關(guān)丁越，趙明沂，楊躍輝,3，劉廣宣，郭向陽

0 引言

營(yíng)養(yǎng)療法已成為腫瘤治療的基礎(chǔ)措施和常規(guī)手段，臨床應(yīng)用廣泛。但由于我國(guó)醫(yī)師藥師工作強(qiáng)度大，為每一位患者提供優(yōu)質(zhì)的營(yíng)養(yǎng)方案成為難題。TPN審核系統(tǒng)的應(yīng)用，能夠準(zhǔn)確、高效、便捷地對(duì)用藥醫(yī)囑進(jìn)行合理用藥審核，以智能審方系統(tǒng)為輔、人工個(gè)體化審核為主，對(duì)TPN用藥醫(yī)囑進(jìn)行更個(gè)體化的審核，保證患者用藥的合理性和安全性，為醫(yī)療服務(wù)水平的不斷進(jìn)步提供便利條件。本文選擇遼寧省腫瘤醫(yī)院2016年1-12月接受TPN支持治療的用藥醫(yī)囑，分析TPN審核系統(tǒng)攔截的情況，并進(jìn)行回顧性統(tǒng)計(jì)分析、評(píng)價(jià)，旨在為提高臨床腸外營(yíng)養(yǎng)用藥的合理性和安全性提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 資料來源 2016年1-12月在我院接受TPN支持治療的4 657例住院患者的13 327張?zhí)幏健?/p>

1.2 評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn) 依據(jù)藥品說明書、《中華人民共和國(guó)藥典臨床用藥須知》(2015年版)[1]和《中國(guó)國(guó)家處方集》(CNF12015)[2]，同時(shí)輔以《新編藥物學(xué)》(第17版)[3]，《臨床靜脈用藥調(diào)配與使用指南》等權(quán)威參考書，以及中國(guó)知網(wǎng)(CNKI)等相關(guān)研究資料評(píng)價(jià)TPN使用的合理性。

2 結(jié)果

2.1 使用TPN患者的一般情況 4 657例患者中，男2 754例(占59.14%)，女1 903例(占40.86%)；年齡20～96歲，平均(66.61±13.06)歲，其中≥60歲患者2 932例(占62.97%)。

2.2 TPN不合理用藥醫(yī)囑攔截情況 TPN用藥醫(yī)囑中不合理情況見表1、表2。

表1 2016年1-12月不合理用藥醫(yī)囑統(tǒng)計(jì)

表2 2016年1-12月不合理用藥醫(yī)囑配比情況

3 討論

3.1 TPN臨床使用基本情況 4 657例住院患者主要以危重外科手術(shù)患者為主，此類患者一般住院周期長(zhǎng)。對(duì)于手術(shù)治療的患者，其圍手術(shù)期的營(yíng)養(yǎng)狀況直接影響手術(shù)的預(yù)后及患者的住院天數(shù)。因此，應(yīng)密切關(guān)注、加強(qiáng)評(píng)估患者的營(yíng)養(yǎng)狀況，讓患者得到合理的TPN支持治療。本次研究發(fā)現(xiàn)，患者TPN支持治療以老年人居多(占62.97%)，顯示老年患者是臨床營(yíng)養(yǎng)支持覆蓋面最為廣泛的人群。

3.2 能量問題分析 患者能量的需要量取決于患者的基礎(chǔ)代謝和病情需要。一般情況下，正常人能量需要量為25～30 kcal/(kg·d)，大約1 500～1 800 kcal的能量就可以滿足大部分患者的需求[4]。

本研究顯示，有541張(占4.06%)處方的能量提供不足，存在能量提供廣泛偏低的情況。結(jié)果顯示，部分處方問題是由于患者自身年齡過小或過大，代謝能力障礙，減少熱量的供給以求減少臟器整體負(fù)荷，但大部分處方的能量供給量在合格范圍內(nèi)。

3.3 糖脂比問題分析 葡萄糖既是血液循環(huán)中最重要的碳水化物能源，也是唯一在腸外營(yíng)養(yǎng)液中應(yīng)用的碳水化合物，可被人體大部分細(xì)胞利用。然而，補(bǔ)充大量葡萄糖可導(dǎo)致過度喂養(yǎng)，使葡萄糖在體內(nèi)轉(zhuǎn)為脂肪，在肝內(nèi)堆積，引起脂肪肝、膽汁淤積與肝功能損害。此外，葡萄糖補(bǔ)給過量會(huì)導(dǎo)致營(yíng)養(yǎng)液的pH值降低，破壞脂肪乳表面張力而出現(xiàn)微粒集聚現(xiàn)象[5]。若葡萄糖使用過低，糖原分解和糖異生產(chǎn)生的能量不能滿足機(jī)體，機(jī)體將會(huì)發(fā)動(dòng)體內(nèi)脂肪代謝來供能[6-8]。因此，腸外營(yíng)養(yǎng)液的能量必須由脂肪和糖雙能量提供，脂肪供能約占非蛋白熱量的30%～50%，即糖脂能量比約為1∶1～2∶1。

