王景景，張 洋，郭 倩，田 妍，夏軍龍*，呂 婷

0 引言

肝硬化為臨床常見慢性進(jìn)行性肝病，流行病學(xué)調(diào)查發(fā)現(xiàn)，近年來其發(fā)病率呈逐年上升趨勢。肝硬化起病隱匿，病程進(jìn)展緩慢，多數(shù)患者就診時(shí)已到晚期，約90%的患者會(huì)出現(xiàn)食管胃靜脈曲張破裂出血，而食管胃靜脈曲張破裂出血患者中，約20%～35%的患者會(huì)死于首次出血[1]。由于肝硬化合并食管胃靜脈曲張出血臨床治療周期長，院內(nèi)僅能給予初始針對(duì)性治療方案控制病情，更為關(guān)鍵的是院外是否遵醫(yī)囑服藥，并定期來院復(fù)查，及時(shí)調(diào)整治療方案[2]。其主要治療藥物左氧氟沙星、奧美拉唑鈉等存在一些不良反應(yīng)，常導(dǎo)致患者產(chǎn)生恐懼心理，自我管理依從性差，自行停藥或不規(guī)范用藥，使病情加重或復(fù)發(fā)。因此，提高患者自我管理能力、改善治療依從性尤為重要[3]。有報(bào)道，臨床藥師在協(xié)助醫(yī)療團(tuán)隊(duì)延緩疾病(如慢性腎病、心血管疾病等)進(jìn)展中發(fā)揮了重要作用。臨床藥師參與臨床用藥指導(dǎo)，構(gòu)建臨床藥學(xué)監(jiān)護(hù)，可減少因處方錯(cuò)誤所致藥物不良事件的發(fā)生，但目前關(guān)于臨床藥學(xué)監(jiān)護(hù)用于本病的相關(guān)報(bào)道較少[4]。因此，本文主要探究藥學(xué)監(jiān)護(hù)路徑用于肝硬化合并食管胃靜脈曲張出血的臨床價(jià)值，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 采用等距隨機(jī)抽樣法，納入2015年10月至2017年4月我院收治的112例肝硬化合并食管胃靜脈曲張出血患者，按照入院時(shí)間順序分為2組，每組56例。觀察組在接受常規(guī)醫(yī)療服務(wù)的基礎(chǔ)上實(shí)施臨床藥學(xué)監(jiān)護(hù)路徑；對(duì)照組接受常規(guī)醫(yī)療服務(wù)(未給予臨床藥學(xué)監(jiān)護(hù))。兩組一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。見表1。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn) ①符合《肝硬化門靜脈高壓食管胃靜脈曲張出血防治指南(2015)》[5]中相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)，均經(jīng)超聲內(nèi)鏡、多排螺旋 CT、磁共振血管成像等檢查證實(shí)為肝硬化合并食管胃靜脈曲張出血；②年齡≥35歲，首診患者；③對(duì)本研究知情且簽署同意書。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn) ①食管胃靜脈曲張破裂出血合并繼發(fā)性及原發(fā)性肝臟惡性腫瘤；②合并特殊類型門脈高壓，如：布加綜合征、特發(fā)性門脈高壓癥等；③伴嚴(yán)重凝血功能障礙、肝衰竭及嚴(yán)重心、肺、腦等基礎(chǔ)疾病；④胃底靜脈曲張、異位靜脈曲張出血；⑤因門靜脈海綿樣變性、骨髓纖維化所致食管胃靜脈曲張。

