■ 郭 科 陳訓軍 宋伯宏 彭義香

為了適應(yīng)新形勢下的醫(yī)改政策，尤其是分級診療制度的實施，各級政府都在探索適應(yīng)本地區(qū)實際的醫(yī)療資源整合模式。安徽省天長市是我國縣域醫(yī)共體的發(fā)源地之一，其特點是縣域內(nèi)通常有多個醫(yī)共體并存[1-4]?？鐓^(qū)域?qū)？坡?lián)盟以及遠程醫(yī)療協(xié)作網(wǎng)是大型綜合醫(yī)院在醫(yī)聯(lián)體建設(shè)中的常用模式，而委屬委管醫(yī)院對縣域醫(yī)療機構(gòu)的托管近年來逐漸成為醫(yī)聯(lián)體建設(shè)的重要模式[5-6]?？h域醫(yī)共體對龍頭醫(yī)院的要求很高?？h域內(nèi)的龍頭醫(yī)院一般為縣人民醫(yī)院和縣中醫(yī)院，而在中西部地區(qū)尤其是欠發(fā)達地區(qū)，縣域內(nèi)最大醫(yī)療機構(gòu)的技術(shù)水平和管理能力往往都十分有限，很難滿足醫(yī)共體的基本要求。因此大多數(shù)縣域醫(yī)聯(lián)體為松散型，難以做到“三通六統(tǒng)一”等要求。委屬委管醫(yī)院對縣域醫(yī)療機構(gòu)的托管目前主要通過派駐技術(shù)團隊及管理團隊的方式來實施，要解決的就是縣域醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)療技術(shù)及管理能力不足的問題。

為了將醫(yī)共體建設(shè)落到實處，京山市人民政府通過引進委屬委管醫(yī)院托管的醫(yī)聯(lián)體模式，讓京山市人民醫(yī)院首先加入華中科技大學同濟醫(yī)學院附屬協(xié)和醫(yī)院（以下簡稱武漢協(xié)和醫(yī)院）的醫(yī)聯(lián)體大家庭并掛牌協(xié)和京山醫(yī)院，然后再以協(xié)和京山醫(yī)院為龍頭建立縣域醫(yī)共體。這一舉措將托管的醫(yī)聯(lián)體模式與醫(yī)共體建設(shè)有機結(jié)合起來，使得協(xié)和京山醫(yī)院醫(yī)療共同體這一中部地區(qū)縣域醫(yī)共體的建設(shè)成為現(xiàn)實，并取得了初步成效。

1 托管形式及運行機制

1.1 明確托管雙方的目標及責任

托管協(xié)議明確規(guī)定了托管期間武漢協(xié)和醫(yī)院在京山市人民醫(yī)院整體實力、醫(yī)院級別、管理能力、醫(yī)療技術(shù)水平、學科建設(shè)及人才培養(yǎng)方面的具體目標，包括省級及市級縣級醫(yī)院臨床重點?？频臄?shù)目、引進和培養(yǎng)高端人才的數(shù)量等。在目標確定的基礎(chǔ)上形成托管期間清晰的任務(wù)清單，明確了托管雙方的責任，使得托管更加切實可行。

1.2 托管內(nèi)容

托管后京山市人民醫(yī)院實行“一套機構(gòu)兩塊牌子”，即華中科技大學協(xié)和京山醫(yī)院/京山市人民醫(yī)院，首先實現(xiàn)品牌的輸入，在名稱上將托管的層次進行了升華。托管內(nèi)容包括派駐管理團隊及醫(yī)療團隊兩部分：武漢協(xié)和醫(yī)院派駐的管理團隊分別擔任被托管醫(yī)院的院長及副院長，作為常駐管理團隊，而且不定期選派行管理及后勤人員進行短期指導(dǎo)和交流；醫(yī)療團隊的形式則更加豐富多樣，除了常駐的督導(dǎo)專家外，多個?？瓢才帕斯潭ǖ膮f(xié)和專家門診，并同時開展查房、授課、會診及手術(shù)等指導(dǎo)和幫扶。托管實施后，協(xié)和京山醫(yī)院行政管理、后勤及臨床相關(guān)科室實現(xiàn)了與武漢協(xié)和醫(yī)院的一一對接，在運行的過程中可保證全天候的管理及技術(shù)支持。

