■ 馬麗平 李 娜 楊 威 孫佳璐 孫曉宇

隨著社會(huì)經(jīng)濟(jì)的不斷發(fā)展，醫(yī)療水平不斷提高，人口壽命持續(xù)增長(zhǎng)。隨著老齡化人口的不斷增長(zhǎng)，給社會(huì)各個(gè)方面帶來深遠(yuǎn)的影響及壓力，其中尤為突出的是對(duì)醫(yī)療服務(wù)體系的挑戰(zhàn)。本文擬在綜述我國人口老齡化的特點(diǎn)及養(yǎng)老現(xiàn)狀的基礎(chǔ)上，分析人口老齡化對(duì)我國醫(yī)療服務(wù)體系的挑戰(zhàn)，提出對(duì)我國醫(yī)養(yǎng)結(jié)合模式具有針對(duì)性的政策建議。

1 資料與方法

采用文獻(xiàn)研究方法，從人口老齡化的各個(gè)角度，如老齡化現(xiàn)狀、特點(diǎn)、養(yǎng)老模式、老年人健康狀況和衛(wèi)生需求、醫(yī)養(yǎng)結(jié)合、醫(yī)療服務(wù)體系等方面，以“老齡化”“養(yǎng)老”+“現(xiàn)狀”“特點(diǎn)”“速度”“健康”“醫(yī)療”“服務(wù)體系”等為關(guān)鍵詞，檢索CNKI、PUBMED等中英文文獻(xiàn)全文數(shù)據(jù)庫。從中根據(jù)標(biāo)題篩選與本文研究主題相關(guān)的文獻(xiàn)，對(duì)相關(guān)文獻(xiàn)進(jìn)行綜述，分析我國老齡化現(xiàn)狀及其對(duì)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系帶來的挑戰(zhàn)。

2 結(jié)果

2.1 我國人口老齡化形勢(shì)嚴(yán)峻，老年人養(yǎng)老支持不足

2.1.1 老年人口總數(shù)大、增長(zhǎng)速度快、分布不均衡。根據(jù)2015年國家統(tǒng)計(jì)局資料，60歲以上老年人總數(shù)約2.2億人，占我國總?cè)藬?shù)的16.1%，位居全球各國首位，約占世界老年人口總量的24.3%。預(yù)計(jì)到2030年左右，我國老年人口比例將占世界老年人口的1/4[1]。雖然目前我國已經(jīng)全面放開二孩政策，無論是全國還是區(qū)域性的預(yù)測(cè)都表明，全面二孩政策雖然有可能調(diào)整家庭結(jié)構(gòu)、改善撫養(yǎng)比，但對(duì)短期和長(zhǎng)期人口老齡化的遲滯和延緩作用較差[2]。

我國人口老齡化速度較快，快速的老齡化給醫(yī)療體系調(diào)整和應(yīng)對(duì)的時(shí)間不足。我國60歲以上人口由10%上升到20%，65歲以上人口由7%上升到14%預(yù)計(jì)用26～27年，比法國的115年、瑞典的85年快得多[3]，挑戰(zhàn)應(yīng)運(yùn)而生。

此外，不均衡的老年人分布也對(duì)現(xiàn)有的醫(yī)療資源配置布局提出了挑戰(zhàn)。一是老年人口城鄉(xiāng)倒置。第6次人口普查數(shù)據(jù)表明，城市、鎮(zhèn)和鄉(xiāng)村常住人口中60歲以上老年人比例分別占11.47%、12.01%和14.98%[4]。二是老年人分布區(qū)域差異較大。我國人口老齡化發(fā)展具有明顯由東向西的區(qū)域梯次特征，最早進(jìn)入人口老齡化的上海（1979年）和最遲進(jìn)入人口老齡化的寧夏（2012年）比較，時(shí)間跨度長(zhǎng)達(dá)33年[5]。