1.4 方法 對(duì)照組接受常規(guī)醫(yī)療服務(wù)，觀察組在接受常規(guī)醫(yī)療服務(wù)基礎(chǔ)上實(shí)施臨床藥學(xué)監(jiān)護(hù)路徑，具體措施如下所述。①入院首日：藥師對(duì)臨床醫(yī)生初始治療方案進(jìn)行系統(tǒng)評(píng)價(jià)，分析臨床診斷與用藥是否一致，是否存在禁忌證。強(qiáng)化入院藥學(xué)評(píng)估，由臨床藥師采集患者一般資料，包括既往用藥史、病史、藥物/食物過敏史、疾病進(jìn)展?fàn)顩r、是否存在不良嗜好等，評(píng)估并記錄患者對(duì)相關(guān)知識(shí)(如治療所需藥物、不良反應(yīng)等)的知曉程度。初步評(píng)估患者入院基本狀況及依從性情況，評(píng)定藥學(xué)監(jiān)護(hù)等級(jí)，設(shè)置一、二、三級(jí)藥學(xué)監(jiān)護(hù)，對(duì)每類患者制定藥學(xué)監(jiān)護(hù)計(jì)劃。同時(shí)，藥師予以健康用藥教育，向患者詳細(xì)介紹病情及所用藥物藥理作用，已發(fā)生胃底食管靜脈曲張破裂出血者應(yīng)口服β受體阻滯劑，降低再出血風(fēng)險(xiǎn)；若肝靜脈壓力>12 mmHg，或比基礎(chǔ)值降低<20%，可予以5-單硝酸異山梨酯；單用無效，則聯(lián)合使用β受體拮抗藥。若患者為乙型肝炎病毒攜帶者，應(yīng)長期堅(jiān)持抗病毒治療。合并肝源性糖尿病者在接受胰島素治療的同時(shí)，應(yīng)積極防治糖尿病并發(fā)癥的發(fā)生。同時(shí)，堅(jiān)持合理飲食，進(jìn)食高蛋白、富含維生素的食物，如豆腐、魚、牛羊肉、蔬菜等。②住院期間：從醫(yī)囑審核、用藥交待、藥物咨詢及重整等方面優(yōu)化監(jiān)護(hù)方案，具體表現(xiàn)在3個(gè)方面：(1)一級(jí)監(jiān)護(hù)：參考藥品說明書、《臨床用藥須知》、《新編藥物學(xué)》等，嚴(yán)格審核納入患者醫(yī)囑，包括治療方案中所選治療藥物品種及給藥時(shí)間、劑量、頻次、選用劑型及是否合并用藥等信息，一旦發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)向臨床醫(yī)師反饋不合理醫(yī)囑。每日藥師參與臨床醫(yī)生查房，通過查閱病例，綜合評(píng)估患者生理及病理情況，監(jiān)護(hù)患者每日生命體征，關(guān)注影像學(xué)檢查結(jié)果與化驗(yàn)結(jié)果，與醫(yī)生協(xié)商調(diào)整治療方案。觀察藥物服用時(shí)間及相關(guān)注意事項(xiàng)，分析用藥后不良反應(yīng)。如奧美拉唑?qū)Ω喂δ軗p害者清除半衰期明顯延長，可能會(huì)出現(xiàn)藥物蓄積中毒，于住院期間觀察患者應(yīng)用此藥后有無心動(dòng)過速、頭暈等不良反應(yīng)；注射用頭孢哌酮舒巴坦鈉存在很強(qiáng)的腎毒性，若無感染指征則立刻停藥。對(duì)使用特殊劑型(如緩控釋制劑、腸溶片等)的患者進(jìn)行用藥教育，書寫患者藥歷；(2)二級(jí)監(jiān)護(hù)：每2～3天進(jìn)行1次藥學(xué)查房，監(jiān)護(hù)患者生命體征變化，關(guān)注疾病進(jìn)展?fàn)顩r，如有不妥，及時(shí)調(diào)整診療方案。觀察用藥依從性及藥物治療效果，監(jiān)測藥物不良反應(yīng)；重點(diǎn)監(jiān)護(hù)輸液治療，注意配伍、避光、滴速等方面，評(píng)價(jià)并監(jiān)護(hù)用藥變更的治療方案；(3)三級(jí)監(jiān)護(hù)：每3～5天進(jìn)行1次藥學(xué)查房，予以用藥教育指導(dǎo)，觀察用藥依從性及治療效果，預(yù)防并干預(yù)出現(xiàn)的藥物不良反應(yīng)，及時(shí)解答患者及家屬疑惑；③出院當(dāng)天：發(fā)放用藥教育單，再次予以藥品使用及保存方法指導(dǎo)，告知長期堅(jiān)持二級(jí)預(yù)防用藥的意義，并囑咐其戒煙、戒酒、堅(jiān)持運(yùn)動(dòng)及規(guī)律監(jiān)測相應(yīng)指標(biāo)；④出院后藥學(xué)隨訪：患者出院后臨床藥師進(jìn)行電話隨訪，1次/月，詢問院外是否遵照醫(yī)囑服藥及院外服藥過程中是否出現(xiàn)不良反應(yīng)，對(duì)不規(guī)范用藥行為再次予以干預(yù)。

