■ 丁 寧 胡 豫 蘇 穎 彭義香 張 明 陳 穩(wěn) 許 棟

為加快推進分級診療工作，國家大力支持醫(yī)療聯(lián)合體建設，城市醫(yī)療集團、縣域醫(yī)共體、專科聯(lián)盟等多種模式醫(yī)聯(lián)體應運而生。但在醫(yī)療服務體系被“分區(qū)包段”同時，如何實現(xiàn)“上下聯(lián)動”，值得思考。華中科技大學同濟醫(yī)學院附屬協(xié)和醫(yī)院（以下簡稱“武漢協(xié)和醫(yī)院”）與區(qū)縣級政府合作，以托管當?shù)佚堫^醫(yī)院經(jīng)營管理權為基礎，以所派駐的管理團隊為紐帶，下沉優(yōu)質(zhì)資源，并探索“1+1+N”（協(xié)和醫(yī)院-區(qū)人民醫(yī)院-鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院）的市區(qū)鄉(xiāng)鎮(zhèn)三級醫(yī)療網(wǎng)絡的建設，加強城市醫(yī)療集團與縣域醫(yī)共體“上下聯(lián)動”?，F(xiàn)對其托管實踐進行分析和總結(jié)，以期為公立醫(yī)院改革提供借鑒經(jīng)驗。

1 政府醫(yī)院合作托管模式背景

政府醫(yī)院合作指的是在進行醫(yī)療聯(lián)合體建設時，三級公立醫(yī)院合作對象為當?shù)卣块T，而非某一所醫(yī)療機構。合作方式是由當?shù)卣畬^(qū)縣級二級醫(yī)院（區(qū)域中心醫(yī)院）的行政管理權、經(jīng)營決策權、人事調(diào)配權等，以契約形式委托給三級公立醫(yī)院。三級公立醫(yī)院以管理團隊為紐帶，以區(qū)縣級二級醫(yī)院為龍頭，構建覆蓋全域的分級協(xié)同服務體系。

1.1 履行政府辦醫(yī)主體責任

2018年，為規(guī)范醫(yī)聯(lián)體建設，兩部委聯(lián)合出臺《醫(yī)療聯(lián)合體綜合績效考核工作方案》。考核對象不再僅是醫(yī)聯(lián)體內(nèi)各類醫(yī)療機構，還包括各地行政部門。對行政部門的考核聚焦于區(qū)域醫(yī)聯(lián)體建設統(tǒng)籌規(guī)劃情況、配套政策落實情況以及當?shù)鼐用窠】蹈纳魄闆r[1-2]。可見，在組建和發(fā)展醫(yī)聯(lián)體過程中，政府部門必須充分發(fā)揮作用，不能缺位。

1.2 解決醫(yī)療機構之間合作局限性

醫(yī)聯(lián)體建設雖在全國全面鋪開，但是以技術協(xié)作為主的松散聯(lián)合，出現(xiàn)了三級醫(yī)院“跑馬圈地”、醫(yī)聯(lián)體建設“聯(lián)體不聯(lián)心”等問題[2]。政府醫(yī)院合作模式，一方面通過發(fā)揮政府規(guī)劃引導作用，加以財政、醫(yī)保等政策配套支持，使不同醫(yī)療衛(wèi)生機構各有所獲、各取所需；另一方面，由于三級醫(yī)院合作方為政府，因此其輻射帶動的不再是某一所醫(yī)療機構，而是以該機構為支點，在政府支持下帶動某一區(qū)域整體醫(yī)療服務能力的提升。

1.3 破解二級公立醫(yī)院發(fā)展困境

處于三級醫(yī)院和基層醫(yī)療機構“夾心層”的二級醫(yī)院因區(qū)位劣勢、醫(yī)改政策關注不足等，使其發(fā)展受影響[3]。分析二級醫(yī)院醫(yī)療服務情況，2016年1 9月、2018年1 9月二級醫(yī)院診療人次占全國診療人次比重、住院人數(shù)占全國住院人數(shù)比重分別降低1.5%、2.7%，而全國門診人次、住院人次分別增長6.3%、14.4%[4-5]。實際上，占據(jù)全國醫(yī)院27.1%的二級醫(yī)院在醫(yī)療服務體系中，所發(fā)揮的承上啟下作用不容小覷[6]。對于城市二級醫(yī)院而言，兼具政府政策支持和三級醫(yī)院技術指導、人才支持的政府醫(yī)院合作的托管模式，將成為其增強競爭力的重要機遇[7-8]。

