趙 晶 章利銘

美國作家Steven Brill在他的《America’s Bitter Pill》一書中指出，匹茲堡大學醫(yī)學中心（UPMC）將供應方（醫(yī)院）和支付方（保險）整合為一體的醫(yī)療模式是美國的重要醫(yī)改模式，代表醫(yī)療健康體系的發(fā)展方向。整合醫(yī)療及財務體系（integrated delivery and finance system，IDFS）是一種新興的醫(yī)療健保整合模式，指大型醫(yī)療集團通過整合各種醫(yī)療資源，統一各種臨床路徑、診療規(guī)范和模式，提供以患者為中心、以醫(yī)療質量價值為主體的醫(yī)療服務。該醫(yī)療集團在提供醫(yī)療服務的同時，還作為健康保險集團為投保的患者支付醫(yī)療費用。IDFS旨在將卓越的臨床服務和激勵機制有機地結合在一起，消除過度醫(yī)療的弊病，提供高質量醫(yī)療和低費用服務。

1 美國IDFS集團運營模式簡介

凱撒醫(yī)療集團（KP)和UPMC是美國著名的兩家IDFS集團，身兼醫(yī)療集團與保險集團雙重角色。KP是私營IDFS集團，采取封閉型會員制，只為投保會員提供醫(yī)療服務。KP采用會員預付費制度，會員繳納固定的費用給集團保險公司，享受集團提供的一系列醫(yī)療服務，包括預防醫(yī)療服務、常規(guī)醫(yī)療服務和?？漆t(yī)療服務[1]。UPMC是學術型IDFS集團，是半開放型醫(yī)療體系，不僅收治本身投保會員，同時也收治其他商業(yè)保險和政府醫(yī)?；颊?。在過去25年里，UPMC從最初3所醫(yī)院發(fā)展到目前超過39所醫(yī)院，包括教學醫(yī)院、?？漆t(yī)院及社區(qū)醫(yī)院；有超過500家門診，聘任3500多名全國優(yōu)秀醫(yī)生和8萬多名其他雇員。UPMC服務范圍涉及患者的疾病預防、社區(qū)初診、常規(guī)急診治療、?？圃\治及后續(xù)一整套康復服務[2-3]。

2 UPMC成功原因分析

在較短的時間內，UPMC顯著改善了社區(qū)醫(yī)療服務，既提高了服務的快捷性及連續(xù)性、又降低了醫(yī)療成本。更重要的是，顯著改善了患者轉歸。2002-2016年，UPMC收治患者實際死亡與預計死亡之比降低了30%，人力資源利用度和效益成本比顯著增長；UPMC收入的年增長率高達11%，遠遠超過了員工人數的年增長率（5%）。2017年，UPMC年收入超過170億美元。UPMC的成功使其在臨床醫(yī)學和科學研究方面也名列前茅，躋身世界一流醫(yī)療中心之列。那么，UPMC究竟是怎樣獲得成功呢？

首先，樹立以患者為中心的理念，提供便捷的服務。充分遵循以基層社區(qū)醫(yī)療服務為服務重點的宗旨，實現及時就地看病就醫(yī)。IDFS首要任務是提高醫(yī)療服務的便捷可及性，即為更多患者提供更便利的醫(yī)療服務，包括社區(qū)門診服務、診斷和影像服務、遠程醫(yī)療、便捷診療等。在競爭激烈、各醫(yī)院醫(yī)療水平差異不甚顯著的美國，如何吸引患者就醫(yī)，對于各醫(yī)療中心的成敗和存亡至關重要。UPMC在IDFS建立中以社區(qū)人群的整體醫(yī)療服務為目的，采取以患者為中心的策略。該策略包括提供以患者為中心的醫(yī)療服務項目，對消費者內在需求進行仔細分析，加強對個人全面保健醫(yī)療和費用的管理，增強消費者的良好體驗。此外，UPMC不遺余力對社區(qū)醫(yī)療進行投入，提高醫(yī)療可及性以方便就醫(yī)，加大對醫(yī)學研究與教育等方面的投入。以社區(qū)為中心的醫(yī)療服務，具有多項優(yōu)點。首先，固定的社區(qū)醫(yī)療，方便患者就近就醫(yī)，并可根據需要及時轉診至集團旗下各級不同醫(yī)院，使患者對服務的滿意度較高。對于醫(yī)院而言，服務人群相對穩(wěn)定，便于溝通，易產生醫(yī)療上的互相信賴，同時也便于教育和科研投資。此外，由于醫(yī)療集團內信息化的高度統一，使社區(qū)化的醫(yī)療、科研和教育在數據收集上也更為便利。

