張 燕 彭伶麗 梁玲玲

1 中南大學(xué)湘雅護理學(xué)院 湖南 長沙 410013 2 中南大學(xué)湘雅醫(yī)院 湖南 長沙 410008 3 新疆醫(yī)科大學(xué)第六附屬醫(yī)院 新疆 烏魯木齊 830002

患者安全是醫(yī)療管理的核心。據(jù)統(tǒng)計，住院患者常因監(jiān)護不到位和(或)未能得到及時搶救，導(dǎo)致嚴(yán)重不良事件[1](非計劃性轉(zhuǎn)入ICU、心臟驟停等)，其發(fā)生率占醫(yī)院入院患者人數(shù)的4%～17%，而這部分不良事件的1/3～2/3是完全可以預(yù)防的[2]。在這種形勢下，快速反應(yīng)系統(tǒng)(Rapid Response System，RRS)應(yīng)運而生。它旨在通過早期發(fā)現(xiàn)并干預(yù)有潛在危險的患者，減少嚴(yán)重不良事件，改善患者臨床結(jié)局[3]。SWOT分析[4]也稱態(tài)勢分析，即優(yōu)勢(Strength)、劣勢 (Weakness) 、機會 (Opportunity)、威脅 (Threats)，該方法最初用來分析企業(yè)概況，之后被用于醫(yī)療護理領(lǐng)域。其實質(zhì)是綜合概括自身的內(nèi)外部條件，從而促進組織發(fā)展。本研究通過SWOT分析法剖析我國開展RRS的優(yōu)勢和劣勢，以及新醫(yī)改形勢下面臨的挑戰(zhàn)和機遇，以探索適合我國國情的RRS模式。

1 RRS概念和組成部分

RRS起源于20世紀(jì)末期，由響應(yīng)患者心跳呼吸停止前呼救的緊急醫(yī)療救護小組(Medical Emergency Team，MET)發(fā)展而來[5]，而后流行于歐美。RRS由4個部分組成，第1部分傳入支，包括呼叫標(biāo)準(zhǔn)、呼叫方法、激活系統(tǒng)的人員及激活機制。第2部分傳出支，由搶救人員(反應(yīng)小組)和設(shè)備組成。反應(yīng)小組主要有以下3種模式[6]：快速反應(yīng)小組(Rapid Response Team，RRT)、緊急醫(yī)療救護小組和重癥監(jiān)護外展小組(Critical Care Outreach Team，CCOT)。設(shè)備配備方面，RRT需配備多功能除顫儀、血氣分析儀、便攜式呼吸機或簡易呼吸囊、吸引器、復(fù)蘇用藥等[7]。第3部分由患者安全和系統(tǒng)質(zhì)量改進部分組成，通過數(shù)據(jù)分析制定相應(yīng)策略，加強環(huán)節(jié)控制。第4部分為行政管理，包括反應(yīng)小組成員的任命和培訓(xùn)、設(shè)備采購等[8]。

2 國內(nèi)醫(yī)院推行RRS的SWOT分析

2.1 優(yōu)勢(Strenght)

2.1.1 應(yīng)用優(yōu)勢 在ICU以外的普通病房，患者會接受“非最佳照護(Suboptimal Care)[9]”，當(dāng)患者需求與可用醫(yī)療資源不匹配時，會造成嚴(yán)重不良事件的發(fā)生。而患者在病情惡化前的數(shù)小時或數(shù)天有生命體征的改變[9]，RRS可通過持續(xù)監(jiān)測發(fā)現(xiàn)這一窗口期，并迅速采取措施防止病情進一步惡化。這可能在降低死亡率，促進患者安全方面有廣闊的應(yīng)用前景。

2.1.2 具備前期研究基礎(chǔ) 國外RRS構(gòu)建過程中積累了呼叫標(biāo)準(zhǔn)設(shè)立、人員結(jié)構(gòu)選擇、教育培訓(xùn)和質(zhì)量改進等方面的寶貴經(jīng)驗，且運行效果較好。2012年，浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬邵逸夫醫(yī)院在借鑒國外醫(yī)院經(jīng)驗的基礎(chǔ)上建立并運行了RRS，發(fā)現(xiàn)RRS運行后減少了ICU以外住院患者心肺復(fù)蘇的概率(由1.51‰降至 0.05‰，P=0.001)，提高了搶救成功率[10]。也有學(xué)者相繼在老年干部病房和產(chǎn)科病房建立RRS[11-12]。有報道指出，RRS聯(lián)合PiCCO監(jiān)測能提高感染性休克患者的液體復(fù)蘇和搶救成功率[13]。

