陳 玫 孟彥辰

1 問題提出

1.1 長期護理保險的含義及實施現(xiàn)狀

長期護理保險（以下簡稱“長護險”）最早起源于20世紀70年代的美國，是一種因年老、疾病等導致生活部分或完全不能自理的老年人的護理費用進行補償?shù)囊环N制度[1]，旨在為公民因年老、疾病、傷殘導致長期失能、半失能時提供長期護理服務、改善其生活質(zhì)量、共享發(fā)展成果。

2016年人社廳發(fā)布《關于開展長期護理保險制度試點的指導意見》，這是繼第一批青島、上海、南通和長春4個試點城市后，在其他11個城市啟動長期護理保險制度試點。截止目前，全國已有40多個城市試行長護險。但從各個試點地區(qū)的實施效果及現(xiàn)狀來看，長護險的可持續(xù)發(fā)展存在如下幾個問題：（1）籌資渠道、籌資范圍過于單一、狹窄；（2）缺乏統(tǒng)一科學的失能評定標準；（3）護理人員、床位缺乏；（4）效果考核機制尚未建立。

長護險服務對象是患有疾病或者身體功能受損的失能或半失能人群，且其所需服務具有長期性、持續(xù)性的特征，對其提供的費用補償更偏向于護理服務或者實物供給，現(xiàn)金補償對其改善生活質(zhì)量的作用則更為弱化。對長護險本身而言它不僅需要社會保險制度通常所需的繳費、支付、基金運作、監(jiān)管等制度要素，也需要一系列的組織和各類專業(yè)技術人才提供專門的“照顧”和“護理”服務[2]。 因此，長護險的可持續(xù)發(fā)展可具體分為保險本身的持續(xù)性運營及長期護理服務的可持續(xù)提供。但隨著我國老齡化以及高齡化趨勢的加深，政府財政對醫(yī)療保險和養(yǎng)老保險的負擔逐漸加重，以及目前長期護理供需嚴重失衡、醫(yī)療服務費用居高不下、護理機構(gòu)護理和其他人員較為缺乏的現(xiàn)狀，長期護理保險的可持續(xù)性發(fā)展和推廣將受到多方考驗。本文主要從政府購買長期護理服務方面對長期護理保險的可持續(xù)發(fā)展進行研究。

1.2 政府購買長期護理服務的必要性

1.2.1 長期護理服務的種類及特征。失能、半失能老人所需的長期護理服務供給方式以提供服務主體來劃分有以政府為主導的非營利性供給，以商業(yè)保險公司為主導的營利性供給，以社會福利組織為依托的公益性供給，以老年人及其家屬負擔的自給自足的供給。以服務場所劃分有機構(gòu)養(yǎng)老、社區(qū)養(yǎng)老、居家養(yǎng)老3種主要養(yǎng)老服務供給方式。以服務提供的內(nèi)容來看主要有費用補償、實物給付、護理服務等方式。

長期護理服務具體內(nèi)容包括：精神服務類如日常陪伴、臨終關懷、精神慰藉、戶外活動等；日常居家護理如穿衣、喂食、上廁所、上下樓等；醫(yī)療康復護理如醫(yī)療器械的使用、肌體功能的恢復等。

由上可知，長期護理服務具有準公共產(chǎn)品的特性，需要政府和市場共同配置資源。但政府由于其自身的局限性如缺乏競爭激勵等自身限制，不一定會保證長護險資源配置的高效率產(chǎn)生；同理，如果長期護理服務完全由市場進行資源配置也將由于微觀個體的“有限理性”及“機會主義”導致市場失靈。要實現(xiàn)長期護理服務的可持續(xù)性，只有明確政府與市場各自在社會保障領域中的角色及職能定位，相互合作、互為補充才能實現(xiàn)資源的有效配置[3]。

1.2.2 政府購買長期護理服務的背景。從長期護理保險制度運營推動主體角度以及國外經(jīng)驗來看，老齡化社會需要政府和市場的積極合作才能滿足準公共產(chǎn)品的需求[4]。政府購買社會服務最早起源于二戰(zhàn)前，二戰(zhàn)后至今，西方發(fā)達國家開始實行大規(guī)模的以社會保障為主線的福利政策，保障公民最基本的生活需要，對維護經(jīng)濟和國家政治秩序的穩(wěn)定有極大的正向作用，但也為政府財政造成了極大的負擔，甚至積重難返，以至在福利政策改革時影響政局穩(wěn)定和國家社會的發(fā)展。同時，我國“未富先老”“城鄉(xiāng)二元化”“人口基數(shù)大”“底子薄”的特殊國情以及“養(yǎng)兒防老”等根生蒂固的思想觀念，導致我國根本走不了西方福利社會國家的模式，只能是一種“低水平、廣覆蓋”的普惠性路線。政府購買長期護理服務不失為一種較好的嘗試。