表1 兩組患者一般資料比較(例，%)

1.5 觀察指標(biāo) ①疾病轉(zhuǎn)歸判定：參考防治指南[5]中的標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行分級(jí)。緩解：治療后內(nèi)鏡提示胃靜脈曲張降級(jí)，如F3降至F1或F2，需接受再次處理；消失：胃靜脈曲張癟曲，黏膜呈基本色澤；復(fù)發(fā)：胃鏡復(fù)查提示曲張靜脈再次出現(xiàn)，或出現(xiàn)加重；再出血：嘔血、便血再次出現(xiàn)，或鼻胃管抽出物伴紅色血液，短期內(nèi)心率加快，血紅蛋白、血壓急劇下降，內(nèi)鏡下可見食管胃靜脈曲張活動(dòng)性出血。采用電話、微信等隨訪模式，隨訪12個(gè)月，平均隨訪(6.58±1.02)個(gè)月，對(duì)比兩組患者出院12個(gè)月復(fù)發(fā)、再出血、死亡等情況。②用藥依從性評(píng)價(jià)：采用2008年Morisky等[6]研制的Morisky藥物依從性量表，包括8個(gè)問題，患者單項(xiàng)選擇作答。1～7題備選答案為“否”與“是”，肯定回答為0分，否定回答為1分。其中，第5題為反向計(jì)分，第8題采用Linkert 5級(jí)計(jì)分法(即“從不”計(jì)1分，“偶爾”計(jì)0.75分，“有時(shí)”計(jì)0.50分，“經(jīng)?！庇?jì)0.25分，“所有時(shí)間”計(jì)0分)。量表總分0～8分，分為3個(gè)等級(jí)，依從性好：8分；依從性中等：6～7分；依從性差：<6分。量表應(yīng)用于慢性疾病患者后具有良好的信效度，Cronbach′s alpha系數(shù)為0.810。③藥物不良反應(yīng)：觀察兩組藥物治療后不良反應(yīng)發(fā)生情況，主要包括以下幾類。(1)胃腸道反應(yīng)，如卡絡(luò)磺鈉、奧美拉唑鈉等藥物所致惡心、嘔吐、便秘等；(2)肝腎功能異常，如奧曲肽等藥物所致肝功能異常(肝酶升高)等；(3)呼吸系統(tǒng)，如拉米夫定片等藥物所致咳嗽等不良反應(yīng)；(4)血液系統(tǒng)異常，如普萘洛爾、卡維地洛等藥物所致心動(dòng)過緩、低血壓等；(5)眼、耳及咽喉部不適，如鹽酸普萘洛爾等藥物所致視物模糊、耳鳴等反應(yīng)；(6)其他，如鹽酸左氧氟沙星注射液、醋酸去氨加壓素注射液等藥物所致頭痛、頭悶，注射用還原型谷胱甘肽、多烯磷脂酰膽堿注射液等藥物所致皮疹、瘙癢等。④用藥錯(cuò)誤：觀察兩組用藥錯(cuò)誤發(fā)生率，主要表現(xiàn)在給藥時(shí)間、服藥方式以及用藥劑量3個(gè)方面。

2 結(jié)果

2.1 兩組用藥依從性比較 觀察組患者用藥依從性好、依從性差的比例比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表2。

表2 兩組患者用藥依從性比較(例，%)

2.2 兩組疾病轉(zhuǎn)歸情況比較 所有患者均獲得有效隨訪，均隨訪12個(gè)月，觀察組胃靜脈曲張緩解率、胃靜脈曲張消失率及復(fù)發(fā)率、再出血率、死亡率與對(duì)照組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表3。