2 武漢協(xié)和醫(yī)院政府醫(yī)院合作托管實踐

為擴大優(yōu)勢資源輻射效益，2015年起，武漢協(xié)和醫(yī)院先后與地處武漢市邊遠城區(qū)的江夏區(qū)、東西湖區(qū)、蔡甸區(qū)人民政府，以及省內(nèi)洪湖市人民政府、京山縣人民政府簽訂合作協(xié)議，托管當?shù)囟夅t(yī)院，建設區(qū)域醫(yī)療中心。并以此為基礎，以托管醫(yī)院為龍頭，聯(lián)合區(qū)域內(nèi)基層醫(yī)療衛(wèi)生機構，探索縣域緊密型醫(yī)共體建設。

2.1 準備階段

2.1.1 明確兩個原則。（1）管辦分離原則。托管期間實行院長負責制。政府將當?shù)囟夅t(yī)院的行政管理權、人事調(diào)配權和經(jīng)營決策權交由所派駐的管理團隊，由管理團隊全權負責醫(yī)院運營管理和創(chuàng)新。政府負責對被托管醫(yī)院進行監(jiān)管，每年定期考核醫(yī)院經(jīng)營管理情況。（2）6個不變原則。被托管醫(yī)院公益性質(zhì)、獨立法人、資產(chǎn)歸屬、行政隸屬、職工身份、財務收支渠道這6方面保持不變。

2.1.2 遴選管理團隊。規(guī)范選拔方式，即競爭上崗與指定安排相結(jié)合。其中，指定安排人員僅為根據(jù)托管單位專業(yè)要求，相關科室選派專業(yè)技術人員。明確選派條件，托管單位的主要領導崗位人選一般要求有5年以上工作經(jīng)歷，具備臨床副高及以上專業(yè)職稱或行政副科級及以上管理職務，即“專家型院長”。

理順選拔流程。在個人自愿報名、組織部資格審查基礎上，由武漢協(xié)和醫(yī)院、當?shù)卣块T的主要領導人共同擔任面試評委，商定人選方案。規(guī)范派駐方式。經(jīng)由醫(yī)院常委會討論決定的管理團隊人選，由醫(yī)院組織部與當?shù)亟M織部門對接，按照當?shù)亟M織程序委派，進行法定代表人變更登記，賦予管理團隊法律代表人職權。并在托管醫(yī)院召開有當?shù)卣I導、武漢協(xié)和醫(yī)院領導、托管醫(yī)院中層干部參加的干部大會。

2.1.3 協(xié)調(diào)多方利益。由政府、武漢協(xié)和醫(yī)院、托管醫(yī)院共同商定托管目標，側(cè)重于托管醫(yī)院管理水平、醫(yī)療水平和服務質(zhì)量，經(jīng)濟效益和社會效益同步提升，個別細節(jié)略有差異。托管費用按照托管醫(yī)院業(yè)務總收入的1.5%計算，由當?shù)卣畬⑵浼{入財政預算，每年度結(jié)算。此舉既保護牽頭醫(yī)院積極性，也避免費用由托管醫(yī)院承擔而滋生矛盾。此外，當?shù)卣磕陱呢斦?jīng)費按托管醫(yī)院業(yè)務收入0.5%單獨列支，建立人才基金，發(fā)放派駐專家薪酬。

2.2 實施階段

2.2.1 管理制度的“嫁接”。管理團隊在派駐托管醫(yī)院之前，分別在院本部院長辦公室、黨委辦公室、醫(yī)務辦公室等核心行政部門輪訓1 2周，了解、熟悉醫(yī)院核心制度，旁聽院長辦公會、院常委會等重要會議。派駐托管醫(yī)院后，借鑒武漢協(xié)和醫(yī)院《職責·制度》，按照現(xiàn)代醫(yī)院管理制度的要求，制定、完善托管醫(yī)院黨委會和院委會議事決策規(guī)則、經(jīng)濟合同和招投標辦法等，使托管醫(yī)院管理更加規(guī)范。