1.2.3 我國政府購買長期護理服務的實施現(xiàn)狀。目前我國政府購買長期護理服務的案例相對較少，但我們可從政府購買居家養(yǎng)老服務中獲得一些經(jīng)驗和實踐中獲得借鑒。如上海市靜安區(qū)通過機構(gòu)養(yǎng)老和居家養(yǎng)老相結(jié)合、養(yǎng)老有償服務和政府購買服務相結(jié)合實現(xiàn)了養(yǎng)老服務的可持續(xù)發(fā)展[5]；浙江省寧波市海曙區(qū)通過政府扶持、非營利組織運作、社會參與模式建立了海曙區(qū)星光敬老協(xié)會，實現(xiàn)了“老有所養(yǎng)”“老有所樂”[6]；南京市鼓樓區(qū)通過建立“時間銀行”為老年人實現(xiàn)了養(yǎng)老服務儲備制度[7]。在如上3例政府居家養(yǎng)老服務的實踐中可以看出，政府通過“購買服務”方式購買居家養(yǎng)老服務，讓社會力量參與長護險服務的提供能有效發(fā)展長護險的服務提供主體，激發(fā)社會參與養(yǎng)老服務的熱情，擴大籌資渠道，轉(zhuǎn)變政府職能，緩和我國目前護理資源缺乏的現(xiàn)狀，實現(xiàn)養(yǎng)老服務模式的創(chuàng)新，切實解決老年人的“老有所養(yǎng)”“老有所樂”等問題。

2 國外政府購買居家護理服務在長期護理保險中的實踐

2.1 政府購買服務在美國長期護理保險制度中的體現(xiàn)

作為發(fā)達國家，美國有著發(fā)達的商業(yè)保險制度，社會性長期護理保險的出現(xiàn)為美國的老年人、弱勢群體、貧困者提供了必需的護理保障，而其他人群則需要自行購買商業(yè)保險以實現(xiàn)相關社會保障。

2.1.1 創(chuàng)新政府購買居家護理服務形式。美國長期護理保險屬于混合型長期護理保險模式，包括社會保險、商業(yè)保險。其社會保險中的的老年人保健醫(yī)療制度和醫(yī)療補助制度管理模式為聯(lián)邦政府主管，負責整個保險法律法規(guī)的制定，私人保險公司和州政府負責運營。政府通過公開競標的形式與非營利性機構(gòu)簽訂合同，為低收入的殘疾、弱勢老年人提供日常居家護理如日間照料、個人關懷、家庭健康扶持等，能量化明確的部分則簽訂公共合同，不能量化的部分則采取協(xié)商模式、合作模式進行合作[8]，旨在減輕政府福利財政支出，緩和社會危機。

2.1.2 預算管理及標準化。為保障長護險的可持續(xù)性和規(guī)范化，美國政府購買居家護理服務的資金實行?？顚Ｓ茫A算向全社會公開，接受單獨部門的采購和管理審計等，以保障資金運行的透明性。同時美國政府為提高居家養(yǎng)老服務的構(gòu)建和人才培養(yǎng)的質(zhì)量，將老年人的營養(yǎng)服務、社區(qū)護理、交通服務和疾病防治4個方面及一定比例的老齡事業(yè)專項資金納入專門的預算范圍[9]。同時美國政府還制定了統(tǒng)一的采購標準，對服務機構(gòu)的準入和標準化進行約束，對服務提供的內(nèi)容進行標準化等管理。

2.2 政府購買服務在日本長期護理保險制度中的體現(xiàn)

作為亞洲最早步入老齡化及老齡化程度最高的國家，日本于1997年通過了《長期護理保險法》，2000年4月開始實施。研究表明，引入長期護理保險減少了日本家庭與殘疾家庭成員的福利損失[10]。

2.2.1 服務提供主體。日本居家護理服務提供者包括政府、非營利機構(gòu)、志愿者組織等，而政府只是作為居家護理服務等購買者和監(jiān)督者[11]，對市、町、村提供財政及行政方面的支持。

2.2.2 服務提供內(nèi)容。日本長護險服務提供內(nèi)容根據(jù)第三方評估體系對老年人所需服務劃分為需要支援和需要護理兩大類，其中需要護理依照護理需求程度分成5個等級。提供內(nèi)容主要包括機構(gòu)服務、居家服務、出借福利用具3大類，基本形成了“居家上門服務、短時托付付費服務、長期照顧服務”的多元服務體系[12]。

