■ 李 嵐 楊 澈 張叢笑 吳 昱 許猛子 周洪柱

隨著老年人口的增長，骨質疏松性骨折已成為老年人很常見的損傷。骨質疏松性骨折最嚴重的是髖部骨折，它的發(fā)病率高，死亡率高，致殘率高，嚴重損害了人們的生活質量[1]。老年骨折患者多合并有其他基礎疾病，且并發(fā)癥多，易發(fā)生多臟器衰竭。因此，在整個圍手術期過程中，傷情評估、分類、早期救治對高危老年創(chuàng)傷患者的預后有極大影響，正確認識理解年齡相關生理變化有助于指導治療，重癥監(jiān)護、營養(yǎng)護理、后期康復及隨訪管理也是不可或缺[2]?；诶夏旯钦鄣某Ｒ姸喟l(fā)性，特別是老年髖部骨折的危害性，以及老年人圍手術期管理的復雜性，北京市一所按三級綜合醫(yī)院管理的區(qū)域醫(yī)療中心引入多學科協(xié)作團隊（multi disciplinary team，MDT）管理模式應用于老年骨折患者圍手術期管理中。MDT是指臨床多學科工作團隊（2個及以上?？迫藛T）借助不同?？频闹R、技術、設備，針對某一疾病進行的臨床討論會，通過定期會議的形式，有計劃地為患者制定出規(guī)范化、個體化的最佳治療方案，繼而由相關學科單獨或多學科聯(lián)合執(zhí)行的一種診療措施[3]。其核心理念是以病人為中心，針對特定疾病，依托多學科團隊制定規(guī)范化、個體化、連續(xù)性的綜合治療方案[4]?，F(xiàn)將該院實施老年骨折患者圍手術期管理臨床多學科工作團隊建設方案與工作機制及實踐結果進行分析研究。

1 工作機制與方法

1.1 組織框架

MDT診治模式是以循證醫(yī)學理念為引導，以MDT為整合平臺，是一種新型的醫(yī)療模式，它依靠了組織體系圈、人員構架圈和團隊文化圈的交錯關系，通過MDT團隊文化的引導，有機地融合了MDT組織體系和人員構架[5]。在老年骨折患者圍手術期管理MDT項目建立之初，項目組就確定了“為老年骨折患者圍手術期安全和術后早日康復而努力”作為團隊文化建設的主導思想；由醫(yī)療管理部門牽頭搭建MDT合作平臺，并負責組織、協(xié)調(diào)、管理、監(jiān)管平臺的有效運行；由骨科醫(yī)師牽頭，聯(lián)合老年內(nèi)科、麻醉科、重癥監(jiān)護室、康復科、營養(yǎng)科、精神保健科醫(yī)師與臨床藥師、護理團隊共同組成專家團隊，以患者為中心制定最佳診療方案，通過各專業(yè)之間的交叉互補，參與到患者術前評估與準備、手術實施、術后恢復與康復整個圍手術期的各個環(huán)節(jié)中。

1.2 成員職責

1.2.1 骨科醫(yī)師職責。骨科醫(yī)師在MDT在老年骨折患者圍手術期管理中是臨床實施的核心，負責最重要的環(huán)節(jié)，即精準微創(chuàng)的手術。精準微創(chuàng)的手術操作是降低骨科并發(fā)癥的關鍵因素，也是患者快速康復的必要條件之一。具體職責如下：與相關科室合作共同為患者制定出規(guī)范化、個體化的最佳治療方案；術前宣教、評估、預防性使用抗菌藥物等；術中精準微創(chuàng)手術操作；術后監(jiān)測并記錄各項指標、抗血栓治療、早期康復評估，以及評判出院標準等。

1.2.2 老年內(nèi)科醫(yī)師職責。參與到骨科日常查房診療工作中，針對圍手術期老年骨折患者內(nèi)科情況進行定期綜合評估。對患者術前、術后已有或新發(fā)生的內(nèi)科合并癥如貧血、高血壓、低蛋白血癥、凝血功能障礙、電解質紊亂、糖尿病、心功能衰竭、心律失常等，給出圍術期治療方案，協(xié)助骨科醫(yī)師預防術后靜脈血栓栓塞癥（venous thromboembolism，VTE）的發(fā)生，盡快改善患者的一般情況，降低圍手術期風險，為患者盡快手術和恢復創(chuàng)造條件。

