尤志交 許劍鋒 黃鴻源 李躍輝 福建省晉江市醫(yī)院 （福建晉江 362200）

內(nèi)容提要：目的：觀察輸尿管軟鏡在經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)后殘余腎結(jié)石患者臨床治療中的應(yīng)用效果。方法：選擇2016年4月～2018年8月行經(jīng)皮腎鏡取石手術(shù)治療的30例患者，均給予輸尿管軟鏡治療，統(tǒng)計(jì)臨床療效。結(jié)果：患者手術(shù)時(shí)間（85.1±12.4）min、住院時(shí)間（8.3±1.6）d；術(shù)后 2周患者結(jié)石的清除率為93.3%，針對(duì)直徑≤1cm與直徑＞1cm的患者，結(jié)石清除率經(jīng)對(duì)比，無(wú)明顯差異（P＞0.05）；術(shù)后患者不良反應(yīng)發(fā)生率為3.3%。結(jié)論：針對(duì)行經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)治療后殘余腎結(jié)石者，予以輸尿管軟鏡治療，療效較為理想。

腎結(jié)石是泌尿系常見(jiàn)的結(jié)石類型，肉眼可見(jiàn)的血尿與疼痛是本病典型癥狀，但部分患者缺乏特異性癥狀。及時(shí)診斷、早期治療是解除腎結(jié)石患者癥狀，優(yōu)化其生活質(zhì)量的有效對(duì)策，但若治療不及時(shí)而造成病情持續(xù)發(fā)展，則可能誘發(fā)梗阻、腎損傷甚至腎功能衰竭等情況，明顯降低患者的身心健康水平。當(dāng)下，對(duì)于結(jié)石體積較大的腎結(jié)石臨床多采用經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)治療，但部分患者經(jīng)該手術(shù)治療后易殘余腎結(jié)石，加大尿路梗阻及泌尿系感染發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)，結(jié)石易復(fù)發(fā)，明顯延長(zhǎng)患者的治療時(shí)間，增加治療難度[1]。本院針對(duì)30例術(shù)后殘余腎結(jié)石患者實(shí)施輸尿管軟鏡治療，取得的效果較為理想，現(xiàn)報(bào)告如下。

1.資料與方法

1.1 臨床資料

取2016年4月～2018年8月行經(jīng)皮腎鏡取石手術(shù)治療的30例患者資料進(jìn)行研究分析，其中男19例，女11例；年齡28～58歲，平均（47.8±6.5）歲。所有病例均經(jīng)CT檢查提示殘余腎結(jié)石的直徑＞5mm，其中≤1cm者17例，＞1cm者13例；結(jié)石殘余部位：腎下盞14例，腎中盞9例，腎上盞7例。本次研究通過(guò)醫(yī)院倫理道德委員會(huì)審批通過(guò)，患者及其家屬知情參與。

1.2 方法

依照患者身體狀況，合理設(shè)定二次手術(shù)時(shí)間，通常是在經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)結(jié)束后2周～2個(gè)月進(jìn)行。手術(shù)過(guò)程中對(duì)患者進(jìn)行全麻處理，取截石位，將硬輸尿管鏡放置進(jìn)輸尿管內(nèi)，以便于觀察患者輸尿管管腔狀況，直至置入進(jìn)腎盂輸尿管銜接處，留置導(dǎo)絲，順沿導(dǎo)絲置進(jìn)輸尿管軟鏡鞘。經(jīng)由輸尿管軟鏡鞘導(dǎo)入輸尿管軟鏡至腎盂中，認(rèn)真觀察目標(biāo)腎盞，利用鈥激光光纖對(duì)殘余結(jié)石進(jìn)行粉末化，手術(shù)完成后留置D-J管。治療結(jié)束后第2d、14d、28d進(jìn)行腎臟CT平掃復(fù)查。

1.3 觀察指標(biāo)

統(tǒng)計(jì)術(shù)后不同時(shí)間點(diǎn)復(fù)查結(jié)果，計(jì)算結(jié)石清除率，同記錄患者手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間與術(shù)后不良反應(yīng)發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

用Excel 2007表格與SPSS20.0軟件包分別統(tǒng)計(jì)與處理實(shí)驗(yàn)數(shù)據(jù)。經(jīng)計(jì)算，若P＜0.05，則提示差異有意義。