2.2 劣勢(Weakness)

2.2.1 醫(yī)院布局不合理 國外醫(yī)院的建筑形態(tài)逐漸向低層、單體化形式發(fā)展，而我國許多醫(yī)院在規(guī)劃設(shè)計上尚存在盲目擴大規(guī)模，盲目建造高層等現(xiàn)象，沒有綜合考慮患者需求、人員流量、工程造價等[14]，影響人員和信息流通以及各分區(qū)職能的發(fā)揮。

2.2.2 醫(yī)院管理層和醫(yī)護人員認(rèn)知水平存在差異 RRS是基于在患者病情惡化前對患者采取醫(yī)療干預(yù)的理念[15]。RRS的推行離不開醫(yī)院管理者和醫(yī)護人員的支持，若其不重視早期預(yù)警的必要性，將會阻礙RRS的開展。

2.2.3 未確立準(zhǔn)確、適合我國人群的呼叫標(biāo)準(zhǔn) 醫(yī)院所采用的呼叫標(biāo)準(zhǔn)包括氣道、呼吸、循環(huán)、意識等方面[16]，如呼吸急促、心動過速或過緩、低血壓、意識水平下降等。國內(nèi)某些醫(yī)院借鑒國外相關(guān)研究制定了啟動標(biāo)準(zhǔn)，內(nèi)容包括呼吸、循壞、中樞神經(jīng)系統(tǒng)等方面的臨床表現(xiàn)和體征[7,17]；但其中生理參數(shù)的設(shè)置是基于國外人群的生理特點，不一定適合我國人群，準(zhǔn)確性有待驗證。且部分呼叫標(biāo)準(zhǔn)只關(guān)注基礎(chǔ)生命體征變化，存在?？凭窒扌?，不能全面反映患者病情。

2.2.4 制度體系未跟進 (1)醫(yī)院的傳統(tǒng)制度影響RRS的推進。推行RRS意味著要形成新的制度體系，而傳統(tǒng)的呼叫應(yīng)答制度、會診制度使RRS難以一蹴而就。如在患者病情惡化時護理人員習(xí)慣呼叫主治醫(yī)師而非RRT成員，會造成RRS的利用率低下[18]。另外，RRS成員對患者的病情缺乏全面了解，特別是在遇到疑難病癥時，科室會申請相關(guān)科室的醫(yī)師會診后再對患者做進一步治療，可能會造成RRS成員與主治醫(yī)師在干預(yù)措施上存在意見分歧的情況。(2)陪護、探視制度和電梯管理制度不健全。國家衛(wèi)生健康委的統(tǒng)計數(shù)據(jù)表明，2017年1月-11月全國醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)的就診人次達73億人次，同比增加3.0%[19]。而部分醫(yī)院在限制陪護、探視人員及電梯管理方面存在缺陷，存在病房陪護家屬過多而影響治療和護理，且在非探視時間隨意進出病房，電梯未設(shè)專人管理，上下班高峰人員擁擠等現(xiàn)象，影響反應(yīng)小組成員快速到達相應(yīng)科室實施救援，延誤了患者的治療時間。

2.2.5 設(shè)備落后且管理存在缺陷 國內(nèi)目前使用的檢測手段和設(shè)備相對落后，多數(shù)患者病情惡化的預(yù)警信號隱匿，不能及時發(fā)現(xiàn)病?；颊?。許多醫(yī)院的某些病房缺乏相應(yīng)的搶救設(shè)備，又未指定借取區(qū)域，造成反應(yīng)時間滯后，耽誤搶救。另外，設(shè)備的保養(yǎng)維護意識薄弱，管理手段落后，也會影響搶救效果[20]。

2.3 機會(Opportunity)

