■ 蘇飛月 肖明朝 徐 玲 趙慶華 鄭雙江

自美國醫(yī)學(xué)研究所（Institute of medicine， IOM）1999年出版的《人非圣賢，孰能無過：建立更加安全的衛(wèi)生體系》披露美國每年約有4.4萬9.8萬人死于醫(yī)療差錯后，患者安全問題引起WHO與各個國家和地區(qū)的高度關(guān)注，掀起了患者安全運(yùn)動的開端[1]。作為國際衛(wèi)生的指導(dǎo)和協(xié)調(diào)機(jī)構(gòu)，WHO在推進(jìn)全球患者安全進(jìn)程中做了大量卓有成效的工作，并持續(xù)改進(jìn)。

1 WHO推進(jìn)患者安全運(yùn)動舉措

1.1 推動各成員重視患者安全

鑒于患者安全的巨大危害性和全球普遍性，2002年WHO首次將患者安全的全球性需求提交至世界衛(wèi)生大會（WHA），通過了WHA55.18號決議《保健質(zhì)量：患者安全》，敦促各成員對患者安全問題給予最密切關(guān)注，并提出相關(guān)行動建議[2]。自決議通過以來，各成員開始采取行動以改善患者安全。此后，WHO的歷屆區(qū)域委員會決議也都要求改善患者安全。

鑒于過去10多年以來，全球患者安全雖然取得了顯著進(jìn)展，但努力并沒有帶來實質(zhì)性的改變。2019年5月，第七十二屆WHA討論審議了《全球患者安全行動報告》，通過了《患者安全：全球患者安全行動》（EB144.R12號決議），再次審視目前全球患者安全運(yùn)動存在的問題，提出全球改善患者安全行動的新動力，對全球患者安全運(yùn)動下一步努力方向做了相應(yīng)安排。此外，會議確定將每年9月17日作為世界患者安全日，以提高公眾意識和參與度，增進(jìn)全球?qū)颊甙踩睦斫?，并努力實現(xiàn)全球團(tuán)結(jié)一致，采取行動促進(jìn)患者安全，這在患者安全領(lǐng)域中是一個劃時代的創(chuàng)舉。

1.2 發(fā)起全球患者安全挑戰(zhàn)

針對患者安全在各國和地區(qū)的不同表現(xiàn)形式以及其所有的可利用資源現(xiàn)狀，為將各國和地區(qū)在患者安全上的有效舉措推薦到世界各地，解決全球共同的患者安全問題，2004年，WHO創(chuàng)立了世界患者安全聯(lián)盟，標(biāo)志著WHO正式開始推動全球患者安全運(yùn)動工作[2]。目前，該聯(lián)盟已擁有包括中國在內(nèi)的192個以上的成員。

聯(lián)盟首先確定了患者安全6個研究與行動領(lǐng)域。首要的研究領(lǐng)域就是發(fā)起全球患者安全挑戰(zhàn)，先期識別給患者帶來巨大健康風(fēng)險的安全負(fù)擔(dān)，繼而由WHO與各成員、利益相關(guān)者以及患者安全專家合作，制定并開發(fā)干預(yù)手段和工具，以降低患者風(fēng)險，改善患者安全[2]。

2005年，聯(lián)盟推出第一個全球患者安全挑戰(zhàn)——“清潔的照護(hù)就是安全的照護(hù)（clean care is safer care）”，旨在通過改善手部衛(wèi)生來減少醫(yī)源性感染，并將每年的5月5日定為全球手衛(wèi)生日[3]。2008年啟動第二項全球患者安全挑戰(zhàn)——“安全手術(shù)拯救生命（safe surgery saves lives）”[4]，以提高手術(shù)治療的安全性。這兩項挑戰(zhàn)獲得了全球響應(yīng)，各成員積極采取措施來應(yīng)對衛(wèi)生保健相關(guān)感染以及手術(shù)風(fēng)險，僅手衛(wèi)生宣傳活動就得到了全球179個成員20 465所醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的積極響應(yīng)，覆蓋超過1 200萬醫(yī)務(wù)人員和近500萬張病床，拯救了數(shù)百萬患者的生命。據(jù)評估，美國的醫(yī)院獲得性感染數(shù)量從2010年的1 000例中145例下降至2015年的115例，中心靜脈導(dǎo)管相關(guān)血液感染的發(fā)生率下降了大約80%；有研究顯示，通過使用《手術(shù)安全核查表》，患者術(shù)后死亡率及并發(fā)癥發(fā)生率均下降了1/3[5]。2017年3月，WHO總干事發(fā)起了第三項全球患者安全挑戰(zhàn)——“藥無傷害”，旨在5年內(nèi)在全球?qū)⒖杀苊獾膰?yán)重用藥傷害水平降低50%[6]。

