■ 陳 政 彭 華

由于就診患者數(shù)量逐年增加，醫(yī)療機構的工作量亦逐年加大，加上患者獲取醫(yī)學知識的源頭增加和權利意識的增強，醫(yī)療糾紛發(fā)生的數(shù)量相對較多。相關學者對醫(yī)療糾紛的產生原因進行了分析，由于告知說明不充分或醫(yī)患溝通不足導致的醫(yī)療糾紛占有相當大的比例[1]，也有研究甚至認為醫(yī)患溝通障礙是導致醫(yī)療糾紛的主要原因之一[2]。對病情缺乏溝通不利于患者理解治療方案，進一步加深了醫(yī)患矛盾，因此知情告知的充分性和規(guī)范性應引起足夠的重視。

由律師見證的知情告知是由醫(yī)患雙方共同委托律師對醫(yī)療風險、治療方案等患者知情狀況進行見證的法律過程，并在明確相關事項的基礎上，醫(yī)師、患者或其委托代理人、見證律師三方共同簽訂見證書。律師見證可以作為分擔醫(yī)療風險的有效方式之一，是保證醫(yī)療機構嚴格按照操作規(guī)程完成診療的特殊監(jiān)督手段[3]，也為公立醫(yī)院改革提供了有效的法制保障[4]。北京協(xié)和醫(yī)院自2009年開始，在醫(yī)患雙方自愿的前提下，邀請具備一定醫(yī)療糾紛處理經驗的律師參與醫(yī)患溝通，在律師的見證下完成知情告知工作。

1 律師見證知情告知病例范圍

律師見證知情告知的病例范圍原則上可以包含以下情況：(1)病情復雜、疑難的病例或高風險的擇期手術；(2)患者或家屬對治療效果期望值較高；(3)可能或已經出現(xiàn)醫(yī)療糾紛的病例；（4）其他特殊情況，如委托代理人非直系親屬、高齡患者等。

2 律師見證工作流程

由臨床醫(yī)生根據(jù)病人病情的危險程度或手術的風險來決定是否需要對知情同意過程進行見證。在征得患方同意后，主管醫(yī)生填寫律師見證申請單，經上級醫(yī)師審核確認后提交至醫(yī)務處。醫(yī)務處在接到律師見證申請后，確認申請單上各項信息準確無誤后，協(xié)調律師、醫(yī)生和患者約定見證時間。

律師按照約定時間來院全程參與醫(yī)患間的知情告知。在見證工作前，律師將對患者及其委托代理人的身份證件進行初步審核，并留存復印件，以保證知情告知參與方的身份合法有效。律師見證的內容主要包括：（1）患者或其委托代理人在知情告知時是否神志清楚，是否具備完全民事行為能力；（2）醫(yī)方是否向患者或其委托代理人告知病情、治療方案或手術及其風險、治療效果、費用等相關事項；（3）患方或其委托代理人充分知情理解并自愿同意手術等治療方案；（4）醫(yī)患雙方在見證律師在場時是否親筆簽署相關醫(yī)學文書；（5）醫(yī)患雙方簽署與治療方案或手術相關的醫(yī)學文書時意思表示是否真實、自愿。

醫(yī)師應按要求履行告知義務，如實全面地向患者或其家屬告知患者的病情、擬采取的治療方案、手術術式、及可能發(fā)生的并發(fā)癥等情況；由律師當場確認醫(yī)生進行了充分的告知并確認患者或其授權委托人（法定代理人）在充分理解醫(yī)生告知內容的情形下簽字。律師在見證工作結束后，經與醫(yī)、患雙方協(xié)商，在約定的時間內出具見證證書 （通常5個工作日）。律師見證工作流程詳見圖1。

3 結果

2009-2018年我院由律師參與的病情告知和術前談話總計2003例，共涉及手術科室13個（占住院手術科室的81.25%），非手術科室10個（占住院非手術科室的58.82%）。手術科室對于律師見證的需求要高于非手術科室，這主要是為了保證術前談話醫(yī)患雙方充分地溝通。這些病例在住院期間及出院后僅有2例投訴，后經溝通化解，無重大醫(yī)療糾紛及賠償。通過上述律師見證的方式，促進了醫(yī)務工作者充分地履行告知義務，保障了患者的知情同意權，加強了醫(yī)患溝通的有效性，有效規(guī)避了知情侵權損害的發(fā)生。