2.3 兩組藥物不良反應(yīng)發(fā)生情況比較 觀察組藥物不良反應(yīng)發(fā)生率低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=4.09，P=0.04)，見表4。

2.4 兩組用藥錯(cuò)誤事件發(fā)生情況比較 觀察組用藥錯(cuò)誤事件發(fā)生率低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=4.85，P=0.03)，見表5。

表3 兩組患者疾病轉(zhuǎn)歸情況比較(例，%)

表4 兩組患者藥物不良反應(yīng)發(fā)生情況比較(例，%)

表5 兩組患者用藥錯(cuò)誤事件發(fā)生情況比較(例，%)

3 討論

臨床路徑是指臨床檢驗(yàn)師、醫(yī)生、藥劑師、護(hù)理人員、營養(yǎng)師等針對(duì)某一特定疾病而共同制訂的一套標(biāo)準(zhǔn)化服務(wù)模式，以循證醫(yī)學(xué)為指導(dǎo)，能有效規(guī)范醫(yī)療行為，避免同一疾病在不同醫(yī)生、醫(yī)院、地區(qū)間出現(xiàn)不同的治療方案[7]。而藥學(xué)監(jiān)護(hù)路徑是由臨床路徑延伸而來，是指存在藥學(xué)專業(yè)技術(shù)優(yōu)勢的臨床藥師對(duì)患者提供用藥教育、咨詢及指導(dǎo)等一系列專業(yè)化服務(wù)，包括藥物治療回顧、個(gè)人用藥記錄、醫(yī)囑審核、藥物治療問題干預(yù)、隨訪等內(nèi)容[8]。有報(bào)道，藥學(xué)監(jiān)護(hù)路徑能增加藥師與患者、醫(yī)護(hù)人員間的交流，對(duì)優(yōu)化患者藥物使用、提高用藥依從性、減少藥物不良事件的發(fā)生具有重要應(yīng)用意義[9]。

本研究結(jié)果顯示，隨訪12個(gè)月，觀察組胃靜脈曲張緩解率、胃靜脈曲張消失率及復(fù)發(fā)率、再出血率、死亡率較對(duì)照組無明顯變化，證實(shí)建立藥學(xué)監(jiān)護(hù)路徑對(duì)肝硬化合并食管胃靜脈曲張出血患者疾病轉(zhuǎn)歸無明顯變化。但周敏華等[10]通過對(duì)114例橈骨骨折患者進(jìn)行研究，發(fā)現(xiàn)中藥臨床藥師實(shí)施藥學(xué)監(jiān)護(hù)后患者治療總有效率由80.0%上升到92.6%，證實(shí)藥學(xué)監(jiān)護(hù)對(duì)患者臨床治療效果具有重要影響，這與本文研究結(jié)論存在一定偏差，可能與本研究樣本量偏小、個(gè)人生活習(xí)慣、個(gè)人體質(zhì)、合并腹水等因素有關(guān)，另外，本研究結(jié)果顯示，觀察組患者用藥依從性好的比例明顯高于對(duì)照組，用藥依從性差比例、藥物不良反應(yīng)發(fā)生率及用藥錯(cuò)誤事件發(fā)生率均明顯低于對(duì)照組，證實(shí)建立肝硬化合并食管胃靜脈曲張出血患者藥學(xué)監(jiān)護(hù)路徑，能改善患者用藥依從性，減少藥物不良反應(yīng)及用藥錯(cuò)誤事件發(fā)生率。曾衛(wèi)強(qiáng)等[11]建立抗腫瘤藥物藥學(xué)監(jiān)護(hù)路徑，針對(duì)性開展個(gè)體化藥學(xué)監(jiān)護(hù)，有助于加深臨床藥師與患者及醫(yī)護(hù)人員間的溝通交流，提高患者用藥依從性，保證患者用藥安全。本文研究中，通過實(shí)施藥學(xué)監(jiān)護(hù)路徑，重視病情評(píng)估，注意關(guān)注文化程度不高患者，藥學(xué)查房時(shí)主動(dòng)向患者解釋病情及藥品相關(guān)信息，查房結(jié)束后積極查閱相關(guān)資料，及時(shí)解答患者疑問，有助于減輕患者心理壓力；臨床講師講解醫(yī)師開具的治療處方藥，告知藥物相關(guān)知識(shí)，有利于提高患者對(duì)疾病治療的認(rèn)識(shí)水平；部分患者對(duì)藥物不良反應(yīng)出現(xiàn)心理障礙，產(chǎn)生用藥抵制時(shí)，臨床藥師予以健康教育指導(dǎo)，糾正錯(cuò)誤認(rèn)識(shí)，明確告知其每種藥品藥理作用、用法用量及可能出現(xiàn)的不良反應(yīng)等，促使患者自覺規(guī)律服用藥物及監(jiān)測，有助于提高患者用藥依從性[12]。