2.3.1 患者安全日益受到關(guān)注 隨著“健康中國”戰(zhàn)略的推進，患者安全越來越受到關(guān)注。2018年4月19日國家衛(wèi)生健康委印發(fā)了《關(guān)于進一步加強患者安全管理工作的通知》，提出要大力推進患者安全管理工作，不斷提高醫(yī)療機構(gòu)患者安全管理水平，有效減少醫(yī)療服務(wù)中可避免的不良事件[21]。因嚴(yán)重不良事件造成的醫(yī)療成本增加及致殘致死率升高，三級綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)已將非計劃性二次手術(shù)管控納入其中[22]，而非計劃性轉(zhuǎn)入ICU、非計劃性二次手術(shù)都是醫(yī)療質(zhì)量控制的指標(biāo)[23-24]。

2.3.2 借鑒國外RRS應(yīng)用情況 國外對RRS的研究方興未艾。2005年美國匹茲堡MET國際會議[8]、2015年美國心臟協(xié)會心肺復(fù)蘇和心血管急救指南都推薦醫(yī)院設(shè)立RRS[25]。RRS在英國、加拿大、法國、新西蘭等國家得到推廣并取得了較好效果。國外研究表明，RRS能較早識別和干預(yù)“潛在危重患者(指表面上沒有特定器官衰竭的跡象，但若不及時進行有效干預(yù)，有可能在數(shù)小時或數(shù)天后病情快速惡化成為危重患者，甚至危及生命)”[26]，降低心臟驟停發(fā)生率和死亡率[27-29]，節(jié)約醫(yī)療資源[30-31]，幫助醫(yī)生和家屬做出臨終關(guān)懷的決策[32]，提升醫(yī)護人員識別和管理能力及醫(yī)護人員滿意度[33]。

2.3.3 新興技術(shù)發(fā)展有力推動RRS構(gòu)建 RRS的4個環(huán)節(jié)緊密相扣，構(gòu)成一條完整的信息鏈，而逐漸普及的電子病歷系統(tǒng)、物聯(lián)網(wǎng)技術(shù)等可實現(xiàn)信息共享和實時傳送，加速了信息互通，為構(gòu)建RRS提供了技術(shù)上的支持。

2.4 威脅(Threat)

2.4.1 醫(yī)療衛(wèi)生資源分布不均 國內(nèi)普遍存在醫(yī)療衛(wèi)生資源分布不均、就醫(yī)格局不合理的現(xiàn)狀。大醫(yī)院集中了大部分優(yōu)質(zhì)資源而人滿為患，縣級及以下的醫(yī)院規(guī)模和就診量較小，且收治的患者大多來自農(nóng)村，經(jīng)濟水平低，而RRS的運作成本高，患者難以承擔(dān)起高額的醫(yī)療服務(wù)費用。因此，醫(yī)院建設(shè)和實施RRS困難，即便建立RRS體系也可能會出現(xiàn)閑置現(xiàn)象。

2.4.2 人員和資金缺乏 歐美等發(fā)達國家的醫(yī)院病床較少，醫(yī)護人員充足；國內(nèi)大部分醫(yī)院的醫(yī)護比、床護比失調(diào)現(xiàn)象普遍存在，且國內(nèi)ICU的醫(yī)護人員稀缺，而反應(yīng)小組的成員大多要求是重癥醫(yī)學(xué)科的醫(yī)生和護士。另外，數(shù)據(jù)平臺的搭建、電子化監(jiān)測和通知系統(tǒng)的研發(fā)、設(shè)備采購和維修、人員培訓(xùn)、RRS正常運作等都需要資金支持。

3 改革路徑

3.1 政府層面

RRS的構(gòu)建離不開衛(wèi)生行政部門的宏觀調(diào)控和醫(yī)院內(nèi)部的微觀調(diào)控，其中包括政策傾斜和資金扶持，尤其是資源相對缺乏的二級及以下醫(yī)院。第一，應(yīng)加強技術(shù)型和管理型人才隊伍建設(shè)，著重引進和培養(yǎng)重癥醫(yī)學(xué)科人才；深入推進醫(yī)療體制改革，根據(jù)患者流量，不同病區(qū)、不同病種實際的床位使用率和護理工作量合理配備RRS醫(yī)護人員。第二，綜合考慮國內(nèi)醫(yī)療保障體系，政府應(yīng)加快建立和完善以基本醫(yī)療保障為主體，其他多種形式醫(yī)療保險和商業(yè)健康保險為補充，覆蓋城鄉(xiāng)居民的多層次醫(yī)療保障體系。第三，政府應(yīng)加大財政投入，鼓勵技術(shù)創(chuàng)新、購買新型設(shè)備。Subbe等[34]在一項研究中使用自動監(jiān)測和通知系統(tǒng)，發(fā)現(xiàn)其能增加啟動RRT的次數(shù)，從而減少死亡率、心臟驟停發(fā)生率，降低轉(zhuǎn)入ICU患者病情的嚴(yán)重性。黃文龍、楊興禮及彭伶麗[35-37]等研發(fā)了MEWS預(yù)警系統(tǒng)用于評估和監(jiān)測患者病情變化，發(fā)現(xiàn)其可以縮短MEWS的計分時間，有利于早期篩查“潛在危重患者”。