1.3 推動全球患者安全協(xié)作

鑒于患者安全專家與衛(wèi)生政策制定者交流接觸不足，各成員之間的協(xié)作力度有待加強(qiáng)。自2016年起，英國和德國政府與WHO合作，共同發(fā)起一個倡議：每年組織一次關(guān)于全球患者安全部級峰會，在更高層面上促進(jìn)全球患者安全協(xié)作和推動全球患者安全改善[6]。在這4年間的會議上，峰會先后發(fā)布了《國家報告和學(xué)習(xí)系統(tǒng)的研究與發(fā)展》《患者安全2030》《患者安全最佳實踐》《患者安全東京宣言》等報告，提出解決目前患者安全的解決方案，指明未來患者安全運(yùn)動的方向，在更高的層面發(fā)出相關(guān)呼吁。鑒于會議取得的良好成效，第72屆WHA敦促各成員參加每年全球患者安全部長峰會。

意識到患者安全需求在全球、區(qū)域和國家各級層面采取一種戰(zhàn)略方法和協(xié)作行動，WHO和英國政府于2018年建立了全球患者安全協(xié)作機(jī)制，涵蓋領(lǐng)導(dǎo)、教育和培訓(xùn)、研究3個戰(zhàn)略領(lǐng)域。其主要目標(biāo)是確保和擴(kuò)大全球患者安全行動，并與中低收入國家和地區(qū)密切合作，努力降低可避免的患者傷害風(fēng)險，提高衛(wèi)生保健系統(tǒng)的安全性。

為了幫助各成員共享患者安全的經(jīng)驗、方法和資源，在日本和阿曼政府的支持下，WHO建立了全球患者安全網(wǎng)絡(luò)[6]，將國家和國際患者安全與質(zhì)量改進(jìn)機(jī)構(gòu)、衛(wèi)生部、WHO的各個區(qū)域協(xié)調(diào)中心與合作中心、國際專業(yè)機(jī)構(gòu)和其他利益相關(guān)方與實施方聯(lián)系起來，旨在促進(jìn)各成員之間的對話，從錯誤中不斷學(xué)習(xí)，并為全球特別是中低收入國家和地區(qū)提供幫助。該網(wǎng)絡(luò)擁有一個資源庫，包括低成本的患者安全干預(yù)策略、最佳實踐。目前，已有超過125個國家和主要的國際組織加入了該網(wǎng)絡(luò)[7]。

此外，考慮到衛(wèi)生保健系統(tǒng)目前仍缺少一種及時、系統(tǒng)性的方法，用于交流患者安全事件的經(jīng)驗教學(xué)，并有效地傳播和促進(jìn)實施患者安全的最佳做法。WHO正在與佛羅倫薩的患者安全與臨床風(fēng)險管理中心合作共同開發(fā)全球患者安全知識共享平臺（GKPS）。