本研究發(fā)現(xiàn)，觀察組藥物不良反應(yīng)發(fā)生率及用藥錯(cuò)誤事件發(fā)生率均明顯低于對(duì)照組，證實(shí)建立肝硬化合并食管胃靜脈曲張出血患者藥學(xué)監(jiān)護(hù)路徑，能有效減少藥物不良反應(yīng)及用藥錯(cuò)誤事件發(fā)生率。陸學(xué)工[13]通過對(duì)120例慢阻肺患者進(jìn)行研究，發(fā)現(xiàn)藥學(xué)監(jiān)護(hù)組規(guī)律用藥比例及不良反應(yīng)發(fā)生率明顯低于常規(guī)監(jiān)護(hù)組，提示臨床藥師加入患者治療團(tuán)隊(duì)行藥學(xué)監(jiān)護(hù)，可提高患者用藥依從性，降低藥物不良反應(yīng)發(fā)生率，減少用藥差錯(cuò)的出現(xiàn)，避免患者因未詳細(xì)閱讀藥品說明書及不明的用藥方法、服用時(shí)間等所造成的用藥差錯(cuò)，促使患者規(guī)律用藥。有報(bào)道，患者出院后用藥偏差多表現(xiàn)在服藥時(shí)間、劑量、頻次、漏服忘服、自行停藥、重復(fù)用藥、擅自加服醫(yī)囑以外藥物等方面，這與患者對(duì)疾病的重視不足有關(guān)[14]。而本文中實(shí)施藥學(xué)監(jiān)護(hù)路徑，藥師告知患者每種藥品主治功能、服用方法(劑量、時(shí)間、頻次)，按時(shí)提醒患者服藥，耐心講解長期堅(jiān)持服藥的必要性及擅自加服藥物的危害，并由藥師親自將患者應(yīng)服用院內(nèi)藥物與自帶藥進(jìn)行分裝，避免重復(fù)用藥，有助于減少用藥偏差。同時(shí)，臨床藥師進(jìn)行藥學(xué)查房時(shí)，關(guān)注患者家族史、既往用藥史、過敏史等信息，于患者住院期間實(shí)施一、二、三級(jí)藥學(xué)監(jiān)護(hù)，不僅告知患者服用藥物的正確方法，還重視服藥后藥物不良反應(yīng)監(jiān)測，能有效提高患者不良反應(yīng)知曉率，降低不良事件發(fā)生率[15]。

本研究雖證實(shí)藥學(xué)監(jiān)護(hù)路徑對(duì)提高肝硬化合并食管胃靜脈曲張出血患者用藥依從性、降低藥物不良反應(yīng)及用藥錯(cuò)誤事件發(fā)生率具有積極意義，但選取樣本量偏小，可能存在抽樣誤差；觀察時(shí)間較短，長期療效尚需進(jìn)一步驗(yàn)證。朱姝等[16]報(bào)道，用藥種類、治療方案及其他人為因素會(huì)影響患者用藥依從性，而本文中用藥依從性評(píng)價(jià)缺乏客觀評(píng)價(jià)指標(biāo)，今后需充分挖掘多方面的證據(jù)，深入展開調(diào)查。

綜上，藥學(xué)監(jiān)護(hù)路徑在提高肝硬化合并食管胃靜脈曲張出血患者用藥依從性及安全性方面具有重要的作用，臨床應(yīng)引起足夠重視。