本研究結(jié)果顯示，糖脂比不合理處方469張(占3.52%)，其中，糖脂比<1的處方有332張 (占2.49%)，>2的處方有137張(占1.03%)，說明大多數(shù)處方的糖脂比例較為合理。還有13張?zhí)幏?占0.10%)未使用脂肪乳，出現(xiàn)有糖無脂的現(xiàn)象，以及257張?zhí)幏?占1.93%)未使用糖，出現(xiàn)有脂無糖的現(xiàn)象。因此，在今后的用藥醫(yī)囑審核中，應(yīng)特殊關(guān)注糖脂能量比的正確性及合理性。

3.4 熱氮比問題分析 熱氮比不合理為最常見的問題。觀察熱氮比是為了確保氨基酸可以得到充分的利用。氨基酸進(jìn)入機(jī)體組織細(xì)胞參與蛋白質(zhì)合成的前提條件是能量補(bǔ)給相對(duì)充足。一般情況下熱氮比為150∶1～200∶1，但在某些特殊疾病狀況下可以做相應(yīng)調(diào)整。非蛋白質(zhì)熱量過低，如有的處方為80∶1，難以達(dá)到節(jié)約氮的目標(biāo)，容易消耗機(jī)體儲(chǔ)存的底物。相反，有的處方非蛋白質(zhì)熱量較高，達(dá)到60 kcal/kg。這類患者通常處于急性代謝狀態(tài)，而臨床醫(yī)生急于建立正氮平衡，采用高能量營(yíng)養(yǎng)支持。需要注意的是，危重患者攝入高能量時(shí)，反而增加機(jī)體的能量消耗和對(duì)氧的需要。安全的處理方法：早期開始營(yíng)養(yǎng)支持，給予少量的能量底物，既能阻止受體群的消耗，又能夠保持機(jī)體的功能，而在疾病恢復(fù)期應(yīng)逐漸增加能量的攝入[9]。

本研究顯示，由于熱氮比例有問題而導(dǎo)致的不合理處方有633張(占4.75%)，其中，熱氮比<100∶1的處方有304張(占2.28%)，>200∶1的處方有329張(占2.47%)，說明該院TPN處方使用過程中存在氨基酸不足和熱氮比過高的現(xiàn)象，應(yīng)予以重視。

3.5 電解質(zhì)濃度問題分析 臨床醫(yī)生一般只根據(jù)患者的化驗(yàn)結(jié)果及電解質(zhì)回報(bào)情況對(duì)TPN中的電解質(zhì)用量進(jìn)行調(diào)整，但是電解質(zhì)的量過大或摩爾濃度過高均可使?fàn)I養(yǎng)液的黏稠度降低，對(duì)脂肪乳的穩(wěn)定性有影響。電解質(zhì)的濃度過高可能對(duì)復(fù)方氨基酸產(chǎn)生鹽析的作用，雖然K+、Na+等一價(jià)的金屬離子起到的作用較弱，但積累一定量也會(huì)出現(xiàn)“破乳”。考慮到破乳的發(fā)現(xiàn)常不被肉眼所識(shí)別，為了加強(qiáng)TPN的整體安全性和穩(wěn)定性，必須要根據(jù)要求控制電解質(zhì)的濃度。

在TPN用藥醫(yī)囑中，一般1 L腸外營(yíng)養(yǎng)液中最多可加10%NaCl 6支(Na+濃度≤100 mmol/L)，3.4支10%KCl(K+濃度≤45 mmol/L)注射液，3 ml 25%MgSO4(Mg2+濃度≤3.4 mmol/L)，5 ml 10%葡萄糖酸鈣(Ca2+濃度≤1.7 mmol/L)[10-11]。

本研究中，雖然安裝TPN審核系統(tǒng)后電解質(zhì)濃度不合理處方有所下降，但電解質(zhì)用量不合理總處方數(shù)180張，仍占不合理處方1.35%。

本研究統(tǒng)計(jì)結(jié)果顯示，有107張?zhí)幏絅a+超濃度(占0.80%)，47張?zhí)幏終+超濃度(占0.35%)，17張?zhí)幏紺a2+超濃度(占0.13%)，9張?zhí)幏組g2+超濃度(占0.07%)。其中大部分是由于補(bǔ)液量過少導(dǎo)致的濃度過高，在審核醫(yī)囑時(shí)應(yīng)特殊關(guān)注。

