董書(shū)培

【摘要】目的 探討急性有機(jī)磷農(nóng)藥中毒（AOPP）患者標(biāo)準(zhǔn)化洗胃方案在基層醫(yī)院臨床實(shí)施效果。方法 選取2016年01月～2019年04月我院急診科48例AOPP急診洗胃搶救的患者作為研究對(duì)象，隨機(jī)分為觀察組和對(duì)照組各24例。對(duì)照組應(yīng)用傳統(tǒng)洗胃操作法，觀察組實(shí)施AOPP標(biāo)準(zhǔn)化洗胃方案進(jìn)行洗胃操作。對(duì)比兩組患者洗胃效果，包括置管成功率、洗胃時(shí)間、用藥效果、治療時(shí)間、中間綜合征（IMS）、遲發(fā)性周?chē)窠?jīng)病（OPIDPN）反跳及洗胃不良反應(yīng)情況。結(jié)果 觀察組一次性置管成功率明顯高于對(duì)照組，觀察組首次洗胃完成時(shí)間、平均治療時(shí)間、阿托品化平均時(shí)間、乙酰膽堿酯酶恢復(fù)正常時(shí)間、阿托品用藥總量均明顯低于對(duì)照組;觀察組IMS、OPIDPN及洗胃不良反應(yīng)發(fā)生率明顯少于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論 基層醫(yī)院實(shí)施AOPP患者標(biāo)準(zhǔn)化方案，可明顯提升對(duì)急性中毒人群的洗胃搶救成功率，確保患者救治質(zhì)量，促進(jìn)了醫(yī)療護(hù)理安全。

【關(guān)鍵詞】有機(jī)磷;急性中毒;洗胃;置管;標(biāo)準(zhǔn)化方案;救治質(zhì)量

【中圖分類(lèi)號(hào)】R595 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A 【文章編號(hào)】ISSN.2095.6681.2019.27..03

【Abstract】Objective To explore the clinical implementation effect of standardized gastric lavage in patients with acute organophosphorus pesticide poisoning （AOPP） in primary hospitals.Methods From January 2016 to April 2019， 48 patients with AOPP emergency gastric lavage rescue in our hospital were randomly divided into observation group and control group.The control group used the traditional gastric lavage operation method， and the observation group implemented the AOPP standardized gastric lavage program for gastric lavage operation.The gastric lavage effects of the two groups were compared， including the success rate of catheterization， gastric lavage time， medication effect，treatment time， intermediate syndrome （IMS），delayed peripheral neuropathy （OPIDPN） rebound and gastric lavage adverse reactions.Results The success rate of one-time tube placement in the observation group was significantly higher than that in the control group.The first time of gastric lavage， the average treatment time，the average time of atropine， the normal time of acetylcholinesterase recovery， and the total amount of atropine were significantly lower in the observation group. The incidence of IMS，OPIDPN and gastric lavage adverse reactions was significantly lower than that of the control group， and the difference was statistically significant （P<0.05）.Conclusion The implementation of AOPP patient standardization program in primary hospitals can significantly improve the success rate of gastric lavage rescue for acute poisoning， ensure the quality of patient treatment， and promote medical care safety.

【Key words】Organic phosphorus;Acute poisoning;Gastric lavage;Catheterization;Standardization plan;Quality of treatment

急性有機(jī)磷農(nóng)藥中毒（acute organophosphors pesticide poisoning，AOPP）在基層醫(yī)院急診科是死亡率較高的比較多見(jiàn)的急性口服藥物中毒情況，輕生自殺主動(dòng)服毒案例較多，有機(jī)磷農(nóng)藥短時(shí)間大量進(jìn)入人體造成神經(jīng)系統(tǒng)系列嚴(yán)重?fù)p害 [1]。洗胃是挽救AOPP患者生命的有效措施，近年來(lái)，臨床上對(duì)洗胃置管途徑、洗胃方法的相關(guān)研究較多，但目前尚無(wú)統(tǒng)一規(guī)范的AOPP洗胃操作流程和方案出臺(tái)[2]。為提高救治成功率，我們遵循循證護(hù)理工作模式，在急救工作中參照上級(jí)醫(yī)院同行的臨床研究成果，對(duì)AOPP患者實(shí)施標(biāo)準(zhǔn)化洗胃方案，臨床實(shí)施效果顯示，患者洗胃成功率明顯提高，現(xiàn)總結(jié)如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取徐州市賈汪區(qū)人民醫(yī)院急診科2016年01月～2019年04月自殺服毒就診并接受洗胃搶救的48例AOPP患者，隨機(jī)分為觀察組和對(duì)照組各24例。其中，對(duì)照組男8例，女16例;年齡16～78歲，平均（43.12±10.36）歲;藥物種類(lèi)：樂(lè)果3例，敵敵畏20例，甲拌磷（3911）1例。平均中毒時(shí)間（51.02±11.73）min，平均服藥量（201.15±57.87）mL，乙酰膽堿脂酶抑制程度（45.32±4.22）%。觀察組男9例，女15例;年齡21～78歲，平均（44.34±6.72）歲;藥物種類(lèi)：樂(lè)果3例，敵敵畏20例，甲拌磷（3911）1例。平均中毒時(shí)間（49.18±12.14）min，平均服藥量（204.22±56.32）mL，乙酰膽堿脂酶抑制程度（44.87±4.11）%。兩組患者一般資料比較無(wú)明顯差異，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。

