■ 周 雅 趙 梅 宇 寰 楊玉瑩 范慶梅

慢性病作為一種終身性疾病，已成為21世紀影響社會經(jīng)濟發(fā)展重大的公共衛(wèi)生問題。2013年我國居民慢性病患病率已達到24.5%，因慢性病導(dǎo)致的死亡占總死亡數(shù)的86.6%[1]，慢性病管理成為當前初級衛(wèi)生保健的重要任務(wù)。我國在慢性病管理起步較晚，20世紀80年代才在部分地區(qū)逐步開展[2]，而社區(qū)由于連續(xù)方便的醫(yī)療服務(wù)性質(zhì)成為慢性病管理的理想平臺[3]。傳統(tǒng)的社區(qū)慢性病管理方式大多是根據(jù)慢性病的特征及國家公共衛(wèi)生服務(wù)規(guī)范的要求制定慢性病防治工作流程[4]。但隨著社會人口的老齡化、服務(wù)需求的增長、醫(yī)療衛(wèi)生成本的快速增加及管理工作復(fù)雜性的增強，這已經(jīng)不能滿足社區(qū)慢性病管理的需求。而醫(yī)聯(lián)體因具有分級醫(yī)療、雙向轉(zhuǎn)診、急慢分治等有效手段，可以引導(dǎo)患者分層就醫(yī)，優(yōu)化就醫(yī)秩序，形成上下聯(lián)動、分工明確、協(xié)作密切的社區(qū)慢性病綜合管理體系，逐步受到重視。區(qū)域醫(yī)聯(lián)體是指遵照區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃，將同一個區(qū)域內(nèi)的醫(yī)療資源整合成縱向的醫(yī)療集團，由1～2所大型公立醫(yī)院聯(lián)合若干二級醫(yī)院和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心組建成功能齊全、層級分明、資源共享的城市醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系[5]。

目前，我國各地都開展醫(yī)聯(lián)體模式探索工作,如“華中科技大學(xué)附屬同濟醫(yī)院醫(yī)聯(lián)體”“重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院醫(yī)聯(lián)體”“北京朝陽醫(yī)院醫(yī)療聯(lián)盟”“上海瑞金-盧灣區(qū)域醫(yī)療聯(lián)合體”等[5-8]。但從現(xiàn)實情況看，雖然“醫(yī)聯(lián)體”的開展初見成效，但在實際運行過程中仍存在諸多障礙。本研究就醫(yī)聯(lián)體用于社區(qū)慢性病管理的研究進展進行論述，旨為更好地為運用區(qū)域醫(yī)聯(lián)體開展社區(qū)慢性病管理提供借鑒。

1 醫(yī)聯(lián)體用于社區(qū)慢性病管理方式

1.1 運用金字塔式的慢病管理

傳統(tǒng)的慢性病管理，是以社區(qū)為單元，由基層全科醫(yī)師為慢性病患者及其家庭成員提供基本診療服務(wù)、相關(guān)隨訪、健康教育等。但由于全科醫(yī)師的專業(yè)技術(shù)薄弱，患者在醫(yī)院治療后轉(zhuǎn)回社區(qū)無法得到相應(yīng)的延續(xù)護理及良好的后期管理[2]。而金字塔式的慢病管理突破原有的三級醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)與社區(qū)醫(yī)院分開的管理方式，以區(qū)縣行政區(qū)地域為單元，實施屬地管理，通過整合區(qū)域內(nèi)醫(yī)療衛(wèi)生資源，實現(xiàn)總部、分部、社區(qū)“三個層級”的上下聯(lián)動，完善后續(xù)管理。如重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院醫(yī)聯(lián)體1個區(qū)縣內(nèi)設(shè)1～2個醫(yī)聯(lián)體，由區(qū)縣級衛(wèi)生行政部門實施統(tǒng)一管理[6]；同樣新華-崇明區(qū)域醫(yī)聯(lián)體也以新華醫(yī)院為牽頭單位，新華醫(yī)院崇明分院為核心單位，內(nèi)設(shè)18所社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心[9]，實現(xiàn)金字塔式的管理。