1.3 托管經(jīng)費管理

托管經(jīng)費明確約定由政府財政支出，其中武漢協(xié)和醫(yī)院將托管經(jīng)費中的1/3劃撥給協(xié)和京山醫(yī)院作為人才基金，用于派駐人員的薪酬及會診專家的報酬，不僅減輕了被托管醫(yī)院的經(jīng)濟負擔，也可以充分調(diào)動派駐人員的積極性。這種托管費用的劃撥和使用方式實則為一種雙贏的措施，使用少量的政府支出即可明顯帶動托管雙方人員的主觀能動性，是一種效率極高的經(jīng)濟杠桿調(diào)節(jié)手段。

1.4 保證托管質(zhì)量，控制托管規(guī)模

為了保證托管質(zhì)量，武漢協(xié)和醫(yī)院嚴格控制托管醫(yī)院的數(shù)量，在其僅有的5所托管醫(yī)院中，3所位于武漢市內(nèi)。與盲目擴大規(guī)模的醫(yī)聯(lián)體簽約形式相比，有限規(guī)模的托管形式可有效保障托管的質(zhì)量，使得托管的內(nèi)容能夠及時得以完成，托管目標可以按期實現(xiàn)。

2 縣域醫(yī)共體建設(shè)模式

根據(jù)深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的精神，2013年京山市首次成立了以協(xié)和京山醫(yī)院為牽頭單位、全縣一級和二級醫(yī)療機構(gòu)共同參與的松散型醫(yī)聯(lián)體。由于諸多因素，醫(yī)聯(lián)體并未取得預(yù)想的成效。2018年，經(jīng)京山市深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革領(lǐng)導(dǎo)小組反復(fù)調(diào)研，決定以協(xié)和京山醫(yī)院為龍頭，以龍頭醫(yī)院直接托管全縣各鎮(zhèn)醫(yī)院及市區(qū)2個衛(wèi)生服務(wù)中心的方式，重新組建協(xié)和京山醫(yī)院（京山市人民醫(yī)院）醫(yī)共體。自醫(yī)共體成立以來，圍繞同質(zhì)化管理進行了積極探索。

2.1 以信息系統(tǒng)一體化為平臺，實現(xiàn)信息共享

醫(yī)共體成員單位實現(xiàn)信息系統(tǒng)一體化，包括醫(yī)院信息系統(tǒng)（HIS）、檢驗系統(tǒng)（L I S）、醫(yī)學影像系統(tǒng)（PACS）、遠程會診系統(tǒng)、遠程心電系統(tǒng)、雙向轉(zhuǎn)診系統(tǒng)。這些系統(tǒng)由龍頭醫(yī)院網(wǎng)絡(luò)信息科統(tǒng)一管理，服務(wù)器設(shè)在龍頭醫(yī)院。通過這些系統(tǒng)對醫(yī)共體成員單位所有信息實現(xiàn)無縫覆蓋。龍頭醫(yī)院對醫(yī)共體所有成員單位信息數(shù)據(jù)可隨時調(diào)閱，及時掌握醫(yī)共體成員單位全方位的工作狀況，及時發(fā)現(xiàn)和解決成員單位工作中存在的問題和困難。如通過HIS，龍頭醫(yī)院可直接查閱并修改基層醫(yī)院住院患者病歷和醫(yī)囑；通過LIS，可在成員單位內(nèi)查詢患者各種檢驗結(jié)果；通過PACS，可在成員單位內(nèi)進行會診和閱片；通過遠程會診系統(tǒng)可對成員單位內(nèi)疑難患者提供遠程會診；通過遠程心電系統(tǒng)，患者在基層醫(yī)院做檢查后可由龍頭醫(yī)院統(tǒng)一出具檢查報告；雙向轉(zhuǎn)診系統(tǒng)為基層醫(yī)院上轉(zhuǎn)患者開通綠色通道，直接上轉(zhuǎn)到龍頭醫(yī)院的專業(yè)對口科室和醫(yī)生，對手術(shù)后、慢性病及康復(fù)期患者直接下轉(zhuǎn)到基層醫(yī)院并可實現(xiàn)對下轉(zhuǎn)患者的治療指導(dǎo)。同時，根據(jù)各醫(yī)院的醫(yī)療技術(shù)水平制定不同的上轉(zhuǎn)及下轉(zhuǎn)目錄，根據(jù)目錄及時上轉(zhuǎn)和下轉(zhuǎn)患者。