圖1 律師見證工作流程

4 討論

4.1 律師見證保證了醫(yī)患雙方溝通的有效性

大型醫(yī)療機構尤其是三級甲等綜合醫(yī)院中，疑難重癥病例較多，這些患者和親屬對治療的期望值也較高。由于溝通技巧問題導致患方對診療效果的期望過高或者未能準確及時向患方解釋清楚與診療相關的信息都是醫(yī)患之間缺乏有效的溝通[5]。因此，醫(yī)務工作者應重視與患者及家屬之間的溝通和交流。從客觀角度分析，律師見證能夠促進醫(yī)生按照知情告知的相關流程全面充分地向病人或其委托代理人告知手術和治療方案、風險和替代方案等。從主觀角度來說，參與告知的醫(yī)生也會增加對告知的重視程度，從而使醫(yī)生的告知行為更加規(guī)范。律師也會協(xié)助患方對潛在的風險點向醫(yī)生詢問，保證醫(yī)患雙方溝通的有效性，使患者和親屬能夠全面了解各項醫(yī)療風險，并對醫(yī)療風險有充分的思想準備[6]。同時，也能夠幫助醫(yī)院提前進行風險防范工作，為有效避免糾紛的發(fā)生起到了積極的作用。

4.2 律師見證增加了醫(yī)患雙方溝通的法律屬性

另一方面，從司法角度分析，《侵權責任法》第七章醫(yī)療損害責任中的第五十五條規(guī)定：“醫(yī)務人員在診療活動中應當向患者說明病情和醫(yī)療措施。需要實施手術、特殊檢查、特殊治療的，醫(yī)務人員應當及時向患者說明醫(yī)療風險、替代醫(yī)療方案等情況，并取得其書面同意”。醫(yī)患雙方在手術、特殊檢查、特殊治療前的知情同意是由醫(yī)生做出說明、患方表示知情并同意的過程，這一過程出于雙方的真實意思表示，屬于符合法律規(guī)定的法律行為。律師對該法律行為進行見證，增加了醫(yī)患雙方溝通的法律屬性。另一方面，普通的術前談話方式下的知情同意書的簽署往往會在司法鑒定中被認定“告知不足”并承擔一定的侵權損害責任[7]。因此，律師見證能夠促進主管醫(yī)生對患者病情的充分告知，并且規(guī)范告知內容和告知行為，從而減少因醫(yī)患之間溝通不足或知情告知不充分引發(fā)的醫(yī)療糾紛。

4.3 律師見證對告知行為的充分性和準確提供保障

如果發(fā)生醫(yī)療糾紛，尤其當爭議焦點集中在醫(yī)方知情告知是否全面充分的時候，司法機構往往會查詢病歷記錄中相應的知情同意簽字書。律師見證書比普通文書更具備法庭說服力[7]，見證文書包含了知情同意的全部內容，保證了手術或診療方案的合法性，是醫(yī)療機構對患者履行告知義務的重要證據(jù)。此外，雖然已簽署知情同意書，但在醫(yī)療糾紛的實際處理過程中，仍會出現(xiàn)醫(yī)患雙方就是否完全履行了告知行為產生分歧[8]，由律師見證的知情告知能夠對告知行為的充分性和準確提供保障，從法律層面上避免此類爭議。

4.4 律師見證受多種客觀因素影響仍存在一定局限性

首先，雖然由律師參與的知情告知增加了醫(yī)患雙方的法律屬性，但對于患者治療方面出現(xiàn)的醫(yī)療風險或由于醫(yī)方工作失誤造成的損失，仍不能全部免責。即使見證內容包含了全部可能發(fā)生醫(yī)療風險，也并不能代表診療過程中的所有醫(yī)療風險均有患者承擔。其次，律師見證需要向患者收取一定的費用，且承擔見證工作的律師多由醫(yī)院指定，在醫(yī)患雙方醫(yī)療專業(yè)知識不對等的前提下，可能會使患者產生誘導見證或強制見證的印象，也會在一定程度上增加患者的經濟負擔。此外，規(guī)范醫(yī)生的知情告知行為可以通過多種方式，例如由院內行政主管部門參加的醫(yī)患溝通、以多科會診的形式組織多個學科的醫(yī)生共同參與知情告知等，均可以保證告知的規(guī)范性和充分性。

總之，律師見證作為分擔醫(yī)療風險和法律風險的有效途徑，對防范醫(yī)療糾紛風險、降低糾紛發(fā)生率方面具有積極作用。為保障患者的知情同意權，維護醫(yī)患雙方的合法權益，邀請律師參與知情告知一定要遵循患方自愿原則。醫(yī)院主管部門也要對見證申請進行適度的把控，從而充分發(fā)揮律師見證對醫(yī)療風險的前瞻性預防作用，避免資源浪費。