1.2 構(gòu)建雙向轉(zhuǎn)診綠色通道

針對傳統(tǒng)的慢性病管理中雙向轉(zhuǎn)診不暢，如“無統(tǒng)一的轉(zhuǎn)診標準”“上轉(zhuǎn)容易下轉(zhuǎn)難”等問題[10]，醫(yī)聯(lián)體構(gòu)建了綠色通道。朝陽醫(yī)院的慢性病和康復(fù)期患者可轉(zhuǎn)至同區(qū)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心延續(xù)治療和康復(fù)，對于聯(lián)盟成員單位的患者，朝陽醫(yī)院將優(yōu)先進行處理與診治[7]；武漢五院也專門成立了社區(qū)管理科，具體負責(zé)來自醫(yī)聯(lián)體社區(qū)的轉(zhuǎn)診患者[11]。

1.3 開展遠程醫(yī)療服務(wù)

遠程醫(yī)療服務(wù)，是指上級牽頭單位與基層、偏遠和社區(qū)醫(yī)療機構(gòu)建立遠程醫(yī)療服務(wù)網(wǎng)絡(luò)，通過遠程會診、遠程查房、遠程課堂等，為社區(qū)病人提供高質(zhì)量的醫(yī)療服務(wù)，幫助社區(qū)全科醫(yī)生提升臨床技能。如華中科技大學(xué)附屬同濟醫(yī)院醫(yī)聯(lián)體開展以病理和影像診斷為主的遠程會診[5]；重慶醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院醫(yī)聯(lián)體核心醫(yī)院建立與各分管醫(yī)院的遠程會診中心和遠程教育中心[6]；昆明醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院通過“分級診療+醫(yī)聯(lián)體平臺”實現(xiàn)遠程會診、遠程查房等[12]。

1.4 提供下級社區(qū)技術(shù)支持

為提高社區(qū)全科醫(yī)生診療水平，醫(yī)聯(lián)體內(nèi)會為社區(qū)全科醫(yī)師提高技術(shù)指導(dǎo)，如朝陽醫(yī)院開放人才培養(yǎng)，為社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心培訓(xùn)醫(yī)護人員[7]；同濟醫(yī)院讓社區(qū)專業(yè)技術(shù)人員短期輪訓(xùn)[5]；瑞金醫(yī)療聯(lián)合體尤其重視對下級醫(yī)院醫(yī)生的培訓(xùn)，分層吸收各社區(qū)醫(yī)院全科醫(yī)生到上級醫(yī)院進修培養(yǎng)[8]。除此之外，上級醫(yī)院也會定期派遣專家到社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心查房、出診和會診，讓患者在社區(qū)就可以享受到來自三甲醫(yī)院的醫(yī)療服務(wù)，使專家下社區(qū)工作逐漸常態(tài)化和制度化。如朝陽醫(yī)院固定安排專家定期到其他成員單位查房和出診[7]；同濟醫(yī)院定期組織專家團隊赴社區(qū)開展大型義診活動[5]；瑞金醫(yī)院也會定期派專家到社區(qū)去為居民提供咨詢并開展疑難病會診[8]。

1.5 搭建患者信息共享平臺

傳統(tǒng)的社區(qū)慢病管理中，患者信息是以紙張形式的健康檔案進行保存,但由于人力、物力等條件限制，收集的資料略有不全，且難以覆蓋每位居民[3]。同時由于信息無法與三級醫(yī)院共享，不利于患者系統(tǒng)性治療。而醫(yī)聯(lián)體下的慢病管理是以計算機數(shù)據(jù)庫的形式儲存病人的相關(guān)信息，利用網(wǎng)絡(luò)平臺使醫(yī)聯(lián)體內(nèi)部共享患者信息和就診資料，使接診醫(yī)生對轉(zhuǎn)診患者的病情了解更加全面，方便患者就診。如重慶醫(yī)聯(lián)體通過網(wǎng)絡(luò)化醫(yī)療服務(wù)隨時保持患者醫(yī)療數(shù)據(jù)共享[6]；上海瑞金通過醫(yī)療檔案的建立及更新實現(xiàn)聯(lián)盟內(nèi)患者信息共享[8]。

