上。術(shù)后進行X線片復(fù)查，盡可能實施床頭拍片。對抗血栓藥物預(yù)防性使用，根據(jù)患者病情選擇藥物，參照藥品說明書給藥，嚴格遵醫(yī)囑執(zhí)行，通常在術(shù)后12 h開始皮下注射低分子量肝素鈣注射液（生產(chǎn)廠家：河北常山生化藥業(yè)股份有限公司，批準(zhǔn)文號：國藥準(zhǔn)字H20063910，規(guī)格：0.4 mL︰4 100 AXaIU），1次/d，持續(xù)治療7～10 d。

1.3 觀察指標(biāo)與評價標(biāo)準(zhǔn)

1.3.1 深靜脈血栓風(fēng)險評估 評定血栓評估量表（Caprini模型）標(biāo)準(zhǔn)[4]：Caprini評估表包含了40個不同的血栓形成危險因素，基本涵蓋了外科手術(shù)和住院患者可能發(fā)生靜脈血栓栓塞癥（venousthromboembolism，VTE）的所有危險因素，通過這些危險因素對患者進行VTE風(fēng)險評分。每個危險因素根據(jù)危險程度的不同賦予1～5分不同的分數(shù)，最后根據(jù)得到的累積分數(shù)將患者的VTE發(fā)生風(fēng)險分為4個等級，低危（0～1分）、中危（2分）、高危（3～4分）、極高危（≥5分），不同的風(fēng)險等級推薦不同的VTE預(yù)防措施，包括預(yù)防措施的類型及持續(xù)時間等。對患者的活動能力和基本資料、手術(shù)史和既往疾病及臨床癥狀進行收集，得到體質(zhì)指數(shù)（body mass index，BMI），并結(jié)合Caprini量表對項目逐一評分，將各項分數(shù)進行累計，得出首次評估結(jié)果[5]。評估患者術(shù)前術(shù)后不同時段Caprini量表情況及護理過程中下肢深靜脈形成情況。

1.3.2 護理滿意度 在此次研究中，對于患者護理總滿意度的評定是以本院自制的住院患者護理滿意量表的形式進行，評定10個子項目，總分100分[6];結(jié)果評定：非常滿意（總分>95分）、較滿意（總分85～95分）和不滿意（總分<85分）。護理總滿意度=非常滿意+較滿意。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理 采用SPSS 23.0軟件對所得數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析，計量資料用（x±s）表示，組間比較采用t檢驗，組內(nèi)比較采用配對t檢驗;計數(shù)資料以率（%）表示，比較采用字2檢驗。以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組一般資料比較 對比組男20例，女34例;年齡43～82歲，平均（65.4±2.3）歲;脊柱手術(shù)24例，人工全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)30例;高危22例，極高危32例。研究組男19例，女35例;年齡44～83歲，平均（66.2±2.4）歲;脊柱手術(shù)25例，人工全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)29例;高危20例，極高危34例。兩組一般資料比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

2.2 兩組術(shù)前1 d、術(shù)后1 d Caprini量表評分比較 兩組術(shù)后1 d Caprini量表評分均高于術(shù)前1 d（P<0.05），但兩組術(shù)前1 d和術(shù)后1 d Caprini量表評分情況比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），見表1。

2.3 兩組深靜脈血栓形成情況比較 護理干預(yù)后，對比組出現(xiàn)下肢深靜脈血栓7例（12.96%），研究組出現(xiàn)下肢深靜脈血栓1例（1.85%），研究組深靜脈血栓發(fā)生率明顯低于對比組（字2=4.860，P=0.027）。

2.4 兩組護理滿意情況比較 對比組護理總滿意率為79.63%，明顯低于研究組的94.44%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（字2=5.252，P=0.022），見表2。

