■ 閻惠中

黨的十九大貫徹新的發(fā)展理念，對供給側(cè)結(jié)構性改革這條經(jīng)濟工作主線進行了新的定位，提出了新的要求。2018年政府繼續(xù)把供給側(cè)結(jié)構性改革作為工作重點，必須深刻認識供給側(cè)結(jié)構性改革的重要性與緊迫性。我國醫(yī)療體系的根本問題也在供給側(cè)，已經(jīng)不在需求側(cè)。我國大型公立醫(yī)院快速發(fā)展，已經(jīng)跌入了過度擴張的發(fā)展“陷阱”，并導致整個醫(yī)療體系陷入了頭重腳輕的發(fā)展“陷阱”。陷阱，外表上不容易看到危險性，但掉下去很難上得來。使用“陷阱”這個概念作標識符，意在說明大醫(yī)院過度擴張、基層醫(yī)療機構萎縮、醫(yī)療資源分布失衡的嚴重性。要跳出這個發(fā)展陷阱，就要提高政治意識，緊跟黨中央的戰(zhàn)略部署[1]，把工作著力點轉(zhuǎn)到供給側(cè)結(jié)構性改革上來，提出更精準、更有力的政策，把改革的主要對象轉(zhuǎn)到大型公立醫(yī)院，進而解決整個醫(yī)療體系的問題。

1 大型公立醫(yī)院是我國先進醫(yī)療生產(chǎn)力的代表，但過度擴張致使醫(yī)療體系跌入頭重腳輕的發(fā)展“陷阱”

我國醫(yī)療體系的問題，供給與需求兩側(cè)都存在。供給與需求二者同生共存，是醫(yī)療體系管理與調(diào)控的兩個方面。在經(jīng)濟與社會發(fā)展的不同階段，管控著力點依據(jù)主要矛盾與矛盾的主要方面來決定。改革開放初期，醫(yī)療需求不足的矛盾比較突出，廣大農(nóng)村原有的醫(yī)療體系被破壞，三級合作醫(yī)療制度喪失功能，城市的醫(yī)保也不完善。小病拖、大病扛，是常見現(xiàn)象[2]。醫(yī)療需求側(cè)的問題涉及需求意愿與需求能力，提高有效需求能力成為當時改革的著力點。20世紀90年代，國家從構建醫(yī)保制度入手，增加財政投入。2003年，“非典”爆發(fā)，成為重要轉(zhuǎn)機，陸續(xù)出臺了針對農(nóng)村與低收入群體的衛(wèi)生政策，加快建設新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度和城鎮(zhèn)居民醫(yī)保制度。每一次醫(yī)保力度大的增長，醫(yī)院都能感覺到就醫(yī)潮的涌動?，F(xiàn)今，醫(yī)保全覆蓋的目標已經(jīng)達成，住院費用報銷70%左右（大病醫(yī)?？蓤箐N90%），患者仍要負擔相當費用。醫(yī)保尚有待完成去碎片化改革，對醫(yī)院的激勵與控費機制仍需強化，但畢竟大大提高了醫(yī)療保障能力，醫(yī)保的發(fā)展成為醫(yī)療體系需求側(cè)改革的重大成果[3]。

公立醫(yī)院在改革開放初期，由于得不到充分的財政保障，為了生存與發(fā)展，擴大醫(yī)療服務，開展了一系列優(yōu)質(zhì)服務活動。延長門診時間，改善門診接診，開展預約門診，病房加床，開展整體護理，臨床科室實行主診醫(yī)師負責制……這一切都起到了改善服務、方便患者的效果，產(chǎn)生了擴大需求、吸引患者的作用。

