李 靜 張國慶 姜華靜 顏 濤

新疆維吾爾自治區(qū)人民醫(yī)院 新疆 烏魯木齊 830001

公立醫(yī)院管理體制改革尤其是績效改革，是全面推進新醫(yī)改的關鍵內容，在我國醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展中扮演了不可或缺的角色。目前，公立醫(yī)院績效考核存在很多問題，評價模式單一且嚴重固化，難以體現出勞動工作量和技術水平與收入的合理關系。因此，公立醫(yī)院迫切需要一種更為科學合理的績效考核方法對醫(yī)院綜合業(yè)績進行評價，以提高醫(yī)院服務質量和服務水平。對此，新疆維吾爾自治區(qū)人民醫(yī)院結合自身特點引進了“以資源為基礎的相對價值體系”( the Resource-Based Relative Value Scale，RBRVS) 績效考核系統(tǒng)。RBRVS是一種以診療服務過程中所耗費的各類資源要素來客觀合理評價醫(yī)務人員勞動價值的支付系統(tǒng)，通過比較醫(yī)務人員對患者提供診療服務的過程中所投入的資源成本，科學合理地核定每項服務的相對價值，根據服務量和服務費用的總預算，測算出各診療項目的醫(yī)師報酬[1-3]。RBRVS考核系統(tǒng)從多個角度評價了醫(yī)務人員的工作量績效，符合按勞分配、多勞多得原則，但沒有體現醫(yī)療質量控制。因此，該院結合關鍵績效指標(Key Performance Indicator, KPI)形成了RBRVS-KPI績效考核方案。本研究對該院實施RBRVS-KPI績效分配模式前后的相關運行數據進行統(tǒng)計分析，評價實施效果。

1 資料來源與方法

收集該院2014年-2018年財務報表和HIS系統(tǒng)中的收入、服務量等數據，比較實施前后的績效總額、醫(yī)療業(yè)務收入、總診療人次、危重患者床日數、病床周轉次數等情況，分析RBRVS-KPI績效分配模式對醫(yī)務人員績效的影響及醫(yī)院的運營情況。所得數據使用Excel軟件進行統(tǒng)計分析。

2 結果與分析

2.1 醫(yī)院績效

在實施RBRVS-KPI績效分配模式前(2014年)，績效總額在醫(yī)療業(yè)務成本中的占比為12.1%，實施后該比例呈逐年上升趨勢，到2018年已達14.6%。對醫(yī)師、護理人員和醫(yī)技人員的績效總額分別進行統(tǒng)計發(fā)現，醫(yī)師和護理人員的績效總額在醫(yī)療業(yè)務成本中的占比在實施后均高于實施前，且呈逐年上升趨勢，醫(yī)技人員的績效總額比例實施前后基本持平。

為了觀察實施RBRVS-KPI績效分配模式前后人均獎金的變化，按照醫(yī)師、護理和醫(yī)技3個業(yè)務類別進行分類，均以2014年的人均獎金作為1，分析實施后(2015年-2018年)人均獎金相較于2014年的增長情況。從結果可以看出，醫(yī)師、護理和醫(yī)技人員的人均獎金在實施后均高于實施前，且呈逐年上升趨勢，醫(yī)師人均獎金的上升趨勢更為明顯。在實施RBRVS-KPI績效分配模式前，獎金結構比醫(yī)師：護理：醫(yī)技為1：0.6：0.8；實施后醫(yī)師的人均獎金與護理和醫(yī)技人員的人均獎金差距逐漸拉開并趨向穩(wěn)定，到2017年和2018年人均獎金結構比醫(yī)師：護理：醫(yī)技為1：0.4：0.6。

2.2 醫(yī)院總體效益

醫(yī)療業(yè)務收入是醫(yī)院的核心收入，反映了醫(yī)院的總體效益情況。本研究對實施RBRVS-KPI績效分配模式前后醫(yī)院的醫(yī)療業(yè)務收入及結構進行分析。由于2017年新疆維吾爾自治區(qū)實施公立醫(yī)院改革，取消了藥品加成，調整了醫(yī)療服務價格，對醫(yī)院醫(yī)療業(yè)務收入的結構產生了較大影響[4]，因此，本研究只對2014年-2016年的情況進行分析。分析發(fā)現，2015年的醫(yī)療業(yè)務收入比2014年增長了8.2%，2016年的醫(yī)療業(yè)務收入比2015年增長了14.5%。對醫(yī)療業(yè)務收入結構中的主要來源進行分析，檢查費、治療費、護理費、手術費、化驗費和藥費分別在實施后(2015年)比實施前(2014年)增長了3.2%、8.8%、6.3%、7.3%、17.4%和4.9%；2016年比2015年分別增長了11.8%、12.7%、13.9%、15.2%、18.0%和10.2%。對2014年-2016年醫(yī)療業(yè)務收入中各項收入占醫(yī)療業(yè)務收入的比例進行分析發(fā)現，治療費、護理費和手術費占醫(yī)療業(yè)務收入的比例在3年中基本保持不變，化驗費比例有所上升，檢查費和藥費比例呈下降趨勢。