2.2 建立多專業(yè)質(zhì)控中心，統(tǒng)一質(zhì)量控制和考核標準

由龍頭醫(yī)院牽頭成立醫(yī)療質(zhì)量控制中心、護理質(zhì)量控制中心、醫(yī)院感染質(zhì)控中心、藥事設(shè)備管理部、消毒供應(yīng)中心、人才服務(wù)部、信息中心等管理及服務(wù)部門，由龍頭醫(yī)院職能科室負責人分別擔任各中心負責人，對醫(yī)共體成員單位制定統(tǒng)一的質(zhì)量控制標準。由各中心的負責人組成專門小組對成員單位定期考核、通報考核結(jié)果、制定整改方案，并將考核結(jié)果與各成員單位績效考核結(jié)合起來，既可量化到每個成員單位，也可量化到成員單位的每名員工。

2.3 實施人才“市招鎮(zhèn)用”，規(guī)范人才培訓

由于龍頭醫(yī)院被武漢協(xié)和醫(yī)院托管，各科室負責人和業(yè)務(wù)骨干定期到武漢協(xié)和醫(yī)院接受短期業(yè)務(wù)培訓。為提高基層醫(yī)院的管理能力和業(yè)務(wù)能力，由龍頭醫(yī)院對各鎮(zhèn)醫(yī)院新進人員統(tǒng)一招聘，經(jīng)半年或一年培訓后分派至各鎮(zhèn)醫(yī)院工作。對原有工作人員，分別安排到龍頭醫(yī)院進修。同時，龍頭醫(yī)院定期召開各專業(yè)培訓班及規(guī)范化培訓班。通過進修、培訓等多種途徑使成員單位對疾病診療基本達到同質(zhì)化水平。

2.4 派駐管理人員和業(yè)務(wù)骨干，提高成員單位管理及醫(yī)療技術(shù)水平

龍頭醫(yī)院根據(jù)成員單位水平及專科業(yè)務(wù)能力，針對性派出管理人員到成員單位任職，派出中級以上職稱人員長駐；同時，不定期組成專家團隊到各成員單位坐診、巡診、教學查房。通過多種途徑，不斷提高成員單位的診療技術(shù)水平。龍頭醫(yī)院業(yè)務(wù)骨干作為家庭醫(yī)生簽約服務(wù)的指導(dǎo)專家，參與家庭醫(yī)生簽約服務(wù)工作。

2.5 統(tǒng)一藥品耗材招標及消毒供應(yīng)，確保醫(yī)藥安全

由醫(yī)共體龍頭醫(yī)院牽頭，對成員單位實施統(tǒng)一的藥品耗材集中招標，基本滿足各成員單位的需要，又能有效控制成本。實施集中的消毒供應(yīng)管理，對所有滅菌物品實施規(guī)范管理，同時啟用追溯系統(tǒng)對消毒物品實施有效監(jiān)控，確保消毒物品的安全使用。