1.2 方法

1.2.1 對(duì)照組

患者入院后實(shí)施傳統(tǒng)洗胃操作：（1）經(jīng)初步評(píng)估后取頭偏側(cè)平臥位，經(jīng)鼻或者口置入適宜管徑的一次性透明硅膠胃管，置管成功后妥善固定，連接電動(dòng)洗胃機(jī)，選擇30～35℃溫水作為洗胃液，判斷設(shè)置適宜的吸引壓力參數(shù)，單次注入水量為500～1000 mL[3]。（2）反復(fù)抽吸沖洗至沖洗液澄清無(wú)味后拔除胃管，拔管后要觀察患者口腔或者鼻腔黏膜情況并妥善安置，根據(jù)醫(yī)囑執(zhí)行阿托品化治療方案，密切觀察阿托品化時(shí)間、阿托品用量及乙酰膽堿酯酶恢復(fù)時(shí)間，記錄患者病情變化[4]。（3）患者如再次出現(xiàn)大蒜味，再次置管洗胃至無(wú)味后停止并拔管。

1.2.2 觀察組

遵照實(shí)施標(biāo)準(zhǔn)化洗胃方案：（1）首先全面評(píng)估，判斷患者意識(shí)狀態(tài)，立即實(shí)行洗胃，禁止催吐，取左側(cè)臥位，頭低足高。（2）在口腔和鼻腔粘膜無(wú)損傷和病變情況下，首選經(jīng)口腔置管洗胃，置管長(zhǎng)度比標(biāo)準(zhǔn)增加5 cm，對(duì)于意識(shí)不清先置牙墊或者張口器，再行置管[5]。（3）重度昏迷或者并發(fā)呼吸衰竭者借助喉鏡置入氣管插管和胃管，氣管插管連接呼吸機(jī)，胃管連接洗胃機(jī)后首先抽出胃內(nèi)容物，留取標(biāo)本送檢。（4）根據(jù)服毒量和胃內(nèi)容物壓力將洗胃機(jī)設(shè)置適宜壓力范圍，連續(xù)沖洗至洗出液澄清無(wú)味，單次生理鹽水注入量為200～300 mL。（5）洗胃結(jié)束后妥善留置胃管，注入活性炭懸液（活性炭50 g+溫水200 mL配制）后拔除胃管[6]。（6）將一次性透明硅膠胃管前段10 cm范圍內(nèi)剪開(kāi)6個(gè)直徑為0.4 cm的小孔，石蠟油潤(rùn)滑前段，經(jīng)鼻腔置入深度55～70 cm，置入后連接負(fù)壓吸引器。適當(dāng)約束患者肢體，防止拔管意外。每隔1h抽吸胃液，有機(jī)磷農(nóng)藥測(cè)定結(jié)果如果仍為陽(yáng)性，繼續(xù)給予洗胃，每次注入1000～3000 mL生理鹽水，連續(xù)3次檢測(cè)結(jié)果顯示陰性后拔除胃管[7]。（6）拔除胃管前注入導(dǎo)瀉劑，首次導(dǎo)瀉使用大黃20 g+溫水100 mL，之后大黃量減半，每隔12 h導(dǎo)瀉一次。

1.3 觀察指標(biāo)