2.2.2 技術資源的補位。管理團隊摸底、調(diào)研托管醫(yī)院學科建設整體情況，制定醫(yī)院發(fā)展和學科建設規(guī)劃，明確重點建設專科和?？瓢l(fā)展方向，有針對性地開展?？萍夹g幫扶。如根據(jù)洪湖市人民醫(yī)院?？平ㄔO現(xiàn)狀，明確外科系統(tǒng)精準化、微創(chuàng)化方向以及內(nèi)科以慢性病、老年病和康復為突破口的建設思路。以此為依據(jù)，選擇11個?？崎_展專家應診與技術協(xié)作。

2.2.3 人才培養(yǎng)的全覆蓋。針對臨床醫(yī)護技人員，開展為期6 12個月免費進修培訓。2015年至今，接收5所托管醫(yī)院進修醫(yī)護人員共計359人次。其中，?？漆t(yī)生培訓集中于婦科、兒科、普外科等，護理人員集中于內(nèi)分泌、呼吸等。針對管理人員，開展為期2周輪訓。2018年至今，接收輪訓中層干部70余人次，涵蓋托管醫(yī)院門診辦公室、醫(yī)保辦、財務科、宣傳科、信息科等行政后勤管理部門。此外，武漢協(xié)和醫(yī)院會定期組織托管醫(yī)院管理層參加醫(yī)院職代會、年度工作會以及管理論壇等活動，傳輸先進管理理念。

2.2.4 轉(zhuǎn)診機制的完善。建立和完善雙向轉(zhuǎn)診制度，明確雙向轉(zhuǎn)診范圍、程序和保障措施是暢通雙向轉(zhuǎn)診基礎[9-10]。此外，我院依托手機微信、遠程醫(yī)療協(xié)作網(wǎng)等信息化平臺，探索轉(zhuǎn)診前多方會診機制構建，即由武漢協(xié)和醫(yī)院醫(yī)生根據(jù)患者病情輕重緩急狀況判斷決定是急轉(zhuǎn)、擇期轉(zhuǎn)或下轉(zhuǎn)；同時在病患康復期回基層醫(yī)療機構之后，也會通過定期查房等方式參與后期治療方案的制定，變間斷性服務為連續(xù)性、責任式服務。

2.2.5“1+1+N”全域醫(yī)聯(lián)體探索。專家型院長的派駐不應局限于某一學科水平提升，而應以點帶面，全面提

升區(qū)域醫(yī)療服務能力，方能讓當?shù)厝罕娋徒硎軆?yōu)質(zhì)醫(yī)療服務?；谝陨峡紤]，武漢協(xié)和醫(yī)院托管的京山縣人民醫(yī)院以及洪湖市人民醫(yī)院分別作為牽頭單位，分別與當?shù)剜l(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院共同組建醫(yī)療共同體。由托管醫(yī)院牽頭，制定醫(yī)共體章程，成立醫(yī)共體理事會，并依托信息平臺建設，建設上聯(lián)協(xié)和、下接基層的遠程影像會診系統(tǒng)、心電會診系統(tǒng)等。如協(xié)和京山醫(yī)院醫(yī)共體在醫(yī)院信息系統(tǒng)（HIS）、檢驗系統(tǒng)（LIS）、醫(yī)學影像系統(tǒng)（PACS）等信息系統(tǒng)一體化管理基礎上，實現(xiàn)了“三通九統(tǒng)一”，即人通、財通、事通，統(tǒng)一行政領導、人員調(diào)配、績效管理、經(jīng)濟分配、醫(yī)保費用調(diào)控、監(jiān)管考核、藥品耗材招標、消毒供應、質(zhì)控和考核標準[6]。

