劉燕朋，周進(jìn)濤，連俊紅

0 引言

抑郁癥是精神科常見的疾病，患者主要表現(xiàn)為持久性的心境低落，并伴有思維遲緩、意志活動(dòng)減退、認(rèn)知損害以及各種軀體癥狀，嚴(yán)重者可出現(xiàn)悲觀厭世、妄想幻覺、甚至自殺傾向，嚴(yán)重威脅患者身心健康、工作、學(xué)習(xí)及社會(huì)交往質(zhì)量。研究顯示，在抑郁癥的眾多軀體合并癥狀中，睡眠障礙最為常見，其合并率高達(dá)90.0%以上，且多以此為首發(fā)癥狀就診，同時(shí)也被作為抑郁癥的臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)之一[1]。研究證實(shí)，睡眠障礙不僅可導(dǎo)致抑郁癥患者生活質(zhì)量降低，還是患者自殺傾向的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，并可導(dǎo)致病情反復(fù)發(fā)作，直接影響著其病程及預(yù)后質(zhì)量[2]。相關(guān)統(tǒng)計(jì)指出，隨著現(xiàn)代社會(huì)生活和工作壓力增加，生活節(jié)奏變快，抑郁癥發(fā)病率呈直線式上升，已成為威脅身心健康的重要公共衛(wèi)生問題，如何有效治療抑郁癥也成為較為棘手的問題。研究證實(shí)，抑郁癥治療不僅需有效控制抑郁癥狀，改善其睡眠質(zhì)量也是提高療效的關(guān)鍵，尤其對(duì)于抑郁癥伴睡眠障礙患者[3]。抗焦慮藥物是目前抑郁癥伴睡眠障礙患者首選用藥，其中西酞普蘭是一種選擇性5-羥色胺攝取抑制劑(SSRIs)，具有強(qiáng)效抗抑郁作用，被廣泛用于抑郁癥的治療，但研究顯示，其單用改善睡眠質(zhì)量效果欠佳[4]。米氮平是臨床常用的抗抑郁藥物，同時(shí)也是首個(gè)具有去甲腎上腺素(NE)促釋放和5-HT再攝取抑制藥，能同時(shí)改善患者抑郁癥狀和睡眠障礙[5]。但目前就兩種藥物聯(lián)用治療抑郁癥伴睡眠障礙尚無文獻(xiàn)報(bào)道，因此，本研究對(duì)此方面進(jìn)行研究，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取我院2016年1月至2017年2月收治的90例抑郁癥伴睡眠障礙患者。納入標(biāo)準(zhǔn)[6]：①均符合中華醫(yī)學(xué)會(huì)關(guān)于原發(fā)性抑郁癥伴睡眠障礙診斷標(biāo)準(zhǔn)；②無合并嚴(yán)重的心腦血管、肝腎肺等器官組織疾病；③對(duì)本研究藥物無過敏；④年齡20～55歲；⑤均自愿參加本研究并簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①近2個(gè)月內(nèi)接受SSRIs及其他抗抑郁、抗精神病或鎮(zhèn)靜催眠藥物治療者；②其他病因所致的抑郁或睡眠障礙者；③伴有嚴(yán)重自殺傾向或情感障礙者；④合并嚴(yán)重的血液系統(tǒng)、免疫系統(tǒng)、神經(jīng)系統(tǒng)、內(nèi)分泌系統(tǒng)或精神類疾?。虎萑焉锲诨虿溉槠趮D女。采用隨機(jī)數(shù)字法將其分為對(duì)照組和觀察組，每組45例。對(duì)照組男21例，女24例，年齡21～52歲，平均年齡(35.72±8.40)歲，病程7個(gè)月～6年，平均病程(2.93±0.84)年，存在自殺傾向20例；觀察組男22例，女23例，年齡20～55歲，平均年齡(35.87±8.51)歲，病程6個(gè)月～7年，平均病程(2.97±0.91)年，存在自殺傾向19例。兩組患者在性別、年齡、病程及合并自殺傾向等一般資料比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 方法 兩組患者均口服草酸艾司西酞普蘭片(四川科倫藥業(yè)股份有限公司，批號(hào)：YBH13942008，10 mg)治療，劑量：10 mg/次，1次/d，均于每晚睡前服用，同時(shí)根據(jù)患者癥狀程度進(jìn)行增添劑量，每日最高劑量不得超過20 mg。觀察組患者在此基礎(chǔ)上，口服米氮平片(哈爾濱三聯(lián)藥業(yè)股份有限公司，批號(hào)：H20060702，30 mg)治療，劑量：15 mg/次，1次/d，均于睡前服用，于治療1周后增加至最大劑量30 mg/d。兩組患者均連續(xù)治療8周。