2.6 成立醫(yī)共體理事會

協(xié)和京山醫(yī)院醫(yī)共體理事會是醫(yī)共體最高議事決策機構(gòu)。理事會由醫(yī)共體各醫(yī)療機構(gòu)主要負責人組成，理事長由龍頭醫(yī)院理事長擔任。理事會下設(shè)醫(yī)共體理事會辦公室，負責醫(yī)共體日常管理和協(xié)調(diào)工作。龍頭醫(yī)院對各成員單位實行托管。在醫(yī)共體內(nèi)實施“三通六統(tǒng)一”，即人通、財通、事通，統(tǒng)一行政領(lǐng)導(dǎo)、統(tǒng)一人員調(diào)配、統(tǒng)一績效管理、統(tǒng)一經(jīng)濟分配、統(tǒng)一醫(yī)保費用調(diào)控、統(tǒng)一監(jiān)管考核。堅持上下聯(lián)動的原則，醫(yī)共體各成員單位嚴格按照各自功能定位，以提供安全、有效、可及的醫(yī)療服務(wù)為核心，建立“基層首診、雙向轉(zhuǎn)診、急慢分治、上下聯(lián)動”的分工協(xié)作機制。醫(yī)共體各成員單位的行政隸屬關(guān)系不變，機構(gòu)法人性質(zhì)不變，公益性質(zhì)不變，職工身份不變，資產(chǎn)和債權(quán)、債務(wù)不變，政府補償和投入方式不變。統(tǒng)一醫(yī)共體成員單位外觀形象標識，醫(yī)共體成員加掛“協(xié)和京山醫(yī)院XX分院”。

2.7 強化考核及人事任免機制，為同質(zhì)化運行提供保障

醫(yī)共體內(nèi)部建立統(tǒng)一的績效考核機制，對各成員單位主要負責人實行年薪制和任期目標責任制。對醫(yī)共體總體質(zhì)量，由龍頭醫(yī)院各中心負責考核，并將考核結(jié)果運用到績效管理、職稱晉升、人事任免等各方面。被托管醫(yī)院班子成員，由理事長根據(jù)綜合考核情況予以提名，按干部任免程序任免。

3 托管對龍頭醫(yī)院的作用

3.1 提升醫(yī)療技術(shù)水平及綜合實力

協(xié)和京山醫(yī)院正式被托管8個月來，開設(shè)武漢協(xié)和醫(yī)院皮膚科、骨科、甲乳外科、神經(jīng)外科、眼科專家門診；加入武漢協(xié)和醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科、骨科、婦產(chǎn)科、泌尿外科?？坡?lián)盟；新增設(shè)康復(fù)醫(yī)學科、骨外Ⅲ科、內(nèi)分泌·腎病·血液內(nèi)科3個?？撇^(qū)；開展了大量新業(yè)務(wù)和新技術(shù)。門急診人次、出院人次、手術(shù)臺次與托管前同期相比分別增長17.51%、10.84%、17.58%，業(yè)務(wù)指標躍居荊門市前3名。

3.2 引進先進的管理理念

托管8個月來，協(xié)和京山醫(yī)院分期分批派出職能科室負責人、臨床醫(yī)技科室負責人和業(yè)務(wù)骨干60余人次到武漢協(xié)和醫(yī)院進行短期管理輪訓。參照武漢協(xié)和醫(yī)院有關(guān)制度，制定了協(xié)和京山醫(yī)院黨委會和院委會議事決策規(guī)則、經(jīng)濟合同和招投標管理辦法以及醫(yī)療業(yè)務(wù)方面的管理規(guī)定等，并統(tǒng)一規(guī)范了各項工作流程和管理流程。同時，加強了頂層設(shè)計，制定了協(xié)和京山醫(yī)院歷史上首個五年發(fā)展規(guī)劃。