2.1.2 老年人經(jīng)濟(jì)和養(yǎng)老支持不足。（1）未富先老，經(jīng)濟(jì)壓力巨大。我國1999年在經(jīng)濟(jì)欠發(fā)達(dá)的情況下提前進(jìn)入老齡化社會(huì)，當(dāng)時(shí)我國人均GDP是780美元，而發(fā)達(dá)國家在進(jìn)入人口老齡時(shí)期人均GDP一般都在5 000～10 000美元[6]。另外，我國個(gè)人和家庭承擔(dān)養(yǎng)老的經(jīng)濟(jì)壓力也比較大。僅有46.3%（城市82.1%，農(nóng)村14.6%）的老年人生活主要來源于退休金。城市、農(nóng)村老年人年平均收入分別為24 000元和2 700元，遠(yuǎn)低于城鎮(zhèn)居民人均可支配收入（28 844元）和農(nóng)村居民人均純收入（9 892元）。因此，我國人口老齡化不僅與社會(huì)經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平相比具有明顯的超前性，而且個(gè)人和家庭承擔(dān)養(yǎng)老的經(jīng)濟(jì)壓力也很重，尤其是沒有退休金的老人及其家庭[7]。（2）居家和社區(qū)養(yǎng)老支持不足。我國養(yǎng)老模式根據(jù)居所可以分為居家和機(jī)構(gòu)養(yǎng)老兩類，目前在機(jī)構(gòu)養(yǎng)老的老年人占老年群體的1%，99%的老年人采用居家養(yǎng)老[8]。但這一現(xiàn)狀目前正遭遇沖擊，調(diào)查表明我國老年人平均子女?dāng)?shù)量有降低的趨勢(shì)。80歲以上的老人平均有3～4個(gè)子女，而60歲年齡組的老年人平均只有2個(gè)子女。隨著獨(dú)生子女一代的父母陸續(xù)進(jìn)入老年階段，可以預(yù)見未來短期內(nèi)老年人子女?dāng)?shù)量將進(jìn)一步減少，出現(xiàn)“421”家庭[7]。另外，失獨(dú)家庭以及空巢老人也都將給居家養(yǎng)老帶來挑戰(zhàn)。

目前機(jī)構(gòu)養(yǎng)老服務(wù)尚無法滿足老年人需求，主要表現(xiàn)機(jī)構(gòu)床位不足和浪費(fèi)并存。一方面，我國養(yǎng)老機(jī)構(gòu)和專業(yè)護(hù)理人員嚴(yán)重不足，按照國際標(biāo)準(zhǔn)“平均每千名老人占養(yǎng)老床50張”測(cè)算，全國老年人共需養(yǎng)老床位800萬張，而目前僅有266.2萬張，床位缺口達(dá)近540萬張，遠(yuǎn)遠(yuǎn)不能適應(yīng)機(jī)構(gòu)養(yǎng)老的發(fā)展需要[8]。但另一方面，研究表明政府和集體興辦的養(yǎng)老機(jī)構(gòu)入住率較高（85%以上），而個(gè)人興辦的機(jī)構(gòu)入住率較低（低于40%）[9]。

2.2 老年人病患問題復(fù)雜，醫(yī)療需求特殊

2.2.1 老年人患病問題往往多而復(fù)雜。老年人不僅患病率高，而且多病并存。第5次國家衛(wèi)生服務(wù)調(diào)查顯示，我國65歲以上老年人兩周患病率為62.2%，遠(yuǎn)高于其他年齡組26.4%。65歲以上老年人慢性病患病率為54.0%。70歲以上老年人中一半以上都患有多種疾病，而60歲以上老年人平均患病種類2～3種[10]。

同時(shí)，失能老人數(shù)量巨大。截至2010年末，我國部分失能和完全失能老人約為4 400萬人，占老年人口的19%。而養(yǎng)老機(jī)構(gòu)收養(yǎng)的失能老年人為24萬～35萬[11]。2006年第2次全國殘疾人抽樣調(diào)查顯示，60歲以上殘疾老人為4 416萬人[12]。

2.2.2 老年人醫(yī)療需求以慢性病管理和接續(xù)性醫(yī)療服務(wù)需求為主，對(duì)上門服務(wù)的需求大。正是由于老年患者的問題往往多而復(fù)雜，其醫(yī)療需求就不僅僅是疾病的診療，老年人對(duì)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)需求主要集中在住院后的康復(fù)服務(wù)、健康咨詢指導(dǎo)服務(wù)、定期體檢等。張建鳳等[13]對(duì)合肥市社區(qū)空巢老年人社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)需求的調(diào)查顯示，71.06%需求上門診療；王麗萍[14]對(duì)杭州市社區(qū)老年居民調(diào)查顯示，其衛(wèi)生服務(wù)需求較高的是定期健康體檢（62.8%）、康復(fù)指導(dǎo)（42.3%）。調(diào)查表明，39.8%的老人需要上門看病服務(wù)，41.5%的老人希望社區(qū)有養(yǎng)生及疾病預(yù)防講座，44.9%的老人需要就醫(yī)用藥咨詢，55.1%的老人希望有康復(fù)保健相關(guān)的服務(wù)內(nèi)容[15]。

2.3 目前醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系尚無法應(yīng)對(duì)老齡化帶來的挑戰(zhàn)