1.4 研發(fā)患者安全相關(guān)工具與資源

鑒于患者安全教育對于提高醫(yī)療質(zhì)量的重要促進(jìn)作用，WHO倡導(dǎo)了建立患者安全教育的全球行動。2009年，出版了《醫(yī)學(xué)院患者安全課程指南》，在醫(yī)學(xué)生中樹立患者安全意識，培養(yǎng)患者安全文化[8]。但僅僅寄希望于培養(yǎng)醫(yī)學(xué)生的患者安全意識并不足以保障患者安全，為此，2011年又出版了《跨專業(yè)患者安全課程指南》，協(xié)助臨床醫(yī)學(xué)、牙科學(xué)、助產(chǎn)、護(hù)理和藥劑等領(lǐng)域的大學(xué)與醫(yī)療機(jī)構(gòu)開展患者安全教育?？紤]到多數(shù)國際患者安全研究的焦點(diǎn)在醫(yī)院，作為擔(dān)負(fù)大多數(shù)人醫(yī)療保健的基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)在確保患者安全方面還存在諸多的問題。WHO于2016年推出《安全的初級衛(wèi)生保健技術(shù)系列叢書》，包括患者參與、教育與培訓(xùn)、人為因素、管理錯誤等有關(guān)的9本專著，從多角度地探討初級衛(wèi)生保健中患者安全危害的程度和性質(zhì)，并提供解決方案和實際操作步驟。

為減少潛在的錯誤和不良事件，WHO組織專家開放了多種簡便易行的工具。2009年開發(fā)了《手術(shù)安全核查表》，目前世界各地的大多數(shù)外科手術(shù)服務(wù)提供者都在使用該清單，手術(shù)發(fā)病率和死亡率得到大幅度降低（平均36%）；2015年正式發(fā)布《安全分娩核查表》，以降低了分娩相關(guān)風(fēng)險。

除了與全世界共享患者安全相關(guān)指導(dǎo)工具外，WHO也開發(fā)了最小患者安全信息模型來收集不良事件數(shù)據(jù)并加以分析，進(jìn)而全面地從不良事件中反思學(xué)習(xí)；發(fā)布了患者安全解決方案，以作為標(biāo)準(zhǔn)化工具和安全臨床實踐的5S高標(biāo)準(zhǔn)操作程序。

1.5 推動患者參與患者安全

世界患者安全聯(lián)盟在成立之初就將“患者參與患者安全”（PFPS）作為六大優(yōu)先解決項目。2005年11月，WHO在倫敦召開第一次患者參與患者安全研討會，并成立了“患者參與患者安全工作網(wǎng)”，以促進(jìn)患者及其家屬參與患者安全[9]；同時發(fā)布了“倫敦宣言（2006）”，呼吁患者與醫(yī)務(wù)工作者一起結(jié)為伙伴，共同努力，防止本可避免的傷害。

WHO與各成員合作發(fā)起了很多有效的措施和行動，如洗手運(yùn)動、Speak Up計劃和各類小貼士等。WHO正在著手制定一項促使患者和家屬參與患者安全，以建立更安全的衛(wèi)生系統(tǒng)的全面指南，同時與加拿大患者安全研究所、WHO患者安全合作中心積極合作開發(fā)促進(jìn)患者參與的舉措與方法。目前，患者安全日的確定，必將會從更高、更廣的層面推動患者參與患者安全。

1.6 開展患者安全監(jiān)測

對患者安全開展監(jiān)測有助于明確患者安全運(yùn)動焦點(diǎn)、評估患者安全運(yùn)動進(jìn)展、了解患者安全改善幅度、發(fā)現(xiàn)患者安全運(yùn)動存在的問題。為此，WHO致力于明確患者安全事故定義，確定全球、國家和地區(qū)性指標(biāo)測量方法，設(shè)立國家或地方事故報告體系，定期編譯數(shù)據(jù)或使用工具和對患者病史進(jìn)行評估并測量其改善情況。以往患者安全監(jiān)測數(shù)據(jù)顯示，WHO發(fā)現(xiàn)全球不安全注射在2000-2010年減少了88%；2018年WHO在《患者安全10個事實》中將患者傷害列為全球疾病負(fù)擔(dān)第14位，2019年則在《全球患者安全行動》（EB144.R12號決議）中將不良事件造成的患者傷害負(fù)擔(dān)估計得更為嚴(yán)重，將其列為全球10大死亡和殘疾原因之一。