其次，利用服務線（service line）提供連續(xù)性醫(yī)療服務，節(jié)約醫(yī)療資源，提高患者滿意度[4]。為了更好地利用醫(yī)療中心的資源，UPMC將全部醫(yī)療資源整合起來，對500多處社區(qū)門診和39所醫(yī)院進行統一管理，對于重要的醫(yī)療服務內容（如腫瘤、心血管、婦產科疾病等）形成各種服務線，統籌規(guī)劃該服務項目的患者接診和治療，形成診斷、治療的規(guī)范。同質化的醫(yī)療使各種醫(yī)療資源得到最大程度的利用，并改善了醫(yī)療質量、經濟效益和患者轉歸。服務線的形成，需要臨床醫(yī)生和管理者組成核心團隊，運營和財務主管及各科室人員大力合作，設定績效指標，形成激勵機制，在體系內實行按循證醫(yī)學制定的最佳臨床實踐，為患者提供高性價比和以價值為基礎的醫(yī)療服務，創(chuàng)建共贏的文化氛圍。

第三，醫(yī)險結合。UPMC在1996年開始了保險業(yè)務，形成了UPMC“付費者兼服務者”的身份，以一種商業(yè)運作的良性刺激，直接激發(fā)了對醫(yī)療質量，尤其是患者轉歸的嚴格管理，同時保證了嚴格的成本控制，有效減少了過度醫(yī)療。醫(yī)療和保險完美的結合產生了真正的價值導向醫(yī)療。目前，UPMC保險覆蓋的人群已達390多萬人，并保持以每年超過10%的速度增加。10余項豐富的保險產品，幾乎覆蓋人群對保健和醫(yī)療的全部需求。一切以患者為中心，始終是UPMC成功的關鍵。在健康管理上，UPMC將人群進行分類分析，特別重視對慢性疾病的管理。

第四，全面信息化。UPMC是非營利醫(yī)療機構，其高效經營得到的高額利潤被用于醫(yī)院發(fā)展，尤其是在信息系統、人才引進和質量管理方面，UPMC不遺余力，投入大量資金。信息系統的改進著眼于效率的提高和質量的改進。UPMC投入大量資金完善信息系統，1500多人的信息團隊每天24小時待命。對于手術患者轉歸、成本核算以及多項質量管理指標都有信息收集、分析和報告。大數據分析為進一步改進醫(yī)療質量提供了重要的科學依據。除了其所屬的醫(yī)生，UPMC還整合了獨立行醫(yī)的醫(yī)生，作為重要補充，并對后者也提供了遠程醫(yī)療、質量改進項目等方面的支持。

第五，以基礎保健為核心，整體加強慢病管理。UPMC對周邊社區(qū)進行研究，發(fā)現疾病最嚴重的、僅占5.5%的患者消耗了高達45%的醫(yī)療費用。這部分患者狀況的改善，將對醫(yī)療資源的高效利用起到重要作用。UPMC通過追蹤病情、早期預防處理、改善患者行為等方法，減緩了慢性疾病的進展，減少了并發(fā)癥的發(fā)生。通過這種體系，大大增強了患者在自己健康維護中的能動作用，并得到顯著的轉歸改善。

3 啟示

IDFS是在新時代下競爭激烈、醫(yī)療費用持續(xù)攀升、人們對轉歸的期望值不斷提高中應運而生的變革，是非常新穎的概念，在美國也是新生事物。從UPMC的成功范例可見，IDFS是價值導向醫(yī)療必不可少的模式。美國克利夫蘭診所進軍醫(yī)療保險業(yè)，似乎也預示著整合醫(yī)療成為今后醫(yī)學界的發(fā)展方向。那么，IDFS對于醫(yī)療方面同樣面臨各種挑戰(zhàn)的中國有何啟示呢？