全腸外營(yíng)養(yǎng)的用藥醫(yī)囑比既要顧及到患者個(gè)體化用藥的適宜性，又要保證全合一營(yíng)養(yǎng)液的安全性。

3.6 液體量問題分析 患者的機(jī)體補(bǔ)液量應(yīng)為1 800 ml/(60 kg·d)，每增加1 kg體重需額外補(bǔ)充液體量20 ml，根據(jù)患者的自身狀態(tài)進(jìn)行補(bǔ)液量的調(diào)配。通常情況下，人體每天需要1～1.5 L的液體量。應(yīng)根據(jù)患者的自身情況，確定每天TPN需要補(bǔ)充的液體量。該院2016年液體量不在規(guī)定計(jì)算范圍內(nèi)的醫(yī)囑為349份(占2.62%)。結(jié)果表明，該院給予患者液體補(bǔ)充量偏低，應(yīng)該根據(jù)患者及病情確認(rèn)總液體量補(bǔ)給量?？傄后w量偏低有可能是患者還有一些液體是由其所住院科室補(bǔ)充配置。此外，手術(shù)范圍較大、嘔吐嚴(yán)重、腹瀉等患者補(bǔ)液量需增加，而有心肺功能不全的患者補(bǔ)液量應(yīng)減少。

3.7 個(gè)體化治療 本研究中，有13張?zhí)幏?占0.10%)未使用脂肪乳，出現(xiàn)有糖無脂的現(xiàn)象。TPN審核系統(tǒng)進(jìn)行自動(dòng)攔截，經(jīng)人工查看患者電子病歷、電話咨詢醫(yī)生，提示個(gè)別患者肝功能差，在給予腸外營(yíng)養(yǎng)液治療時(shí)，主要選擇高糖進(jìn)行能量的供給。

傳統(tǒng)的長(zhǎng)鏈脂肪乳劑進(jìn)入人體循環(huán)，需要復(fù)雜的轉(zhuǎn)換過程，水解速度及血清中的清除率均非常緩慢；中鏈脂肪乳劑并非介導(dǎo)肉毒堿作用，而是選擇于細(xì)胞線粒體代謝，導(dǎo)致高血漿清除率和高利用率。然而，應(yīng)用脂肪乳劑可加重患者的肝功能損害，應(yīng)針對(duì)患者癥狀，選擇葡萄糖注射液給予供能，對(duì)癥治療。

該院靜脈藥物配置中心成立以后，由于其較高級(jí)別的配置環(huán)境、規(guī)范的配置操作，還有醫(yī)囑審核環(huán)節(jié)的合理化、個(gè)體化、細(xì)致化，都極大地提升了該院TPN用藥的規(guī)范性。從醫(yī)囑審核統(tǒng)計(jì)結(jié)果的情況來看，該院TPN醫(yī)囑基本趨于合理，但仍存在一些問題，如總熱量偏低、熱氮比不合理、電解質(zhì)用量不當(dāng)?shù)葐栴}。導(dǎo)致不合理處方的主要原因是臨床醫(yī)師通常僅憑個(gè)人用藥經(jīng)驗(yàn)和化驗(yàn)單回報(bào)指標(biāo)進(jìn)行醫(yī)囑的開立。此外，還包括患者的相關(guān)信息不能多平臺(tái)共享；審核藥師欠缺臨床醫(yī)學(xué)方面的知識(shí)；審核藥師只關(guān)注TPN中應(yīng)用的藥物是否有配伍禁忌、藥物的物理穩(wěn)定性、是否超說明書使用的問題，對(duì)各營(yíng)養(yǎng)成分的組成的配比及影響TPN穩(wěn)定性因素的審核等不夠深入。因此，存在一定的局限性。

為了制定合理化、個(gè)體化的全腸外營(yíng)養(yǎng)支持醫(yī)囑，需要審核藥師掌握全面的患者信息，包括：患者的營(yíng)養(yǎng)狀況、患者身體器官狀態(tài)，以及患者病情治療狀況等，這樣才能更全面地審核、評(píng)估臨床醫(yī)生為患者設(shè)計(jì)開立的TPN醫(yī)囑是否符合規(guī)范，綜合評(píng)估患者營(yíng)養(yǎng)支持治療的受益與風(fēng)險(xiǎn)，從而達(dá)到醫(yī)囑的有效、合理、安全及個(gè)體化。因此，審核藥師首先應(yīng)不斷鞏固藥學(xué)基本專業(yè)知識(shí)，獲取藥學(xué)最前沿的相關(guān)文獻(xiàn)進(jìn)展，還需要在業(yè)余時(shí)間里學(xué)習(xí)、掌握相關(guān)的醫(yī)學(xué)知識(shí)，全面提升自己的專業(yè)水平；其次，審核藥師應(yīng)深入臨床，了解患者的基本信息，加強(qiáng)溝通，同時(shí)，依托自主建立的TPN用藥醫(yī)囑審核系統(tǒng)，從而達(dá)到處方審核的合理化、個(gè)體化。