2.3 醫(yī)院服務量和工作效能

實施RBRVS-KPI績效分配模式后第一年(2015年)，總診療人次僅從2014年的149.4萬人次增長到150萬人次，但從第二年(2016年)開始，總診療人次出現明顯增長，2016年-2018年分別為174.5萬人次、187.2萬人次和195萬人次。手術量的增長趨勢與總診療人次的增長趨勢一致，2015年的手術量比2014年僅增長了256臺，2016年-2018年增長幅度較大，分別為3 871臺、4 070臺、2 063臺。對工作效能的幾個指標進行分析發(fā)現，實施RBRVS-KPI績效分配模式前后，危重患者床日數和病床周轉次數呈逐年上升趨勢，平均住院日則呈逐年下降趨勢。

3 討論

3.1 績效工資結構更加合理

在實施RBRVS-KPI績效分配模式前，依靠大型檢查、治療設備創(chuàng)收的科室由于醫(yī)療設備昂貴、收費價格偏高，導致醫(yī)技科室的績效總額較高，而臨床一線醫(yī)務人員由于手術、治療收費價格較低等原因，績效總額整體偏低，且臨床醫(yī)師與醫(yī)技人員獎金差距不大。實施RBRVS-KPI績效分配模式后，科室績效總額與科室收支結余不相關，重在體現每一個診療項目的勞動價值，傾向對高技術、高風險崗位的鼓勵，對于一些技術低、風險低、重復性高且收費貴的項目給予較低的分配點值，臨床醫(yī)護人員的績效總額增幅較大，醫(yī)技人員的績效總額基本持平。在實施RBRVS-KPI績效分配模式前后，醫(yī)師、護理和醫(yī)技人員的人均獎金均有不同程度的增長，且逐年上升。從不同類別人員人均獎金結構比可以看出實施RBRVS-KPI績效分配模式后，醫(yī)師的績效工資增幅高于醫(yī)技人員和護理人員，突出向臨床一線傾斜，符合引入RBRVS考核體系的設想。

3.2 醫(yī)院總體效益增長明顯

自運行RBRVS-KPI績效分配模式以來，該院醫(yī)療業(yè)務收入出現明顯增長趨勢。對醫(yī)療業(yè)務收入明細進行分析發(fā)現，2015年檢查、治療、護理、手術、化驗和藥品收入比2014年均有不同程度增長，其中治療、手術和護理等勞務性收入明顯增加，檢查費、藥品收入增長率低于勞務性收入增長率。在運營兩年后，2016年各項收入比2015年均呈不同程度的增長，且檢查費和藥費增長率均低于勞務性收入增長率。2016年各項指標的增長率增幅遠高于2015年，主要原因是由于總診療人數在2016年明顯多于2015年，而2015年的總診療人數僅略高于2014年。檢查費增長率增幅較大，但其占比呈逐年下降趨勢；化驗費增長率較高，但在2016年增長率比2015年增長率只提高了0.6%。以上結果說明新的績效分配模式使醫(yī)院的收入結構逐步發(fā)生變化，且該分配模式能夠維持醫(yī)院良好的收入結構狀態(tài)。由于RBRVS-KPI績效分配模式重在體現診療項目的勞動價值，促使醫(yī)師逐步將重心放在鉆研新技術、開展新項目、提高醫(yī)療服務質量方面，從而大大提高了醫(yī)院的勞務性收入，對醫(yī)院的整體績效和管理精細化發(fā)展有較大的促進作用。

3.3 醫(yī)院服務量和工作效能增長明顯

總診療人次和手術量是衡量醫(yī)院服務量的重要指標。從長期來看，實施RBRVS-KPI績效分配模式后，總診療人次和手術量將出現明顯增長。危重患者床日數、病床周轉次數和平均住院日是評價醫(yī)院工作效率和效益、醫(yī)療質量和技術水平的綜合指標。實施RBRVS-KPI績效分配模式后，一方面可提高醫(yī)務人員的工作質量和工作效能，促進醫(yī)院管理水平和技術水平提升；另一方面可充分調動醫(yī)務人員的工作積極性，通過提高工作效率、改變服務態(tài)度來提升醫(yī)院服務質量。

說明：李靜與張國慶為共同第一作者。