觀察記錄患者的胃管置管一次成功情況，首次洗胃時(shí)間，洗胃后注意觀察患者阿托品化出現(xiàn)時(shí)間，阿托品用藥總量及乙酰膽堿酯酶恢復(fù)正常時(shí)間，觀察中間綜合征（IMS）以及遲發(fā)性周?chē)窠?jīng)?。∣PIDPN）反跳發(fā)生率，以及口鼻腔粘膜破損、胃出血、腹痛腹脹等洗胃不良反應(yīng)發(fā)生情況[8]。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)軟件數(shù)據(jù)分析，計(jì)數(shù)資料以例（率）表示，無(wú)序變量比較采用x2檢驗(yàn)，有序變量采用秩和檢驗(yàn)，計(jì)量資料以（x±s）表示，兩組比較采用t檢驗(yàn)，P<0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組患者置管及并發(fā)癥比較

觀察組一次性置管成功率明顯高于對(duì)照組，觀察組IMS、OPIDPN反跳及洗胃不良反應(yīng)發(fā)生率明顯少于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見(jiàn)表1。

2.2 兩組患者洗胃和用藥效果比較

觀察組首次洗胃完成時(shí)間、平均治療時(shí)間均明顯低于對(duì)照組;觀察組平均阿托品化時(shí)間、乙酰膽堿酯酶恢復(fù)正常時(shí)間、阿托品用藥總量均明顯低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見(jiàn)表2。

3 討 論

急診科常見(jiàn)AOPP中毒多為經(jīng)口進(jìn)入，誤服或主動(dòng)口服（見(jiàn)于輕生者），其中自殺服毒占絕大多數(shù)。AOPP口服毒物后多在10分鐘至2小時(shí)內(nèi)發(fā)病，急性中毒患者表現(xiàn)的膽堿能興奮或危象為有機(jī)磷對(duì)神經(jīng)系統(tǒng)的系列傷害，部分患者會(huì)出現(xiàn)反跳，表現(xiàn)為中間綜合征（IMS）以及遲發(fā)性周?chē)窠?jīng)?。∣PIDPN），因此，AOPP患者病情危重、變化迅速、救治困難、死亡率高[9-10]。

根據(jù)急診統(tǒng)計(jì)，近年來(lái)我院急診科年平均救治AOPP患者呈降幅趨勢(shì)，經(jīng)分析，其中洗胃不徹底因素導(dǎo)致的病死患者約占20% [11-12]。我們?cè)谂R床工作中參照國(guó)內(nèi)外相關(guān)研究和報(bào)道，不斷對(duì)口服藥物中毒的置管途徑、洗胃液的選擇、洗胃液的溫度、洗胃方法等方面進(jìn)行不斷改進(jìn)和研究。本研究參照鄭敏[13]急性有機(jī)磷農(nóng)藥中毒患者標(biāo)準(zhǔn)化洗胃方案的建立及實(shí)施研究報(bào)道，研究主題針對(duì)AOPP洗胃不徹底的問(wèn)題，對(duì)洗胃相關(guān)措施進(jìn)行了技術(shù)改進(jìn)，如AOPP采取不催吐，首次經(jīng)口洗胃，延長(zhǎng)置入洗胃管長(zhǎng)度到5 cm左右，改變傳統(tǒng)平臥位為左側(cè)臥位，頭低足高位，經(jīng)口洗胃結(jié)束注入活性炭后拔除胃管，經(jīng)鼻留置胃管少量重復(fù)洗胃，洗胃液也由溫水改為生理鹽水。洗胃同時(shí)結(jié)合導(dǎo)瀉劑，將傳統(tǒng)導(dǎo)瀉劑20%甘露醇改為活性炭吸附和大黃水導(dǎo)瀉，克服了傳統(tǒng)大量清水洗胃易引起低鈉血癥、血壓下降、組織水腫、其他器官功能障礙的缺陷[14-15]。

規(guī)范實(shí)施方案后統(tǒng)計(jì)結(jié)果表明，AOPP患者洗胃一次置管成功率明顯提高，患者首次洗胃所需的平均時(shí)間、阿托品化出現(xiàn)平均時(shí)間及乙酰膽堿酯酶恢復(fù)正常所需時(shí)間，以及患者平均治療住院時(shí)間均明顯較對(duì)照組縮短，阿托品總用藥量也比對(duì)照組明顯減少，IMS、OPIDPN反跳及洗胃不良反應(yīng)發(fā)生率明顯降低。

綜上所述，臨床AOPP洗胃操規(guī)范方案的執(zhí)行，對(duì)患者救治效果明顯提高，不良反應(yīng)明顯減少，確保和促進(jìn)了醫(yī)療護(hù)理安全和質(zhì)量，有待于臨床進(jìn)一步驗(yàn)證和實(shí)踐推廣。

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本文編輯：趙小龍