2.3.1 老年人醫(yī)療資源不足，且與老年人分布不匹配。（1）老年人醫(yī)療資源不足。以上海市為例，上海市護(hù)理院的發(fā)展居于全國前列。據(jù)預(yù)測(cè)，上海市2020年戶籍老年人口將達(dá)到531萬，共需約8萬張老年護(hù)理床位，而目前上海市僅有71所老年護(hù)理機(jī)構(gòu)，共17 512張老年護(hù)理床位。以江蘇省為例，調(diào)查顯示，江蘇省老年醫(yī)學(xué)科相關(guān)醫(yī)療機(jī)構(gòu)能夠?qū)夏昕谱o(hù)士進(jìn)行專科培訓(xùn)及針對(duì)老年病人開展特色護(hù)理的科室僅占48.5%，針對(duì)老年患者制定相關(guān)護(hù)理量表的僅占4.5%[16]。（2）現(xiàn)有醫(yī)療資源分布與老年人分布不匹配。當(dāng)前城鄉(xiāng)醫(yī)療資源是倒金字塔狀態(tài)。30%的城市人口擁有70%的衛(wèi)生資源，城市衛(wèi)生資源80%集中在大醫(yī)院，1990-2010年人均衛(wèi)生費(fèi)用城市是農(nóng)村的3.02～4.23倍，2010年城市每千人擁有床位5.33張，農(nóng)村每千人擁有床位2.44張，每千人農(nóng)業(yè)人口鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院床位僅為1.12張，每千人口衛(wèi)生技術(shù)人員數(shù)城市和農(nóng)村分別為7.62和3.04[17]。這種狀況恰恰與城市的老年人口比例比鄉(xiāng)鎮(zhèn)的老年人口比例要低的現(xiàn)狀相反，因此針對(duì)老年人的醫(yī)療資源配置亟待優(yōu)化。

2.3.2 現(xiàn)有醫(yī)療資源無法適應(yīng)老年人特點(diǎn)。（1）居家養(yǎng)老的醫(yī)療支持較弱。我國老人以居家養(yǎng)老為主，這對(duì)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的服務(wù)水平、服務(wù)方式提出了要求。據(jù)北京一項(xiàng)調(diào)查顯示，北京市失能老人對(duì)醫(yī)護(hù)人員上門服務(wù)的需求為70.3%，而對(duì)家庭醫(yī)生的服務(wù)利用率僅為25.7%[18]。另一方面，基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)能力有限，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心和鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院衛(wèi)生技術(shù)人員絕大多數(shù)為初級(jí)及以下職稱，中級(jí)及以上職稱人員所占比例分別僅為4.20%、0.80%，遠(yuǎn)遠(yuǎn)低于全國衛(wèi)生技術(shù)人員的平均水平(33.5%)。在這種情況下，居民往往選擇直接到大醫(yī)院就診，基層衛(wèi)生服務(wù)利用率不足。2002-2013年數(shù)據(jù)表明，二、三級(jí)醫(yī)院的數(shù)量分別上升29%和82%，而基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的數(shù)量卻有小幅下降[19]。（2）機(jī)構(gòu)養(yǎng)老缺乏支持。養(yǎng)老機(jī)構(gòu)的醫(yī)療服務(wù)能力較弱是我國目前養(yǎng)老體系發(fā)展的障礙之一。根據(jù)民政部社會(huì)服務(wù)發(fā)展統(tǒng)計(jì)公報(bào)，各類養(yǎng)老床位收養(yǎng)的失能老人數(shù)量?jī)H占全部收養(yǎng)老人數(shù)量的17%左右[20]，具備醫(yī)療服務(wù)能力的養(yǎng)老機(jī)構(gòu)僅占20%。養(yǎng)老機(jī)構(gòu)中配備有醫(yī)務(wù)室的不足60%，配備康復(fù)理療室不足20%，有超過50%的養(yǎng)老機(jī)構(gòu)沒有醫(yī)生。這就導(dǎo)致養(yǎng)老機(jī)構(gòu)不愿意收住有嚴(yán)重疾病的老年人或是有嚴(yán)重疾病的老年人不愿入住養(yǎng)老機(jī)構(gòu)[8]，成為阻礙老年人利用機(jī)構(gòu)養(yǎng)老服務(wù)的主要障礙之一。（3）老年醫(yī)學(xué)學(xué)科發(fā)展仍然比較薄弱。我國2014年老年醫(yī)學(xué)科才被定為內(nèi)科學(xué)下設(shè)的三級(jí)學(xué)科，老年醫(yī)學(xué)科醫(yī)技人員不到3萬人。老年綜合評(píng)估的特點(diǎn)是團(tuán)隊(duì)評(píng)估與干預(yù)，團(tuán)隊(duì)中包括多學(xué)科專業(yè)工作者，而我國相關(guān)學(xué)科的發(fā)展比較滯后。2011年，衛(wèi)生部相繼頒布《護(hù)理院基本標(biāo)準(zhǔn)（2011版）》和《綜合醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)科建設(shè)與管理指南》后，護(hù)理院和康復(fù)科才開始得到關(guān)注，但受醫(yī)療保險(xiǎn)限制等因素影響，發(fā)展緩慢。