2 醫(yī)聯(lián)體用于社區(qū)慢性病管理中的不足

2.1 松散型“醫(yī)聯(lián)體”模式阻礙醫(yī)療資源真正整合

由于我國公辦醫(yī)療服務(wù)體系中機構(gòu)編制與財政補助分離，使國內(nèi)更多的是松散醫(yī)聯(lián)體[7]。松散型“醫(yī)聯(lián)體”模式主要指基于契約關(guān)系的松散型技術(shù)協(xié)作聯(lián)盟，通過核心醫(yī)院向下級醫(yī)院提供專家和技術(shù)支持，實現(xiàn)聯(lián)盟內(nèi)合作[13]。但此類醫(yī)聯(lián)體中各級醫(yī)療機構(gòu)相對獨立，機構(gòu)定位不準確，人員調(diào)配、利益分配等方面并未統(tǒng)一，無法進行各級各類型的衛(wèi)生醫(yī)療資源整合，實現(xiàn)優(yōu)勢互補。如上海瑞金醫(yī)聯(lián)體中，各級醫(yī)療單位不僅保留獨立法人的性質(zhì)，運營上也無聯(lián)系，協(xié)調(diào)困難，醫(yī)聯(lián)體內(nèi)部效率低[14]。

2.2 患者對社區(qū)醫(yī)療水平不信任降低社區(qū)首診率

盡管政府大力宣傳社區(qū)首診的就診模式，但是由于患者對基層醫(yī)療水平的不信任，導(dǎo)致居民社區(qū)首診意愿較低，如北京朝陽醫(yī)院中常見病的首診比例大且絕對數(shù)量也非常高，83%的患者表示不相信社區(qū)的醫(yī)療水平[7]。

2.3 社區(qū)用藥及床位不足阻礙慢性病雙向轉(zhuǎn)診

社區(qū)缺少慢性病用藥是患者抵觸轉(zhuǎn)診的主要原因。由于受到基層醫(yī)療機構(gòu)藥品種類的限制[15]，有些慢性病患者無法在社區(qū)配藥，這給患者，尤其是老齡患者帶來極大不便。如某人民醫(yī)院醫(yī)聯(lián)體因內(nèi)部慢性病藥物的不銜接而對患者的雙向轉(zhuǎn)診造成阻礙[16]。

同時社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的床位建設(shè)也遠不能適應(yīng)實際需求，使慢性病的雙向轉(zhuǎn)診流于形式。張強等[7]人研究發(fā)現(xiàn)，北京朝陽醫(yī)院醫(yī)療聯(lián)盟內(nèi)的7所社區(qū)機構(gòu)，只有2所有病床，而且床位數(shù)量非常有限。

2.4 醫(yī)保支付不能引導(dǎo)患者社區(qū)就診

美國醫(yī)聯(lián)體運營是以“醫(yī)院-醫(yī)生-保險公司”的醫(yī)療集團為代表，患者可以通過商業(yè)保險自由選擇不同級別的醫(yī)院[17]，真正達到了醫(yī)療資源利用的最大化。而國內(nèi)醫(yī)聯(lián)體由于社保、醫(yī)保機制及政策障礙的存在，使社區(qū)與醫(yī)院報銷比例和起付線不同，報銷項目偏少，如某市醫(yī)聯(lián)體現(xiàn)有的社區(qū)報銷政策未涉及家庭病床費、社區(qū)康復(fù)費等慢性病患者特定的費用[18]，導(dǎo)致不能通過醫(yī)保支付的差異引導(dǎo)患者社區(qū)就診。

3 醫(yī)聯(lián)體用于社區(qū)慢性病管理展望

3.1 合理定位各級醫(yī)院職能

上級醫(yī)院主要職能是救治慢性病的嚴重高發(fā)期和疑難重病患者、開展醫(yī)療科研和教學(xué)以及對基層醫(yī)院進行技術(shù)幫扶，而常見病和慢性病患者主要在社區(qū)醫(yī)療機構(gòu)診治。以英國為例，社區(qū)醫(yī)院提供日常醫(yī)療保健及門診，二級醫(yī)院承擔(dān)救治急診及重大意外事故患者，三級醫(yī)院解決疑難雜癥及緊急事故的處理[5]。