1.2.3 其他科室人員職責。麻醉科根據(jù)患者病情評估麻醉風險，決定麻醉方式及術后鎮(zhèn)痛方式。高齡髖部骨折患者常規(guī)術后入外科重癥監(jiān)護室，經(jīng)評估各臟器功能穩(wěn)定后返回骨科病房。部分老年患者會在圍術期出現(xiàn)抑郁或譫妄表現(xiàn)，精神保健科的必要干預十分重要。老年髖部骨折患者住院期間常會出現(xiàn)營養(yǎng)不足，營養(yǎng)科的定期營養(yǎng)評估和針對性營養(yǎng)補充有利于患者的康復?？祻涂圃谛g后即可到床旁指導患者進行相應的功能康復訓練，有效促進老年患者肢體功能恢復。臨床藥師開展以患者為中心、以合理用藥為核心的臨床藥學工作。骨科護理人員協(xié)助開展圍手術期宣教、護理、功能評估、康復指導等相關工作。

1.3 運行機制

MDT成員科室主任及指定聯(lián)絡人共同建立微信工作群，便于團隊開展工作，團員及時分享和討論病例。

患者收住院后，根據(jù)不同病種完成前檢查。根據(jù)檢查結果，骨科、老年內(nèi)科、營養(yǎng)科及麻醉科醫(yī)生共同進行術前評估，可以通過微信形式進行討論，特殊病例也可以多科室聯(lián)合會診的形式進行討論，通過評估及討論制定優(yōu)化老年骨折患者健康狀態(tài)的個體化方案，完成術前準備。

手術當日，骨科與麻醉科、手術室共同配合，精準、微創(chuàng)、高效、安全地完成術前制定的手術與麻醉方案，以及術后麻醉恢復及鎮(zhèn)痛方案的實施。

老年高齡患者術后回外科重癥監(jiān)護室，生命體征平穩(wěn)后轉回骨科，骨科與老年內(nèi)科、營養(yǎng)科對患者的術后恢復情況進行監(jiān)測和綜合評估。并由常駐骨科的康復師進行評估，為患者盡早開展術后康復治療。由骨科醫(yī)師進行出院標準評估，符合出院指征的患者離院到社區(qū)繼續(xù)康復。

2 取得成效與體會

2.1 縮短平均住院日，提高患者滿意度

該院MDT團隊自2018年3月開始在骨科開展工作，現(xiàn)將2018年3 7月骨科收治的手術患者316例作為觀察組，把推行MDT團隊管理模式前2017年3 7月收治的手術患者319例作為對照組。根據(jù)醫(yī)院年度患者收治情況分析報告顯示，兩組患者性別、年齡、病種、手術方式等一般資料差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。

MDT成員依據(jù)住院患者的年齡、基礎疾病、手術方式等作為高?；颊叩暮Y選條件，從316例手術患者中篩選出的200例老年患者進行綜合評估，評估后進行干預115例，取得了良好的效果。

通過多學科聯(lián)合查房，有效干預了老年骨折手術患者罹患的基礎疾病，縮短了住院時間，平均住院日由2017年3 7月的（14.10±8.29）天/人次下降至2018年3 7月的（13.32±7.33）天/人次；老年髖部骨折手術患者的平均住院日下降尤為明顯，由（18.3±5.54）天/人次下降到（16.7±7.29）天/人次。

骨科大手術后VTE發(fā)生率較高，是老年手術患者圍手術期死亡的主要原因之一，也是醫(yī)院內(nèi)非預期死亡的重要原因。MDT成員重點加強對老年患者術后VTE的篩查和管理，2018年3 7月由MDT成員篩查出的術后VTE患者為10例，較2017年3 7月由骨科醫(yī)師篩查出的4例VTE患者有明顯增多。

該院委托第三方調(diào)查機構對骨科住院患者滿意度調(diào)查的結果顯示，通過臨床多學科協(xié)作團隊工作的開展，骨科老年住院患者的滿意度由2017年3 7月的85.92%提高到2018年3 7月的94.07%，增幅8.15%，明顯高于同期全院住院患者滿意度2.74%的增幅。