首先，以價值導向的醫(yī)療應作為醫(yī)改的核心之一。相比醫(yī)療投入超過GDP16%的美國，醫(yī)療財政投入相對較少的中國要滿足人口超過美國4倍的國民醫(yī)療需求，面臨資源有限的巨大挑戰(zhàn)。毋庸置疑，價值導向醫(yī)療對于中國醫(yī)改將是一條光明之路。少花錢多辦事，同時還保證質量，并非天方夜譚，可以通過醫(yī)療變革逐步實現。

其次，通過商業(yè)醫(yī)保的形式，有效增加醫(yī)療投入。短時間內要求國家大量增加醫(yī)療投入，會有一定難度。但政府可鼓勵商業(yè)醫(yī)保的介入，使有固定收入的民眾自給自足地加入商業(yè)醫(yī)療保險，可以成為國家醫(yī)保及醫(yī)療資源的重要補充。由于各種原因，商業(yè)醫(yī)療保險在國內還處于萌芽狀態(tài)，政府可借鑒國外成功的商業(yè)醫(yī)療保險模式，支持國內商業(yè)醫(yī)療保險發(fā)展。通過商業(yè)醫(yī)療保險，對現有醫(yī)保體系進行良好補充，實現更高的醫(yī)保覆蓋率和報銷率。商業(yè)醫(yī)保的不成熟在于完整的醫(yī)療數據收集和分析系統尚未建立。可靠的醫(yī)療數據是商業(yè)醫(yī)療保險的質量管理命脈，而目前由保險公司采集和分析這方面數據的可能性尚不明確，主要原因包括醫(yī)療信息保密體系不完善及觀念滯后等。商業(yè)醫(yī)療保險的涌入，將迅速帶動這方面的進步，因為可靠的證據永遠是保險賠付的基本根據。此外，商業(yè)醫(yī)保產品的設計和專業(yè)人員的培訓和成長，也將對商業(yè)醫(yī)療保險的發(fā)展起到至關重要的作用。

第三，整合醫(yī)療保險，提高質量，減少過度醫(yī)療。IDFS中商業(yè)醫(yī)療保險與醫(yī)療服務有機結合，是一種較令人滿意的醫(yī)改模式，但在美國也尚未成為常規(guī)。這是因為，并不是每個優(yōu)秀的醫(yī)療中心都擅長醫(yī)療保險系統的建立和運作，但克利夫蘭診所醫(yī)療集團進軍醫(yī)療保險業(yè)的舉措使得IDFS在美國更有生命力。在中國，同樣缺乏同時提供醫(yī)療服務和保險運營的實體，深圳羅湖醫(yī)療集團與當地醫(yī)保的簽約承包一定程度上是中國式的IDFS初嘗試。2015年開始，深圳市羅湖區(qū)以醫(yī)療機構集團化為基礎，建立了醫(yī)保費用“總額管理、結余留用”的核心機制。該改革機制以“做強社區(qū)健康中心、做優(yōu)家庭醫(yī)生服務”為抓手，通過打造“管理共同體、責任共同體、利益共同體和服務共同體”的措施，探索了讓居民“少生病、少住院、少負擔、看好病”的積極的醫(yī)療衛(wèi)生服務新模式。改革以來，深圳羅湖醫(yī)療集團取得了“四提升、兩下降”的可喜成效：社區(qū)健康服務能力提升，預防保健能力提升，患者滿意度提升，醫(yī)療人員收入提升，而醫(yī)院運營成本顯著下降，居民就醫(yī)費用下降，初顯“強基層、促健康”的醫(yī)改成效[5]。

可以預見，在商業(yè)醫(yī)療保險系統發(fā)展成熟的情況下，更多真正意義上的醫(yī)聯體將與醫(yī)療保險機構形成真正的IDFS醫(yī)療保險集團。如果支付方和醫(yī)療的提供方同為一體，將很自然地形成努力提高醫(yī)療質量、減少并發(fā)癥和死亡率、減少過度醫(yī)療、減少醫(yī)保費用支付的良性循環(huán)，從而大幅降低醫(yī)療總費用，極大提高患者滿意度，醫(yī)患關系將顯著改善，全民醫(yī)療將向預防和健康方向發(fā)展。這種模式，充分符合上述的價值導向醫(yī)療，將對整個國家的醫(yī)療發(fā)展起到重要推進作用。