根據(jù)美國和日本政府購買長期護理保險對實踐，如下幾點經(jīng)驗值得借鑒：（1）政府購買合作的對象：應盡可能包含各類社會組織，吸引更多的社會力量參與長護險制度的建立和完善，形成政府和市場合作的有效機制。（2）購買內(nèi)容：長期護理保險所覆蓋的內(nèi)容如日常居家護理、醫(yī)療護理、保健康復、精神慰藉等屬于基本公共衛(wèi)生服務，政府在分配中應體現(xiàn)公平性、普惠性原則。（3）監(jiān)督和考核：應進一步完善基金監(jiān)管制度和第三方審核機制，單獨設定審查監(jiān)督機構(gòu)，定期對各級政府部門、商業(yè)保險公司等合作方進行審計、抽查、監(jiān)督，對政府購買合作的對象進行服務效果評估。（4）預算：充足的財政預算是長護險購買的保障，政府投放的財政資金應納入財政預算并得到有效的監(jiān)督。

3 可持續(xù)發(fā)展的制度設計和建議

3.1 政策支持

目前，國家對政府購買相關法律制度的規(guī)定還不夠完善和詳盡，對購買程序、評估標準和資金使用情況還未到達規(guī)范化、透明化的程度。政府應進一步完善《政府采購法》及相關法律法規(guī)以創(chuàng)造良好的市場環(huán)境，規(guī)制相關市場行為。尤其應對購買服務的對象、經(jīng)費、內(nèi)容、評估標準等制定完整的采購方法和政策措施，同時對政府購買流程應標準化，嚴格規(guī)范流程中的申請、準入、審批、評估、結(jié)算、變更、退出、撤銷等程序，以期建立購買公共衛(wèi)生服務的透明機制和合理的監(jiān)督機制。

3.2 建立多層次籌資體系

從日本、德國、韓國等的長護險籌資制度中可以看出，多方籌資是保證長護險基金充足可持續(xù)發(fā)展的保障。目前，我國政府財政實力還未足夠雄厚，且城市和農(nóng)村的醫(yī)?；鸢l(fā)放及待遇補償機制存在較大差異，我國農(nóng)村地區(qū)一直存在政府投入不足、供給模式單一且經(jīng)費缺少制約機制等問題。要想實行城鄉(xiāng)基本公共服務均等化的目標，將長期護理保險引入農(nóng)村地區(qū)體現(xiàn)其社會保障的性質(zhì)，必須解決政府購買的資金問題。如河北省唐山市在購買農(nóng)村公共衛(wèi)生醫(yī)療服務的執(zhí)行中，反映由于缺乏基本的活動經(jīng)費和基本的檢測儀器， 醫(yī)療志愿者在開展診療服務和疾病普查時遇到了很多障礙，阻礙了群眾的繼續(xù)治療[13]。目前，大部分試點城市長護險等基金來源主要從社會醫(yī)療保險基金里劃撥，考慮到我國目前經(jīng)濟新常態(tài)的現(xiàn)狀，短期內(nèi)不建議設立單獨的長護險專項基金，但是這種籌資機制極大地依賴社會醫(yī)療保險且不利于維持長護險基金的穩(wěn)定性[2]，我國應盡早建立“政府”“單位”“個人”“社會”共同分擔的籌資機制。

3.3 政府購買合作的對象

我國人口基數(shù)大，底子薄，若完全依靠政府的財力、物力來進行資源配置勢必有限。政府購買服務的合作對象應包括非營利組織、營利組織等多層次多方面的合作者，使各方面社會群體都能參與提供優(yōu)質(zhì)的長護險服務和產(chǎn)品。社區(qū)衛(wèi)生服務機構(gòu)和村衛(wèi)生室是公共衛(wèi)生體系的網(wǎng)底，大量的基本公共衛(wèi)生功能要靠社區(qū)衛(wèi)生服務中心和村衛(wèi)生室來完成。政府購買長期護理服務的對象應包括商業(yè)保險公司、社區(qū)衛(wèi)生服務機構(gòu)等多層次的服務提供主體，利用商業(yè)健康保險公司的管理平臺和網(wǎng)點，減輕增設相關經(jīng)辦機構(gòu)和人員的壓力[14]，及基層衛(wèi)生服務的便捷性，將商業(yè)保險公司與社區(qū)衛(wèi)生協(xié)會、村衛(wèi)生室等基層衛(wèi)生機構(gòu)協(xié)調(diào)利用起來，最大化利用各類社會資源，形成多層次的養(yǎng)老服務體系，確保為失能、半失能等不同需求對象及有條件購買者和無條件購買者等不同經(jīng)濟承受能力對象提供多樣化、差異化的服務。