醫(yī)療體系需求側(cè)的變化，使醫(yī)院獲得了生存發(fā)展能力。由于有了醫(yī)保付費與自收自支的寬松政策，加上種種不合理收費，醫(yī)院逐年增加了收支結(jié)余，一大部分轉(zhuǎn)化為發(fā)展資金。盡管很多醫(yī)療服務價格低于成本，但新引進的高新技術給了醫(yī)院自我定價的機會，以高于成本的價格收費，過度利用，大大增加了醫(yī)院收入。醫(yī)院獨特的創(chuàng)收能力加上西方經(jīng)營管理、營銷管理理論與方法的進入，大醫(yī)院快速發(fā)展起來。一所所3 000～5 000張床位的醫(yī)院樓群在城市崛起，自費購買了先進的醫(yī)療設備，集中了著名的醫(yī)療專家，引進了國外先進的醫(yī)療技術（有些技術已領跑世界），建立了現(xiàn)代質(zhì)量管理體系，越來越接近發(fā)達國家醫(yī)院的水平，成就了缺失公益性的卓越。由于大醫(yī)院與小醫(yī)院在醫(yī)療價格上沒有差別或差別較小，患者涌向大醫(yī)院。盡管大醫(yī)院在過度擴張，仍是“門診一號難求、病房一床難求”，顯示出居民對大醫(yī)院的高度依賴。而此時的基層醫(yī)療機構日漸萎縮，設施得不到更新，僅有的一些技術人員不斷流失，對小病與慢性病患者漸漸喪失了吸引力。當人們在欣賞大醫(yī)院的輝煌景象時，加強基層的問題逐漸提上議程。財政加大了對基層的投入，調(diào)動大醫(yī)院的技術力量加強基層，從短期醫(yī)療隊發(fā)展到組建醫(yī)聯(lián)體。應該肯定醫(yī)聯(lián)體的效果，使基層增加了活力，少數(shù)大醫(yī)院的門診量在減少，有的大醫(yī)院關閉了一些普通門診。有些地區(qū)提高了基層醫(yī)護人員的固定收入，醫(yī)生們被“養(yǎng)”了起來。由于許多患者還是希望去大醫(yī)院，于是有些基層醫(yī)生順勢把患者繼續(xù)推向大醫(yī)院。醫(yī)療體系這種畸形發(fā)展的局面積重難返，一時難以從頭重腳輕的發(fā)展“陷阱”中跳出來。大醫(yī)院過度發(fā)展與基層醫(yī)療機構發(fā)展不足并存，總體上造成了醫(yī)療體系供給側(cè)結(jié)構性問題。這些年大醫(yī)院的很多改革，多屬于服務改進，很少觸及結(jié)構調(diào)整。政府增加了財政投入，但醫(yī)療費用增長仍不容樂觀。2017年7月8日《健康報》頭版頭條《讓醫(yī)療費用告別野蠻生長》表明了問題的嚴重性[4]。

2 醫(yī)療體系存在“二重供給結(jié)構”，突出了政府應承擔的責任

醫(yī)療體系供給側(cè)結(jié)構調(diào)整難度大，其中一個原因是存在著“二重供給結(jié)構”。認清這個“二重供給結(jié)構”很重要，可以找到調(diào)整難度大的原因，并有助于弄清結(jié)構調(diào)整的責任，找到結(jié)構調(diào)整的突破口，努力跳出發(fā)展“陷阱”。

醫(yī)療體系供給側(cè)不僅存在著醫(yī)院與患者的供需關系，還存在著政府與醫(yī)院的供需關系。公立醫(yī)院由政府舉辦，政府處于供給側(cè)，向醫(yī)院提供財政支持。政府供給公立醫(yī)院是一種社會責任。英國的公立醫(yī)院很多，政府壓力很大，醫(yī)院的工作效率不高，但政府仍在繼續(xù)維持著公立醫(yī)院。我國是發(fā)展中國家，改革開放初始階段，政府財力有限，首先支持基礎經(jīng)濟建設，對醫(yī)療、教育、文化、環(huán)境保護等方面投入不足，可以理解。現(xiàn)今醫(yī)療體系供給側(cè)結(jié)構性調(diào)整，政府應擔負起責任。公立醫(yī)院經(jīng)費的構成，政府應該占主要部分（包括政府對醫(yī)保的投入）。這是醫(yī)療體系供給側(cè)結(jié)構性改革最關鍵、最根本的原則。這些年，政府對公立醫(yī)院的直接財政投入有增長，但投入到位需要時間，應該研究合理投入的占比，提出一個逐步增長的時間表。這是一項公共政策安排，也是一個重要的研究課題。

醫(yī)療體系供給側(cè)還包括醫(yī)院設施、裝備、藥品和耗材的供給方。計劃經(jīng)濟時代形成的供給關系還多多少少存在著，而市場經(jīng)濟環(huán)境又產(chǎn)生了新的供給關系與運行規(guī)則。前些年，醫(yī)療體系依賴“以藥養(yǎng)醫(yī)”，現(xiàn)今又轉(zhuǎn)向“以檢查和高值耗材養(yǎng)醫(yī)”。這個領域的問題，涉及多方面的利益與運行規(guī)則，是供給側(cè)結(jié)構性改革需要解決的又一個大問題。