醫(yī)院和社區(qū)可以通過專業(yè)對接的方式打造各不相同的慢性病醫(yī)療特色，真正實現(xiàn)“小病到社區(qū)，大病到醫(yī)院”。

3.2 建立質(zhì)量監(jiān)控和考核體系

法國在2009年引入績效考核機制，通過質(zhì)量目標的完成情況，增加醫(yī)務(wù)人員的額外費用[19]。國內(nèi)醫(yī)聯(lián)體也要發(fā)揮核心醫(yī)院的龍頭作用，建立有效的質(zhì)量戰(zhàn)略和質(zhì)量監(jiān)控體系，帶動各級醫(yī)療單位尤其是社區(qū)協(xié)同發(fā)展。同時將上級醫(yī)院及各級醫(yī)療單位工作成效納入醫(yī)院考核指標，對醫(yī)聯(lián)體內(nèi)全體醫(yī)務(wù)人員實行合理的績效考核及人員管理制度，調(diào)動每位醫(yī)務(wù)人員的工作積極性，保證整個體系的順利運轉(zhuǎn)。

3.3 擴容社區(qū)慢性病藥品

針對“缺醫(yī)少藥”現(xiàn)象，應(yīng)該盡快完善社區(qū)基本藥品目錄，擴容慢性病藥品，制定更加合理的藥物政策，實事求是地削減患者藥品開銷，真正打通雙向轉(zhuǎn)診。

3.4 建設(shè)以全科醫(yī)生為重點的基層醫(yī)療衛(wèi)生隊伍

不僅要提升全科醫(yī)師的專業(yè)技術(shù)水平，也要在工資待遇、晉升等方面給予優(yōu)惠政策，由全科醫(yī)師對慢性病患者的康復(fù)、治療、轉(zhuǎn)診等進行管理，真正實現(xiàn)“守門人”的作用。如同德國的慢性病管理由社區(qū)全科醫(yī)師作為“守門人”來制訂管理目標，劃分轉(zhuǎn)診標準，實施診療措施，協(xié)調(diào)多方醫(yī)療服務(wù)[19]，國內(nèi)的社區(qū)全科醫(yī)師也要在其中承擔(dān)重要職責(zé)。

3.5 轉(zhuǎn)變患者對社區(qū)的態(tài)度

宣傳社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，讓慢性病患者了解社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心能夠解決哪些健康問題，能夠滿足哪些護理需求；同時舉辦一些義診活動，增強居民對社區(qū)醫(yī)生的信任度，以此轉(zhuǎn)變患者對社區(qū)的態(tài)度，真正實現(xiàn)“首診在社區(qū)、康復(fù)在社區(qū)、慢病用藥在社區(qū)”。

3.6 完善慢性病醫(yī)保費用支付方式

由于受醫(yī)保政策、醫(yī)療水平、就醫(yī)習(xí)慣的影響，參保人員大部分都涌向了醫(yī)院，造成了社區(qū)醫(yī)療資源的浪費。為緩解該問題，應(yīng)放寬醫(yī)聯(lián)體內(nèi)部報銷政策，提高基層醫(yī)保報銷比例。凡在醫(yī)聯(lián)體內(nèi)依照正常程序診療的實施統(tǒng)一醫(yī)療報銷標準；提高基層醫(yī)保報銷比例，降低大醫(yī)院報銷比例，將三級醫(yī)院和社區(qū)衛(wèi)生機構(gòu)的報銷比例劃分成不同級別，使政策傾向社區(qū)衛(wèi)生機構(gòu)，引導(dǎo)居民到社區(qū)就診。

4 小結(jié)

我國醫(yī)聯(lián)體用于社區(qū)慢性病的管理已經(jīng)起步，它作為新型資源整合的醫(yī)療共同體，與傳統(tǒng)以社區(qū)為平臺的流程化慢性病管理形成巨大差別，必將引起醫(yī)院與社區(qū)關(guān)系巨大轉(zhuǎn)變。因此，在醫(yī)聯(lián)體模式用于社區(qū)慢性病管理中，不僅需要考慮患者的發(fā)病程度、就診條件等，還需要社區(qū)與上級醫(yī)院信息共享，協(xié)同合作。與此同時，政府應(yīng)加大對醫(yī)聯(lián)體的支持，調(diào)整相關(guān)政策，引導(dǎo)患者合理就醫(yī)，從而實現(xiàn)醫(yī)聯(lián)體內(nèi)各級醫(yī)療機構(gòu)的真正一體化整合。