2.2 克服?？凭窒扌裕行ПＵ鲜中g安全

現(xiàn)代臨床醫(yī)學分科日益精細，醫(yī)護人員的專業(yè)范疇越來越狹窄，相關學科的知識與信息了解得越來越少，?？漆t(yī)生往往習慣單純地從本專業(yè)角度出發(fā)處理復雜的臨床病情，這樣避免不了診斷的局限性，對患者極其不利[6]。由骨科、老年內(nèi)科、麻醉科、重癥監(jiān)護室、急診外科、康復科、營養(yǎng)科、精神保健科共同組成的老年骨折患者圍手術期管理臨床多學科協(xié)作團隊，克服了既往骨科醫(yī)師單一主導的醫(yī)護模式在圍手術期管理中存在的缺陷和弊端。MDT成員來自不同學科，在圍手術期管理方案制定和實施的過程中各司其職，既有分工又有合作，有效提高了診療過程的高效性、準確性、規(guī)范性和安全性。

2.3 體現(xiàn)以患者為中心，保證患者利益最大化

在注重患者“生物-心理-社會-環(huán)境”的全新醫(yī)學模式背景下，臨床多學科工作團隊診療模式真正體現(xiàn)以患者為中心，保證患者利益最大化，為患者提供最優(yōu)質的服務。MDT成員既具備各自專業(yè)的相關知識，又有共同的團隊文化建設的主導思想。通過多學科良好協(xié)作和醫(yī)護良好配合，共同制定圍手術期管理方案和目標，有效促進了方案和流程的規(guī)范化，最終達到以患者為中心，為患者選擇最佳的治療方案，從而提高臨床實施的依從性，為患者術后早日康復而共同努力的目標。

2.4 培養(yǎng)臨床思維能力，提高醫(yī)護診療水平

在患者獲益的同時，不同專科的醫(yī)務人員也可以借助MDT平臺提升自身的診療水平。MDT最大的特點是加強了醫(yī)生之間的相互交流，骨科、老年內(nèi)科、麻醉科、營養(yǎng)科、臨床藥師等不同專科的醫(yī)師定期集中查房，討論分享病例，可以收獲交叉學科的知識。通過有目的地組織不同層級不同專業(yè)的醫(yī)師旁聽，幫助年輕醫(yī)生得到醫(yī)療水平的提升，MDT診療模式可以作為醫(yī)院進行人才培養(yǎng)的一種新方法。

2.5 管理部門主動參與，做好政策與組織保障

由于臨床多學科工作團隊診療模式在臨床實踐過程中尚處于探索階段，臨床各專業(yè)醫(yī)務人員的認識與參與程度參差不齊。醫(yī)務人員習慣立足于本專業(yè)的視角審視整體治療方案，學科之間的協(xié)調(diào)以及圍手術期各個環(huán)節(jié)的銜接有待進一步優(yōu)化，因此在MDT模式運行過程中醫(yī)療管理部門的組織與監(jiān)管必不可少。作為醫(yī)療管理部門，職責就是不斷改進醫(yī)療服務質量，保證患者醫(yī)療安全，因此要主動協(xié)助臨床科室搭建MDT平臺，并將推進MDT團隊建設和整體工作開展，作為今后改善醫(yī)療服務的重要工作思路。

3 小結與展望

該院在實施老年骨折患者圍手術期管理MDT項目過程中，由醫(yī)療管理部門牽頭，多學科共同參與，搭建MDT模式的工作平臺，明確各?？乒ぷ髀氊?，設計和執(zhí)行MDT運行機制，為老年骨折患者提供全方位的圍手術期醫(yī)療服務。在患者受益的同時，醫(yī)務人員的診療水平也有了提升。在老年骨折患者圍手術期管理MDT團隊有效運轉的基礎上，應當進一步探索引入加速康復外科(enhanced recovery after surgery，ERAS)理念，作為以患者的利益主導一切醫(yī)療活動的醫(yī)學新模式，ERAS的臨床實施有賴于一系列圍手術期處理方法的有效整合，需要一個高效敬業(yè)的MDT團隊[7]。MDT這種建立在綜合各學科意見基礎上的為患者制定出最佳治療方案的診療模式，必將促進ERAS新業(yè)務、新技術的開展，并最終促進外科治療水平的提高[8]，故該院采取的方式是先建立MDT團隊，后引入ERAS理念應用于臨床，可能是一種有益的嘗試。