1.3 觀察指標(biāo) ①比較兩組患者的治療總有效率；②比較兩組患者治療前后的蒙哥馬利抑郁評(píng)定量表(MADRS)評(píng)分和匹茲堡睡眠質(zhì)量指數(shù)量表(PSQI)評(píng)分；③比較兩組患者治療前后的實(shí)際睡眠時(shí)間、睡眠潛伏期、睡眠效率、覺醒時(shí)間、非快速眼球運(yùn)動(dòng)睡眠(NREM)中S1+S2時(shí)間和S3+S4時(shí)間及快速眼球運(yùn)動(dòng)睡眠(REM)等睡眠結(jié)構(gòu)因子水平；④比較兩組患者的口干、惡心、乏力、嗜睡及頭暈等不良反應(yīng)發(fā)生率。

1.4 療效標(biāo)準(zhǔn) 根據(jù)治療后患者抑郁和睡眠質(zhì)量改善效果進(jìn)行療效評(píng)定[7]，分為①治愈：經(jīng)治療后患者M(jìn)ADRS評(píng)分降低≥80.0%或MADRS評(píng)分<12分，睡眠恢復(fù)正常；②顯效：經(jīng)治療后患者M(jìn)ADRS評(píng)分降低50.0%～80.0%，睡眠恢復(fù)至基本正常；③有效：經(jīng)治療后患者M(jìn)ADRS評(píng)分降低25.0%～50.0%，睡眠質(zhì)量有所改善；④無效：經(jīng)治療后患者M(jìn)ADRS評(píng)分降低<25.0%，睡眠質(zhì)量無改善或惡化。治療總有效率=(治愈率+顯效率+有效率)×100.0%。

采用MADRS評(píng)價(jià)患者抑郁癥狀，分為5個(gè)等級(jí)，包括緩解期(MADRS評(píng)分<12分)、輕度抑郁(MADRS評(píng)分12～22分)、中度抑郁(MADRS評(píng)分23～30分)、重度抑郁(MADRS評(píng)分31～35分)及極度抑郁(MADRS評(píng)分>35分)。采用PSQI評(píng)價(jià)患者睡眠質(zhì)量，總分為21分，包括睡眠質(zhì)量、睡眠障礙、入睡時(shí)間、睡眠時(shí)間、睡眠效率、安眠藥物及日間功能障礙7個(gè)項(xiàng)目，總分越高提示睡眠障礙越重。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者的治療總有效率比較 觀察組患者的治療總有效率為91.11%，對(duì)照組為73.33%，觀察組明顯高于對(duì)照組(χ2=4.86，P=0.02)，見表1。

2.2 兩組患者治療前后的MADRS評(píng)分、PSQI評(píng)分比較 治療前，兩組患者的MADRS評(píng)分、PSQI評(píng)分比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；治療后，觀察組患者的MADRS評(píng)分、PSQI評(píng)分均明顯低于對(duì)照組(P<0.01)，見表2。

2.3 兩組患者治療前后的睡眠結(jié)構(gòu)因子比較 治療前，兩組患者的實(shí)際睡眠時(shí)間、睡眠潛伏期、睡眠效率、覺醒時(shí)間、NREM中S1+S2時(shí)間和S3+S4時(shí)間及REM時(shí)間比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；治療后，觀察組患者的實(shí)際睡眠時(shí)間、NREM中S3+S4時(shí)間、REM時(shí)間較對(duì)照組延長(zhǎng)(P<0.01)，睡眠效率高于對(duì)照組(P<0.01)，睡眠潛伏期、覺醒時(shí)間、NREM中S1+S2時(shí)間較對(duì)照組縮短(P<0.01)，見表3。

2.4 兩組患者的不良反應(yīng)發(fā)生率比較 觀察組患者治療期間共出現(xiàn)1例口干、1例惡心、1例頭暈，未出現(xiàn)乏力、嗜睡病例，總不良反應(yīng)發(fā)生率為6.67%；對(duì)照組患者治療期間共出現(xiàn)2例口干、1例惡心、1例乏力、1例頭暈，未出現(xiàn)嗜睡病例，總不良反應(yīng)發(fā)生率為11.11%；兩組患者的不良反應(yīng)發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