3 醫(yī)療體系供給側(cè)結(jié)構性改革需要加強黨的領導，增強跳出發(fā)展“陷阱”的智慧與魄力

醫(yī)療體系供給側(cè)結(jié)構性改革首先要解決認識問題。我國工業(yè)企業(yè)發(fā)展成就顯著，但產(chǎn)能過剩、商品滯銷、價格下降、企業(yè)虧損的問題突出，所以提出去產(chǎn)能、去杠桿、降成本、補短板的要求。奧地利經(jīng)濟學家熊彼特稱之為一場“創(chuàng)造性破壞”[5]。大型公立醫(yī)院的發(fā)展成績必須肯定，但要不要“去產(chǎn)能”，怎么“去產(chǎn)能”，很多人認識不清楚。關于大醫(yī)院的規(guī)模，從許多發(fā)達國家可以看出適當規(guī)模的水平，但在理論上，醫(yī)院規(guī)模經(jīng)濟與規(guī)模不經(jīng)濟的問題，尚缺少明確的數(shù)據(jù)根據(jù)。結(jié)構調(diào)整需要有宏觀的大視野，看到發(fā)展中國家的國情，看到醫(yī)療機構的上層，也看到基層；看到疑難重癥，也看到一般疾病與慢性病。大醫(yī)院是大樹，要放到醫(yī)療體系的森林中發(fā)揮引領作用。醫(yī)療需求是相對穩(wěn)定的，在于合理分流。發(fā)達國家的大醫(yī)院很少設門診，是一個需要認識的現(xiàn)象。醫(yī)療體系不是簡單的“去產(chǎn)能”，而是“產(chǎn)能”的合理配置與轉(zhuǎn)移。大醫(yī)院既有產(chǎn)能的壓縮，也有部分產(chǎn)能的擴大，像兒科、病理科、麻醉科、信息科的力量就需要增強。總體來講，我國的醫(yī)療體系還要繼續(xù)發(fā)展，但一定是科學和有規(guī)劃地發(fā)展；在改革中創(chuàng)新，技術模式、服務模式與管理模式全面創(chuàng)新，跟上全國中高速發(fā)展的腳步，進入發(fā)展新常態(tài)。一定要認真認識“新常態(tài)”，不要繼續(xù)迷戀“高速發(fā)展”“跨越式發(fā)展”，應該轉(zhuǎn)向質(zhì)量效益型發(fā)展[6]。大醫(yī)院要集中力量于疑難重癥的診治，加強科研，少數(shù)大醫(yī)院（請注意，是少數(shù)大醫(yī)院）向研究型醫(yī)院發(fā)展。結(jié)構調(diào)整是為了更健康更科學的發(fā)展。要發(fā)揮智庫的作用，集中力量研究如何跳出發(fā)展“陷阱”的問題。大型公立醫(yī)院的總體數(shù)量要堅決壓縮，一部分轉(zhuǎn)型為股份制醫(yī)院、民營醫(yī)院，部分力量加強基層醫(yī)療機構，部分病區(qū)轉(zhuǎn)為醫(yī)養(yǎng)服務。要立足于在發(fā)展中國家的土地上辦好能養(yǎng)得起的公立醫(yī)院。繼續(xù)推動醫(yī)聯(lián)體建設，專家下去的時間更長一些，技術骨干多下去一些，把多一些的專家號帶下去，把大醫(yī)院的一大批一般患者帶下去。下去的人員在基層單位領取績效工資，在這段時間，真正成為基層的人；有些人會選擇留在基層，有些人會走向民營醫(yī)院，任其分流，順其自然。大醫(yī)院的有些高年資護士經(jīng)過考試可以下去做醫(yī)師助理工作。新生的全科醫(yī)生陸續(xù)進入基層，醫(yī)療機構“守門人”隊伍會壯大起來。建議不要繼續(xù)按照醫(yī)療隊的方式辦醫(yī)聯(lián)體，要把醫(yī)聯(lián)體作為結(jié)構調(diào)整、資源分流的一個渠道，盡管慢一些，但有助于逐步形成合理的醫(yī)療體系資源布局。在抓緊供給側(cè)結(jié)構性改革的同時，要繼續(xù)關注需求?；颊哂胁【腿ゴ筢t(yī)院已成習慣，有些人甚至主動要求享受“過度醫(yī)療”。要通過宣傳教育正確引導，提高對基層醫(yī)療機構的信任度，接受適宜技術。要注意新供需關系的協(xié)調(diào)與平衡，及時制定制度和立法，提高供需管理的科學化、法制化水平。