2.結(jié)果

所有腎結(jié)石殘余患者均順利完成輸尿管軟鏡擇期手術(shù)治療，平均手術(shù)時(shí)間（85.1±12.4）min、住院時(shí)間（8.3±1.6）d；術(shù)后第2d、14d、28d進(jìn)行腎臟CT平掃復(fù)查，結(jié)果表明術(shù)后第2d、14d、28d時(shí)，分別有5例、20例、28例患者結(jié)石清除，清除率分別為16.7%、66.7%、93.3%。直徑≤1cm者結(jié)石清除率為94.1%（16/17），直徑＞1cm者清除率為92.3%（12/13），經(jīng)對(duì)比分析，差異無(wú)明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；術(shù)后有1例患者出現(xiàn)感染，不良反應(yīng)發(fā)生率為3.3%。

3.討論

目前經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)在臨床上已得到廣泛的開(kāi)展，但近幾年有臨床研究發(fā)現(xiàn)，該取石術(shù)術(shù)中出血量較大，且術(shù)中難以實(shí)現(xiàn)完全取石，進(jìn)而增加術(shù)后感染、結(jié)石復(fù)發(fā)等情況發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)。殘余腎結(jié)石腎盞經(jīng)常和原通道夾角＜90?或呈平行狀態(tài)，若給予二期經(jīng)皮腎鏡碎石手術(shù)治療，硬鏡難以順沿原有通道抵達(dá)結(jié)石，若采用增加穿刺通道數(shù)目的方式，則會(huì)增加腎實(shí)質(zhì)與周圍臟器損傷的風(fēng)險(xiǎn)，且取石術(shù)中及術(shù)后的失血量將會(huì)明顯增加[2]。

而輸尿管軟鏡能夠經(jīng)由原始腔道，明顯提升取石過(guò)程操縱的靈活性，對(duì)大部分腎盞內(nèi)結(jié)石方位、形態(tài)與大小等參數(shù)進(jìn)行更精確觀察，借用通過(guò)激光碎石系統(tǒng)，對(duì)殘余腎結(jié)石進(jìn)行粉碎處理，明顯降低二次殘留的概率。筆者認(rèn)為，首先，經(jīng)皮腎鏡取石手術(shù)時(shí)腎造瘺管的留置應(yīng)＞16F，從而為二次輸尿管軟鏡手術(shù)時(shí)引流沖洗液創(chuàng)造便利條件，并能協(xié)助操作者獲得更清晰的手術(shù)視野，也促進(jìn)粉末狀結(jié)石的排出過(guò)程。其次，在輸尿管軟鏡治療開(kāi)始前，應(yīng)維持D-J管引流的通暢性，以減少或規(guī)避腎盂內(nèi)活動(dòng)性出血、感染等情況發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)[3]。此外，輸尿管軟鏡治療期間通過(guò)原始通道進(jìn)行相關(guān)操作，術(shù)中無(wú)需強(qiáng)制性取石，此操作能明顯降低患者術(shù)中出血量、減縮手術(shù)操作時(shí)間，減少術(shù)后感染、出血等不良反應(yīng)的發(fā)生率。但輸尿管軟鏡治療期間所用設(shè)備儀器價(jià)格相對(duì)較高、操作期間損壞的概率相對(duì)較大，能夠捕獲的視野范圍相對(duì)較狹窄，且軟鏡操作過(guò)程中具有一定彎曲弧度，通常難以有效處理經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)后殘存于通道鄰近的腎盞結(jié)石。故此一定在術(shù)前一定要對(duì)患者參與結(jié)石所處位置、大小、形狀結(jié)構(gòu)等有明確掌握，以提升一次性完全粉碎的成功率。

彭泳涵等[4]選擇47例經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)治療而出現(xiàn)結(jié)石殘余的患者為研究對(duì)象，進(jìn)行輸尿管軟鏡治療。結(jié)果表明，所有患者均能一次順利進(jìn)鏡并成功留置輸尿管軟鏡鞘。術(shù)中結(jié)石探及率與粉碎了均為100%，手術(shù)時(shí)間為42～72min，平均（51.00±7.15）min，術(shù)中所有患者均未出現(xiàn)輸尿管穿孔、撕脫等嚴(yán)重并發(fā)癥，術(shù)后2～4周拔除雙J管后復(fù)查雙腎CT平掃，45例患者碎石成功，結(jié)石排凈率為95.1%。在本次研究中，30例結(jié)石殘余者結(jié)石的清除率為93.3%，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率為3.3%。由此可見(jiàn)，針對(duì)行經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)治療后殘余腎結(jié)石者，予以輸尿管軟鏡治療，結(jié)石清除率相對(duì)較高，術(shù)中出血量較低，住院時(shí)間較為短暫，且術(shù)后不良反應(yīng)發(fā)生率小。