為了制定有效的患者安全指標(biāo)，WHO正積極與經(jīng)濟(jì)合作與發(fā)展組織（OECD）、世界銀行集團(tuán)（WB）和其他國際合作伙伴合作，使此項工作和其他全球監(jiān)測評估方案協(xié)同。

2 全球患者安全運(yùn)動成效與問題

在WHO的大力推動下，全球患者安全運(yùn)動在以下3個方面取得了較大成效：（1）患者安全的普遍性和危重性引起了大家的重視，人們清楚地意識到，患者安全問題普遍存在整個醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域，患者常在治療照護(hù)中受到傷害。（2）聚焦于減少醫(yī)院患者安全的錯誤，患者安全在醫(yī)院感染、安全用藥、手術(shù)安全等多個領(lǐng)域改善效果顯著。（3）在保障患者安全的舉措上，從注重推崇構(gòu)建患者安全文化到重視患者安全經(jīng)濟(jì)學(xué)問題、研究患者安全對社會資源優(yōu)化配置再生的影響，進(jìn)入以價值引導(dǎo)為主的患者安全改革中。

在推進(jìn)患者安全運(yùn)動中，WHO發(fā)現(xiàn)全球患者安全問題比最初的認(rèn)識更復(fù)雜和普遍，且隨著新醫(yī)療照護(hù)方法的實施，更多的問題浮現(xiàn)：（1）患者安全研究與改進(jìn)在發(fā)達(dá)國家和地區(qū)成效顯著，但在中低收入國家和地區(qū)成效不大，且?guī)缀鯖]有相關(guān)的系統(tǒng)數(shù)據(jù)或研究，存在“知識差距”。（2）目前基于患者安全循證資料的有效干預(yù)措施與工具已被大量開發(fā)，但這些措施和工具多是基于發(fā)達(dá)國家和地區(qū)的經(jīng)驗或研究結(jié)果，不一定適合中低收入國家和地區(qū)，存在“設(shè)計差距”；且因為組織和執(zhí)行的問題，相關(guān)實施效果未達(dá)到預(yù)期，存在“交付差距”。（3）患者安全的全球協(xié)作意識及力度有待加強(qiáng)，一些好的舉措與實踐并沒有得到很好的傳播和推廣，即存在“溝通差距”。（4）患者安全運(yùn)動在降低醫(yī)院感染、用藥錯誤、手術(shù)傷害等方面取得了很好的成效，但診斷錯誤、門診安全、用水安全和健康信息技術(shù)（IT）運(yùn)用安全等問題還沒得到有效解決或者還沒開始著手解決，存在“遺忘差距”。故第七十二屆WHA承認(rèn)“盡管一些醫(yī)療機(jī)構(gòu)已開展了開創(chuàng)性工作，但過去15年來，全球減輕患者傷害負(fù)擔(dān)的努力并未帶來實質(zhì)性改變”，并提出了下一步改進(jìn)建議與要求。

3 我國患者安全行動開展建議

根據(jù)WHO在推動患者安全運(yùn)動過程中取得的有效舉措、針對新出現(xiàn)或還未解決的問題提出的建議與要求，對我國開展患者安全運(yùn)動提出建議。

3.1 將患者安全置于更重要的位置

“將患者安全視為衛(wèi)生部門政策和規(guī)劃中的一項優(yōu)先衛(wèi)生重點(diǎn)，使其成為加強(qiáng)衛(wèi)生保健系統(tǒng)以實現(xiàn)全面健康覆蓋的重要組成部分”是WHO在《全球患者安全行動》（EB144.R12 號決議）中督促各成員推進(jìn)患者安全運(yùn)動的第一條要求。目前，我國正在大力推進(jìn)以人民健康為中心的健康中國建設(shè)，強(qiáng)調(diào)把人民健康放在優(yōu)先發(fā)展的戰(zhàn)略位置，將健康融入所有政策，把全面健康作為全面小康的重要基礎(chǔ)?；颊甙踩潜Ｕ辖】档幕?，是提供優(yōu)質(zhì)衛(wèi)生保健服務(wù)的關(guān)鍵要素和基礎(chǔ)，故建議在推動健康中國的建設(shè)過程中，我國應(yīng)將患者安全作為所有衛(wèi)生政策和規(guī)劃的優(yōu)先戰(zhàn)略。