3.2 醫(yī)院層面

3.2.1 設(shè)置合適的RRS數(shù)量，建立搶救制度，劃分搶救責(zé)任區(qū) 通過回顧以往的嚴(yán)重不良事件發(fā)生情況，在調(diào)整科室分布、完善探視和陪護制度的基礎(chǔ)上，針對不同的醫(yī)院規(guī)模和就診人次，設(shè)置相應(yīng)的RRS數(shù)量，使RRS能最大化滿足急救需求而不閑置。同時，建立規(guī)范的搶救制度，包括明確RRT成員的職責(zé)，控制反應(yīng)時間，管理搶救設(shè)備，制定搶救流程，定期培訓(xùn)和考核等。根據(jù)病區(qū)位置、樓層高低和就近原則設(shè)置反應(yīng)小組，劃分搶救責(zé)任區(qū)，保證RRT成員以最短路徑、最短時間到達患者床旁。

3.2.2 制定合適的呼叫標(biāo)準(zhǔn)，鼓勵啟動RRS 呼叫標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)盡量簡單、可靠、快捷，且具有敏感性和特異性。Smith等[38]比較了英國國家早期預(yù)警評分(National Early Warning Score，NEWS)和MET的呼叫標(biāo)準(zhǔn)(包括一項或一項以上生理指標(biāo))，發(fā)現(xiàn)大多數(shù)MET的呼叫標(biāo)準(zhǔn)雖敏感性較高但特異性低，增加了醫(yī)護人員的工作負(fù)擔(dān)。此外，對啟動RRS給予支持，納入績效考核，能增強醫(yī)護人員信心，消除其擔(dān)心判斷失誤而受到指責(zé)的畏懼心理。

3.2.3 加強人員培訓(xùn),提高認(rèn)知水平 對醫(yī)院的現(xiàn)有工作人員和新職員進行反復(fù)、多種方式的教育[16]，強化其對RRS作用及實施流程的認(rèn)知。為加強團隊合作，可以將模擬演練[39]和SBAR(Situation，Background，Assessment，Recommendation)溝通模式[40]納入RRS的培訓(xùn)項目中。考核可以在培訓(xùn)中期、結(jié)束后及RRS運行過程中展開，主要包括呼叫標(biāo)準(zhǔn)、急救技術(shù)、RRS流程等內(nèi)容。

3.2.4 質(zhì)量控制 RRS的運行質(zhì)量是關(guān)注重點，國外有學(xué)者應(yīng)用多學(xué)科呼叫結(jié)局評價工具(Multidisciplinary Audit and Evaluation of Outcomes of Rapid Response，MAEORR) 來監(jiān)測傳出支的性能[41]。國內(nèi)醫(yī)院也可以通過建立大數(shù)據(jù)平臺對反應(yīng)時間、搶救記錄、患者結(jié)局等進行分析，對RRS的各環(huán)節(jié)進行改進，提高RRS運行質(zhì)量。

4 展望

綜觀國內(nèi)外文獻，雖然RRS存在一些潛在缺陷，但正面報道文獻居多。國內(nèi)醫(yī)院在構(gòu)建RRS時，應(yīng)在借鑒國外先進經(jīng)驗的同時，結(jié)合我國國情和醫(yī)院自身資源及醫(yī)療文化，發(fā)揚優(yōu)勢，補齊短板，找到適合自身的一套早期預(yù)警和干預(yù)體系。未來的研究方向主要集中在RRS的運行質(zhì)量、呼叫標(biāo)準(zhǔn)、人員結(jié)構(gòu)、成本效益分析、電子化監(jiān)測和通知系統(tǒng)的開發(fā)和應(yīng)用，以及教育培訓(xùn)模式、模擬演練對患者結(jié)局的影響等方面。