2.3.3 老年人就診缺乏經(jīng)濟(jì)保障。正是因?yàn)槔夏耆酸t(yī)療需求復(fù)雜、特殊，而經(jīng)濟(jì)上又缺乏保障，因此老年人就醫(yī)的經(jīng)濟(jì)保障較差。2012年一項(xiàng)研究表明，當(dāng)前醫(yī)療保險(xiǎn)尚且不能滿足我國老年人群的醫(yī)療健康需求，老年人醫(yī)療費(fèi)用主要還是以子女支付為主，其醫(yī)療保險(xiǎn)身份呈現(xiàn)出典型的“不足論”特征[21]。而這一問題在農(nóng)村地區(qū)尤為嚴(yán)重，甚至出現(xiàn)老年人人均住院費(fèi)用低于年輕人的現(xiàn)象?；诤焙退拇ǖ囊豁?xiàng)研究表明，老年人比非老年人的自報(bào)患病率高30個(gè)百分點(diǎn)，但住院率低5個(gè)百分點(diǎn)，人均住院和門診支出反而分別低775元和328元，老年人醫(yī)療服務(wù)利用率相比年輕人群較低，需求遠(yuǎn)未滿足[22]。

3 建議

3.1 依據(jù)老年人需求逐步調(diào)整醫(yī)療資源配置

由于目前老年人分布和醫(yī)療資源配置存在較大差異，這就需要重構(gòu)醫(yī)療服務(wù)體系，從需求和供給匹配的角度去思考問題，從組織上和系統(tǒng)上去解決問題。對(duì)于老年人的健康問題特點(diǎn)和醫(yī)療需求來說，重要的是疾病的管理和功能的維護(hù)，應(yīng)該關(guān)注疾病的預(yù)防、控制和康復(fù)、護(hù)理。這就需改變重診治輕預(yù)防、基層醫(yī)療服務(wù)和康復(fù)護(hù)理比較薄弱的醫(yī)療服務(wù)體系。一是需要政策引導(dǎo)調(diào)配城鄉(xiāng)醫(yī)療資源，加強(qiáng)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的能力建設(shè)。二是增加康復(fù)、護(hù)理等接續(xù)性醫(yī)療機(jī)構(gòu)的建設(shè)。

3.2 大力推進(jìn)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合，提高現(xiàn)有醫(yī)療服務(wù)體系對(duì)老年人的支持

除了醫(yī)療資源的配置方式要加以調(diào)整，現(xiàn)有醫(yī)療服務(wù)體系的服務(wù)模式也要有所改變，以適應(yīng)老齡化和老年人的需求。一是醫(yī)療服務(wù)向機(jī)構(gòu)和社區(qū)延伸。城鄉(xiāng)基層衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的服務(wù)向居民家庭延伸，適應(yīng)老年人行動(dòng)不便的特點(diǎn)，同時(shí)做好養(yǎng)老機(jī)構(gòu)的醫(yī)療配套服務(wù)，做好醫(yī)養(yǎng)結(jié)合。二是加強(qiáng)老年醫(yī)學(xué)和老年護(hù)理、康復(fù)等相關(guān)學(xué)科建設(shè)。老年人醫(yī)療服務(wù)需求復(fù)雜且有其特殊性，而目前我國醫(yī)療模式下只注重單一?？疲鄬W(xué)科配合的整合醫(yī)療服務(wù)尚未興起。這方面可以借鑒發(fā)達(dá)國家和地區(qū)經(jīng)驗(yàn)，加強(qiáng)針對(duì)老年人醫(yī)療服務(wù)需求的學(xué)科建設(shè)。

3.3 增強(qiáng)老年人醫(yī)療服務(wù)經(jīng)濟(jì)支持，建立長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)

目前我國已經(jīng)建立了比較健全的基本醫(yī)療保險(xiǎn)體系，但是與年輕人群相比，由于老年人的經(jīng)濟(jì)支持較差，而老年人常見的慢性病都需要長(zhǎng)期治療或康復(fù)，極大增加了老年人的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。針對(duì)這種特殊醫(yī)療需求，美國、日本等發(fā)達(dá)國家推出了“長(zhǎng)期護(hù)理險(xiǎn)”這一針對(duì)性的險(xiǎn)種，解決老年人長(zhǎng)期慢性病或疾病康復(fù)期需要長(zhǎng)期住院治療的需求。而僅僅依靠財(cái)政和自付解決問題往往不可持續(xù)。因此，應(yīng)當(dāng)建立長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度，解決好老年人的就醫(yī)費(fèi)用籌資問題，防治老年人因病致貧。