3.4 完善購買服務的支付方式

長期護理保險不同于醫(yī)療保險、養(yǎng)老保險等其他社會保險制度，服務申請人所需服務不僅限于金錢補償、更需要直接的居家養(yǎng)老護理服務。政府可根據(jù)養(yǎng)老服務合作對象的運行機制分別提供差異化的補償。社區(qū)養(yǎng)老、居家養(yǎng)老、機構(gòu)養(yǎng)老仍是我國目前較為主流的養(yǎng)老方式。但由于目前養(yǎng)老服務機構(gòu)、護理人員、護理床位較為缺乏，且所需費用較為昂貴的現(xiàn)狀，因此這種養(yǎng)老方式在我國并不發(fā)達，政府可對合作的養(yǎng)老機構(gòu)提供資金支持，以減輕養(yǎng)老機構(gòu)和申請人的負擔。而社區(qū)養(yǎng)老和居家養(yǎng)老在我國各地多有實踐，經(jīng)實踐證明，這種方式是最切合老年人身體和心理需要的服務方式。社區(qū)養(yǎng)老中心所承擔的功能偏于提供日常生活護理、康復保健、療養(yǎng)、精神慰藉等服務，政府購買在社區(qū)養(yǎng)老中應側(cè)重于為社區(qū)養(yǎng)老中心提供老年人康復的醫(yī)療器械、所需生活輔助用具等服務。居家養(yǎng)老是我國最為普遍的形式，護理人多為被護理者的親屬等，在護理過程中護理人不僅需要承受巨大的費用負擔，還要忍受一定程度的精神壓力，不利于整個家庭的和諧發(fā)展。政府應對居家養(yǎng)老的家庭提供一定程度的金錢及物質(zhì)補償，如發(fā)放“居家服務購物券”，以及對其親屬提供“護理補貼”等。

3.5 政府購買長期護理服務的方式

長期護理保險涵蓋的內(nèi)容主要包括“照”和“護”兩大類，具體涵蓋日常居家護理、醫(yī)療護理、康復護理、精神衛(wèi)生服務、文化娛樂、陪伴關懷等?？蓪①徺I服務內(nèi)容分為軟服務和硬服務，根據(jù)不同的服務性質(zhì)采取不同的購買方法，將“競爭模式”“協(xié)商模式”“合作模式”恰當利用[15]，以減少政府負擔的成本風險，將長期護理內(nèi)容中易于成本收益衡量、服務標準易于量化的部分采取競爭招標的模式，選擇“價格最低”或“價值最優(yōu)”的服務提供者。反之，如對于長護險服務內(nèi)容中的精神慰藉、陪伴、個人關懷等則可選擇非競爭模式，與非營利性機構(gòu)協(xié)商合作。

3.6 構(gòu)建多層次的養(yǎng)老服務體系

社區(qū)居家養(yǎng)老與機構(gòu)養(yǎng)老相比仍然是我國目前較為主流的養(yǎng)老方式。我國目前專業(yè)護理機構(gòu)及護理人員均較為缺乏，非正式組織在構(gòu)建多層次的養(yǎng)老服務體系中具有至關重要的地位。政府在加強社區(qū)居家養(yǎng)老服務建設過程中，要合理利用村衛(wèi)生室、老年社區(qū)衛(wèi)生協(xié)會、街道衛(wèi)生服務中心等社會資源，把失業(yè)人員及下崗職工等零散人員合理安排起來，加大護理基礎知識和操作培訓，定期開展護理技術培訓課堂向社會宣講基礎護理知識，增強公民居家照護能力。

扶持非營利性組織。非營利性組織具有一定的正規(guī)性、民間性、公益性、自愿性等特征，在彌補“市場失靈”和“政府失靈”兩方面具有“潤滑劑”作用。在政府的合理領導下，能將政府和社會有效連接起來，為社會提供符合公共利益標準的產(chǎn)品和服務。

政府購買合作的對象應加強與各級醫(yī)院尤其是醫(yī)保定點合作等醫(yī)院的長護險合作網(wǎng)，利用現(xiàn)有的醫(yī)保結(jié)算報銷平臺、經(jīng)辦網(wǎng)點，加快長期護理保險的推廣，節(jié)約建設和運行成本。