此外，我國患者安全相關(guān)政策制定較為滯后，國家衛(wèi)生健康委于2018年4月出臺了第一份全面加強(qiáng)患者安全的文件，且只是以通知的文件予以下發(fā)。在未來的工作中，還應(yīng)加強(qiáng)患者安全相關(guān)政策的制定，并在充分借鑒丹麥、美國和意大利等其他國家先進(jìn)經(jīng)驗的基礎(chǔ)上，實施患者安全立法，以便患者安全在法律、政策上得到更好地保障。

3.2 強(qiáng)化患者安全本地化研究

全球患者安全運(yùn)動發(fā)現(xiàn)，全球患者安全的改善發(fā)達(dá)國家和地區(qū)比中低收入國家和地區(qū)成效明顯，因為大多數(shù)患者安全的研究數(shù)據(jù)來自于發(fā)達(dá)國家和地區(qū)，相關(guān)舉措與措施的制定主要基于發(fā)達(dá)國家和地區(qū)的實際制定，對于環(huán)境和資源有限的中低收入國家和地區(qū)來說，并不一定完全適用。作為發(fā)展中國家的中國來說，也存在相應(yīng)問題，故在未來的患者安全運(yùn)動中，我國應(yīng)加強(qiáng)患者安全研究，注重開展我國患者安全真實流行程度與危害程度、患者安全經(jīng)濟(jì)學(xué)、傷害因果關(guān)系等方面的實證研究和患者安全轉(zhuǎn)化研究，鼓勵基于我國實際制定或優(yōu)化患者安全舉措與措施，以確?；颊甙踩〉脤嵸|(zhì)改善。

3.3 關(guān)注基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)患者安全

和全球大多數(shù)國家和地區(qū)一樣，我國患者安全的關(guān)注點(diǎn)主要集中在區(qū)縣醫(yī)療機(jī)構(gòu)和大型公立醫(yī)院，對基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)較為忽視?；鶎俞t(yī)療機(jī)構(gòu)是多數(shù)人民群眾接受醫(yī)療服務(wù)的第一站，不安全、低質(zhì)量的醫(yī)療是我國人民群眾繞過基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)而直接選擇區(qū)縣醫(yī)院乃至大型公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)的重要原因之一。因此，重視基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)患者安全、解決基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)患者安全問題對于順利實施分級診療、構(gòu)建一個安全高效的醫(yī)療衛(wèi)生系統(tǒng)，最終建設(shè)健康中國顯得至關(guān)重要。

3.4 深化患者安全全球協(xié)作

作為世界患者安全聯(lián)盟的成員，我國應(yīng)積極響應(yīng)號召，深化與WHO、各成員、國際合作組織和其他利益相關(guān)方與實施方協(xié)作，促進(jìn)各方對話，從錯誤中不斷學(xué)習(xí)，認(rèn)真吸取患者安全運(yùn)動有效舉措，推動我國患者安全有效改善；并分享自身有益經(jīng)驗，為全球尤其是中低收入國家和地區(qū)患者安全運(yùn)動奉獻(xiàn)中國方案。

3.5 做好患者安全日宣傳

從強(qiáng)化全民認(rèn)識層面，WHO一直推行患者參與患者安全策略，并于2019年確定患者安全日，以增強(qiáng)患者和家屬對安全衛(wèi)生保健的參與。我國應(yīng)與WHO及其他成員一致，積極采取行動，以患者安全日為契機(jī)，豐富各種有效的宣傳方式和資源，大力宣傳患者安全，讓全社會了解患者安全、參與患者安全、保障患者安全。