2.2.6 多方考核機制的建立。由當?shù)卣畬ν泄茚t(yī)院經(jīng)營情況進行考核，結(jié)果與支付給武漢協(xié)和醫(yī)院的托管費用掛鉤。托管醫(yī)院向武漢協(xié)和醫(yī)院報送每季度業(yè)務報表，每年度財務、業(yè)務報表、年度工作總結(jié)和工作計劃。外派的院長、副院長、科主任等由托管醫(yī)院和武漢協(xié)和醫(yī)院組織部門共同管理，日常管理以托管醫(yī)院為主，年度考核以武漢協(xié)和醫(yī)院為主，結(jié)果掛鉤職稱晉升等。

2.3 初步成效

整體來看，托管5所醫(yī)院的綜合實力提高。學科建設方面，洪湖市人民醫(yī)院在全省二級綜合醫(yī)院考評中排名由2013年135名上升至2017年18名；建成省級重點?？?個，實現(xiàn)零突破。醫(yī)療服務方面，協(xié)和江南醫(yī)院被托管1年來，門急診人次、住院人次、手術臺次、業(yè)務收入分別同比增長26.3%、54.9%、15.8%、81.7%。其余4所醫(yī)院被托管半年來，主要醫(yī)療指標同比增長10%以上。2017年，雙向轉(zhuǎn)診605人次。與洪湖市人民醫(yī)院多學科聯(lián)合救治肺栓塞產(chǎn)婦獲廣泛報道。醫(yī)療技術方面，托管醫(yī)院開展68項新技術新業(yè)務，填補了當?shù)氐募夹g空白。

3 討論

3.1 托管目標：與健康中國目標保持一致

在與當?shù)卣?、托管醫(yī)院談判過程中，發(fā)現(xiàn)他們更重視學科建設、人才培養(yǎng)、醫(yī)院規(guī)模，甚至是醫(yī)院經(jīng)濟效益、職工待遇。而對于區(qū)域居民健康改善指標、經(jīng)濟負擔指標卻鮮有提及。這與醫(yī)改初衷似乎略有偏差。因此，在多方協(xié)商托管目標時，當?shù)卣畱砬逯攸c，實現(xiàn)以強基層為中心向以健康為中心轉(zhuǎn)變，將居民健康改善情況、服務對象滿意度、經(jīng)濟負擔指標等納入其中。

3.2 建設路徑：調(diào)動專家團隊的積極性是關鍵

?？浦g技術協(xié)作是醫(yī)聯(lián)體建設的落腳點。然而，部分牽頭單位專家認為托管是在培養(yǎng)?？聘偁帉κ郑辉赶鹿Ψ?。實際上，對于牽頭醫(yī)院專科而言，醫(yī)聯(lián)體是聚集區(qū)域臨床/科研/人才資源，擴大影響力重要載體。尤其是部分在本部難以“施展拳腳”有潛力、非重點培育學科的亞?？?，可依托托管醫(yī)院各類資源發(fā)展壯大。因此，托管工作既需要醫(yī)院管理部門加強宣傳，轉(zhuǎn)變專家對醫(yī)聯(lián)體的認識；也要創(chuàng)新管理方式，選對管理團隊，以點帶面促發(fā)展。

3.3 發(fā)展藍圖：不同醫(yī)聯(lián)體模式的相互融合

目前，城市醫(yī)療集團、專科聯(lián)盟、遠程協(xié)作等是國家主推的醫(yī)聯(lián)體建設主要模式。但實際上，各類醫(yī)聯(lián)體模式不具備排他性，可共存于一所醫(yī)療機構之內(nèi)[11]。以武漢協(xié)和醫(yī)院經(jīng)驗為例，有鑒于牽頭醫(yī)院專家、?？瀑Y源承受能力有限，為確保醫(yī)聯(lián)體建設質(zhì)量，按照地理位置遠近，醫(yī)院就近托管市內(nèi)3所醫(yī)院，省內(nèi)2所醫(yī)院，并根據(jù)托管醫(yī)院發(fā)展狀況，適時選擇與當?shù)卣献?，共建區(qū)域內(nèi)人、財、物的一體化緊密型醫(yī)聯(lián)體，即“1+1+N”模式，放大優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源利用效應。因此，建議在推進托管醫(yī)院過程中，當?shù)卣山Y(jié)合自身實際，統(tǒng)籌規(guī)劃，考慮多種協(xié)作方式齊頭并進。