3 討論

抑郁癥是臨床常見的精神類疾病，以精神狀態(tài)低落為最直觀表現(xiàn)，并伴有精神萎靡、負(fù)罪感、焦慮等精神癥狀，同時(shí)可引起認(rèn)知功能障礙、乏力、食欲降低、睡眠障礙等軀體癥狀，對(duì)患者生活、工作、學(xué)習(xí)及社會(huì)交往構(gòu)成極大影響，嚴(yán)重者甚至具有明顯自殺傾向[8]。據(jù)世界衛(wèi)生組織(WHO)統(tǒng)計(jì)顯示，全球每年因抑郁癥自殺患者達(dá)100萬以上，預(yù)計(jì)到2020年抑郁癥將成為繼心腦血管疾病后的第二大疾病致死病因。睡眠障礙是抑郁癥患者初期主要癥狀，以失眠、多夢(mèng)、早醒為主要表現(xiàn)，且隨著病情進(jìn)展睡眠障礙可明顯加重，導(dǎo)致患者白天疲乏、精神萎靡、意識(shí)模糊等現(xiàn)象，同時(shí)可增加意外事件風(fēng)險(xiǎn)，極大提高臨床治療難度[9]。研究證實(shí)，睡眠障礙與抑郁癥關(guān)系密切，提高患者睡眠質(zhì)量有助于抑郁癥病情恢復(fù)，反之可加重其病情[10]。因此，目前抑郁癥伴睡眠障礙患者多以標(biāo)本兼治為治療原則，采用以抗抑郁藥物聯(lián)合鎮(zhèn)靜睡眠藥物模式，?？扇〉蔑@著療效。抑郁癥引起睡眠障礙的機(jī)制迄今仍未明確，多數(shù)研究認(rèn)為，單胺能神經(jīng)遞質(zhì)等傳遞能力減弱與其發(fā)生密切相關(guān)，同時(shí)也有研究認(rèn)為，其與大腦邊緣系統(tǒng)多巴胺功能失衡和多巴胺受體減少有關(guān)。研究表明，經(jīng)適宜劑量膽堿類藥治療后，抑郁癥患者快速動(dòng)眼睡眠潛伏期明顯縮短，提示睡眠障礙發(fā)病機(jī)制與抑郁癥相關(guān)性較高[11]。

表1 兩組患者的治療總有效率比較(例，%)

注：*與對(duì)照組比較，χ2=4.86，P=0.02

注：#與治療前比較，P<0.05

表3 兩組患者治療前后的睡眠結(jié)構(gòu)因子比較(min)

注：*與對(duì)照組比較，P<0.05；#與治療前比較，P<0.05

臨床研究證實(shí)，抑郁癥發(fā)病機(jī)制與中樞NE和5-HT以及相關(guān)受體功能降低密切相關(guān)。NE受體拮抗劑和SSRIs是抑郁癥常用的兩類抗抑郁藥物，具有療效高、不良反應(yīng)少及耐受性高等優(yōu)勢(shì)，被廣泛應(yīng)用于臨床[12]。西酞普蘭是治療抑郁癥常用的SSRIs，通過抑制CNS神經(jīng)元對(duì)5-HT再攝取作用，提高突觸間隙內(nèi)5-HT濃度，促進(jìn)其發(fā)揮睡眠、飲食、體溫及精神情感性疾病調(diào)節(jié)作用，增強(qiáng)中樞5-HT能神經(jīng)功能，從而改善患者抑郁癥狀[13]。但研究發(fā)現(xiàn)，西酞普蘭可增強(qiáng)5-HT2受體活性，能夠?qū)е禄颊咚呓Y(jié)構(gòu)改變，具有加重睡眠障礙風(fēng)險(xiǎn)，因此，對(duì)于伴睡眠障礙患者需聯(lián)合催眠藥物治療[14]。米氮平作為一種新型的抗抑郁藥物，具有NE能和5-HT再攝取抑制雙重作用，能有效阻斷突觸前α2-腎上腺素能受體，促進(jìn)NE釋放和提高其活性，同時(shí)，NE神經(jīng)元又可增強(qiáng)5-HT細(xì)胞體上α2腎上腺素能受體活性，從而增加大腦內(nèi)5-HT含量[15]。且研究顯示，其還能阻斷5-HT2和5-HT3受體，能通過主觀和客觀兩方面改善患者抑郁癥狀和睡眠障礙，促進(jìn)患者抑郁及睡眠恢復(fù)，且能夠避免加用催眠藥物所產(chǎn)生的不良反應(yīng)[16]。本研究聯(lián)合兩種藥物治療，結(jié)果顯示，觀察組患者的治療總有效率明顯高于對(duì)照組，同時(shí)治療后的MADRS評(píng)分明顯低于對(duì)照組，表明兩種藥物在改善抑郁癥狀方面具有協(xié)調(diào)作用。同時(shí)，本研究結(jié)果顯示，觀察組患者治療后的PSQI評(píng)分明顯低于對(duì)照組，睡眠效率高于對(duì)照組，實(shí)際睡眠時(shí)間、S3+S4時(shí)間及REM時(shí)間較對(duì)照組延長(zhǎng)，睡眠潛伏期、覺醒時(shí)間及S1+S2時(shí)間較對(duì)照組縮短，證實(shí)米氮平能夠有效改善患者睡眠質(zhì)量和結(jié)構(gòu)，與其促進(jìn)NE神經(jīng)傳導(dǎo)密切相關(guān)，且兩組患者均未出現(xiàn)明顯不良反應(yīng)，治療安全性較高。

綜上所述，米氮平對(duì)抑郁癥伴睡眠障礙患者的療效顯著，能夠明顯改善患者抑郁癥狀，改善睡眠質(zhì)量及糾正睡眠結(jié)構(gòu)，且治療安全性較高，值得臨床推廣。