3.3 為龍頭醫(yī)院的運行提供外部保障

武漢協(xié)和醫(yī)院加大了管理技術(shù)扶持和人才培訓力度，派出專家團隊常駐協(xié)和京山醫(yī)院，與協(xié)和京山醫(yī)院各科室實行一一對接。2018年1 8月，派往協(xié)和京山醫(yī)院坐診、講學、會診、手術(shù)、查房的專家達150余人次。武漢協(xié)和醫(yī)院每隔兩個月舉辦一次托管醫(yī)院雙月交流活動，還邀請協(xié)和京山醫(yī)院參加武漢協(xié)和醫(yī)院本部舉辦的各項活動。京山市委市政府及市衛(wèi)生健康局、市人社局也高度重視協(xié)和京山醫(yī)院的發(fā)展，加大了人事、醫(yī)保政策等的支持力度。

4 托管對縣域醫(yī)共體建設(shè)的作用

4.1 將基層醫(yī)療資源與國家級醫(yī)療資源對接

實現(xiàn)醫(yī)共體成員單位、協(xié)和京山醫(yī)院與武漢協(xié)和醫(yī)院各科室逐級對接，加強了基層醫(yī)院管理指導(dǎo)、技術(shù)幫扶、人員培訓，有效推動了分級診療。

4.2 為醫(yī)共體的運行提供技術(shù)及管理保障

實現(xiàn)醫(yī)共體內(nèi)信息系統(tǒng)一體化，統(tǒng)一各專業(yè)質(zhì)控管理，統(tǒng)一人才招聘和培訓管理，統(tǒng)一藥品耗材招標配送，統(tǒng)一績效考核和人事任免等，為醫(yī)共體健康運營提供了技術(shù)和管理保障。

4.3 真正做到優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源下沉

協(xié)和京山醫(yī)院派出優(yōu)秀管理人員及醫(yī)療業(yè)務(wù)骨干到醫(yī)共體成員單位長駐，并不定期組織專家團隊到成員單位坐診、巡診、教學查房。組織業(yè)務(wù)骨干參加各成員單位家庭醫(yī)生簽約服務(wù)團隊，真正實現(xiàn)優(yōu)質(zhì)資源下沉。

5 問題及對策

5.1 人才引進難度大

由于缺編制、待遇不高等，縣級醫(yī)院和鎮(zhèn)衛(wèi)生院普遍存在著人才難招、招進后留不住的現(xiàn)象。建議落實城市大醫(yī)院醫(yī)生支援基層工作制度，同時解決縣鎮(zhèn)級醫(yī)院醫(yī)生編制問題，并提高薪酬待遇。

5.2 政策配套有待完善

新進醫(yī)療人員無編制、養(yǎng)老保險不能按有編制人員正常繳費等問題，需要由政府主導(dǎo)協(xié)調(diào)解決。

5.3 基層醫(yī)療機構(gòu)服務(wù)能力嚴重不足

基層醫(yī)療機構(gòu)建設(shè)普遍投入不足，基本設(shè)施不完善，基本設(shè)備配置不全；許多基層醫(yī)院沒有設(shè)置婦產(chǎn)科和外科。建議政府加大資金投入。

5.4 地方政府財政投入短缺現(xiàn)象普遍存在

地方政府每年對衛(wèi)生投入很少，縣市級醫(yī)院建設(shè)發(fā)展投入和人員工資幾乎全部自籌，極大地制約了醫(yī)院發(fā)展和技術(shù)進步。建議加大中央財政對縣市級醫(yī)院及鎮(zhèn)衛(wèi)生院的投入。

6 結(jié)語

以委屬委管醫(yī)院托管為基礎(chǔ)的縣域醫(yī)共體建設(shè)模式是在醫(yī)改新形勢下為實踐分級診療制度而進行的一項創(chuàng)新探索，在實際運行過程中取得了明顯的效果。由于政策因素的限制，目前盡管還存在一些問題，但該模式經(jīng)過不斷實踐與完善之后，有望成為一種普遍可行的分級診療制度推廣模式。