大醫(yī)院應該以革命的精神迎接結(jié)構性改革，以最后一搏的精神跳出發(fā)展“陷阱”。去產(chǎn)能中會有機構壓縮、人員流動、工作變動，醫(yī)院領導與職工要打消顧慮。我國公立醫(yī)院有著光榮傳統(tǒng)，具有白求恩精神的白衣戰(zhàn)士經(jīng)得起考驗，只要回想起是怎樣戰(zhàn)勝“非典”的，單位的利益與個人的得失都服從于任務的需要，就會對結(jié)構調(diào)整充滿信心。要成立專門的工作機構，向脫貧工作學習，加快工作進度。

醫(yī)療體系結(jié)構性調(diào)整涉及醫(yī)院利益關系的調(diào)整。改革要“既勇于沖破思想觀念的障礙，又勇于突破利益固化的藩籬”。2018年3月，中央全面深化改革委員會第一次會議審議通過了《關于加強公立醫(yī)院黨的建設工作的意見》，要求抓好思想政治工作和醫(yī)德醫(yī)風建設，意味深長。應該聚焦鑄魂育人，聚焦反腐倡廉，聚焦定向把關。醫(yī)療體系供給側(cè)結(jié)構性改革，包括組織機構與人員的調(diào)整，包括規(guī)章制度的調(diào)整，最終是利益關系的調(diào)整。要進行合理的薪酬改革。醫(yī)療行業(yè)亟需加強黨的建設，從嚴治黨、從嚴治院，需要奉獻精神，需要雷厲風行。從結(jié)構性改革總體設計來說，一定會給大多數(shù)醫(yī)護人員帶來利益，否則依靠誰來改革？所以，應該打消顧慮，黨組織要主動地領導改革。

醫(yī)療體系供給側(cè)結(jié)構性改革歸根結(jié)底是為了人民，必須始終把人民的利益擺在至高無上的地位。公立醫(yī)院向居民提供基本醫(yī)療服務，重點向低收入群體提供醫(yī)療保障，廣大農(nóng)民與城市低收入群體是重點保障對象。我國社會主要矛盾已經(jīng)轉(zhuǎn)化為人民日益增長的美好生活需要和不平衡不充分的發(fā)展之間的矛盾。“不平衡不充分”的問題是我們需要深刻認識的。結(jié)構失衡的根源在大醫(yī)院的過度擴張，醫(yī)療資源必須向基層下沉。中國富有人群會越來越大，要發(fā)展民營醫(yī)院向他們提供滿意的服務。2018年4月12日，《健康報》頭版登了一條信息：北京一所民營婦兒醫(yī)院，正常分娩均費超過6萬元，標題是“未來型醫(yī)院的領袖”。只要有人上門，希望這類醫(yī)院繁榮起來，不過，要不要由這類醫(yī)院當“領袖”，主管部門應該作出安排。但公立醫(yī)院必須堅決把特需服務轉(zhuǎn)移出去，不能忘記自己的重點保障對象。筆者以為，醫(yī)療體系的發(fā)展成績必須肯定，大醫(yī)院始終是維護居民健康的主力軍，但存在問題不能輕視。醫(yī)療行業(yè)，從建國以來好像一直沒有根本上解決好城鄉(xiāng)服務二元化的問題，沒有解決好如何辦好公立醫(yī)院的問題。20世紀50年代，問題還不突出；到了60年代，衛(wèi)生工作的重點就受到了批評。改革開放以來，進入市場環(huán)境，公立醫(yī)院紛紛熱衷于特需服務，公益性日益淡化，失去了民眾的一些信任。古代醫(yī)生懸壺濟世，仁義之士比較多，如今的大醫(yī)院，大樓越來越漂亮，設備越來越先進，留學歸來的碩士、博士越來越多，拿高薪的人越來越多，農(nóng)民出身的很少，愿意下鄉(xiāng)的也很少。如何解決城鄉(xiāng)二元化問題，如何增強公立醫(yī)院的人民性，大醫(yī)院的服務興趣究竟在哪里，越來越成為令人憂慮的問題。醫(yī)療體系供給側(cè)結(jié)構性改革，大醫(yī)院要帶頭跳出過度創(chuàng)收過度擴張的“陷阱”，帶動整個醫(yī)療體系跳出頭重腳輕的發(fā)展“陷阱”。這是一項政治任務，不要以吸引患者為目標，繼續(xù)在一些“優(yōu)質(zhì)服務”上做表淺性改進[7]。要從根本上解決醫(yī)療體系“不平衡不充分”的問題，努力跳出發(fā)展“陷阱”，讓醫(yī)改全盤活起來，促進城鄉(xiāng)一體化發(fā)展，保證醫(yī)療公平，在黨的領導下建設好人民的公立醫(yī)院。