3 討論

骨科患者在行手術(shù)治療前因受被動體位、臥床機制和創(chuàng)傷骨折等因素影響，使得其下肢靜脈出現(xiàn)高凝、血流滯緩等情況，從而易引發(fā)深靜脈血栓形成[7-8]。但需要注意的是，深靜脈血栓形成的發(fā)生具有隱匿性，因此為能有效預(yù)防疾病發(fā)生，及早評估深靜脈血栓形成非常重要[9-10]。目前臨床護理人員對深靜脈血栓的預(yù)防知識了解相對不足，也缺乏同質(zhì)化的血栓防治管理體系。

在醫(yī)院管理中，分級護理制度屬于護理核心制度，臨床護理工作開展的主要依據(jù)。在保證規(guī)范化落實基礎(chǔ)護理的同時，完成護理期間對患者病情的觀察，并發(fā)癥預(yù)防，評估危險因素與機體情況，觀察康復(fù)和治療效果，及時巡視，讓護理人員對患者病情變化的及早發(fā)現(xiàn)具有重要作用[11-12]。另外，對患者進行科學(xué)合理的防范措施評估，能使大手術(shù)后患者并發(fā)癥的發(fā)生、長期臥床等情況的發(fā)生有效降低，使患者安全得到切實保障，對護理質(zhì)量的提高具有重要作用[13-14]。

Caprini評估量表是一種有效、簡單方便、經(jīng)濟實用的VTE風(fēng)險預(yù)測評估工具[15];能有效幫助臨床醫(yī)護人員鑒別VTE高?；颊撸o助預(yù)防方案的選擇，從而減少VTE發(fā)生率[15-16]，改善患者預(yù)后及生活質(zhì)量，減少醫(yī)療費用。手術(shù)患者進行深靜脈血栓風(fēng)險評估，確定風(fēng)險等級和分級預(yù)防護理措施，使深靜脈血栓預(yù)防護理工作的開展更具針對性、預(yù)見性和計劃性[17-19]。同時配合醫(yī)護一體化工作的開展，使醫(yī)護人員溝通更加準(zhǔn)確直接，有效落實術(shù)后并發(fā)癥的預(yù)防及觀察，讓患者感受到高效、優(yōu)質(zhì)的護理服務(wù)質(zhì)量[20-21]。

此次研究以本院骨科接收的行大手術(shù)者108例為研究對象，經(jīng)對上述闡述的歸納總結(jié)，結(jié)合本研究結(jié)果，兩組術(shù)后1 d Caprini量表評分均高于術(shù)前1d（P<0.05），說明通過連續(xù)客觀評估患者靜脈血栓個體風(fēng)險，并結(jié)合不同風(fēng)險程度采取相應(yīng)干預(yù)措施，對高危和極高危風(fēng)險者予以重點觀察、床邊交接和重點標(biāo)示。深靜脈血栓風(fēng)險分級預(yù)防護理模式的開展，能有效預(yù)防深靜脈血栓形成，使工作的開展更具系統(tǒng)化、科學(xué)化與標(biāo)準(zhǔn)化，患者護理滿意度提升。本研究結(jié)果還顯示，研究組干預(yù)后深靜脈血栓發(fā)生率明顯低于對比組（P<0.05），說明根據(jù)行大手術(shù)者的具體情況對其開展分級預(yù)防護理，便于對深靜脈血栓情況的及時發(fā)現(xiàn)，從而能使深靜脈血栓發(fā)生率降低。對比組護理總滿意率為79.63%，明顯低于研究組的94.44%（P<0.05）。說明通過依照所有行大手術(shù)者的實際情況進行分級預(yù)防護理，旨在讓患者感受到優(yōu)質(zhì)的護理服務(wù)質(zhì)量，從而有助于護理滿意度的提升，取得了較好的臨床應(yīng)用價值。

總之，骨科大手術(shù)患者予以深靜脈血栓風(fēng)險評估及分級預(yù)防護理，能使深靜脈血栓形成降低，起到良好的術(shù)后并發(fā)癥預(yù)防作用，提高了患者的護理滿意度，值得應(yīng)用推廣。

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（收稿日期：2019-07-11） （本文編輯：程旭然）