吉 萍，祝丹娜，許衛(wèi)衛(wèi)，肖 平，李 簫，張慧敏，周麗萍

(1 深圳北京大學(xué)香港科技大學(xué)醫(yī)學(xué)中心臨床研究所,廣東 深圳 518036，jiping_pucri@bjmu.edu.cn；2 北京大學(xué)深圳醫(yī)院，廣東 深圳 518036;3 深圳市衛(wèi)生健康委科教處 廣東 深圳 518031)

隨著鼓勵醫(yī)藥科技創(chuàng)新的政策法規(guī)不斷出臺，以及醫(yī)療新技術(shù)的臨床轉(zhuǎn)化需求，臨床研究項(xiàng)目逐年增多，中國發(fā)表的臨床醫(yī)學(xué)研究論文數(shù)量快速增長，僅次于美國，位列全球第二，2017年已占全球臨床醫(yī)學(xué)研究論文比重的10%[1]。醫(yī)學(xué)研究在追求科學(xué)性與創(chuàng)新性的同時，也必須保護(hù)好研究對象的權(quán)益。倫理審查和知情同意是受試者保護(hù)的兩大主要策略。《藥物臨床試驗(yàn)倫理審查工作指導(dǎo)原則》(2010)和《涉及人的生物醫(yī)學(xué)研究倫理審查辦法》(2016)、《涉及人的臨床研究倫理審查委員會建設(shè)指南》(2019)均對倫理委員會的設(shè)立與審查有相應(yīng)要求[2-3]。因此，醫(yī)療機(jī)構(gòu)需按法規(guī)規(guī)范化建設(shè)并運(yùn)行倫理委員會，才能保護(hù)受試者權(quán)益，避免因低估風(fēng)險而導(dǎo)致倫理審查不嚴(yán)。同時，為創(chuàng)新性研究保駕護(hù)航，避免因高估風(fēng)險而導(dǎo)致新技術(shù)研究推進(jìn)困難。

隨著深圳市生物醫(yī)學(xué)研究的迅猛發(fā)展，醫(yī)療機(jī)構(gòu)需要應(yīng)對的倫理事務(wù)增長迅速，倫理審查壓力和審查風(fēng)險也隨之增加，對倫理審查的質(zhì)量和效率的迫切要求也凸顯出來：臨床試驗(yàn)啟動速度存在瓶頸、倫理審批效率低，倫理意識不足及人才匱乏[4]。通過深入了解已設(shè)立倫理委員會的實(shí)際建設(shè)與運(yùn)行、項(xiàng)目審查等情況，旨在為推動深圳倫理規(guī)范化管理與審查能力提升提供依據(jù)。2018年6—9月，由深圳市衛(wèi)計委、深圳市生物醫(yī)學(xué)倫理審查委員會和北京大學(xué)臨床研究所(深圳)共同組織實(shí)施了本次現(xiàn)場調(diào)查。

1 研究方法

本調(diào)研采用現(xiàn)場定性訪談，進(jìn)行小組討論或深入訪談來搜集數(shù)據(jù)。訪談由倫理審查及管理經(jīng)驗(yàn)豐富的研究團(tuán)隊進(jìn)行(承擔(dān)倫理委員會建設(shè)、審查以及管理實(shí)踐工作均超過8年，包括1名男性，2名女性)。訪談時間為1～2小時/小組。訪談采用半結(jié)構(gòu)式的小組訪談，由1位主持人，2位協(xié)助者進(jìn)行小組訪談。

深圳市已完成前期問卷調(diào)研的100多家醫(yī)療機(jī)構(gòu)中，已設(shè)立醫(yī)院倫理委員會的有48家醫(yī)院。48家醫(yī)院中三級醫(yī)院有35家，綜合醫(yī)院有29家。從中選擇訪談機(jī)構(gòu)及訪談對象。

選擇了15家醫(yī)療機(jī)構(gòu)(占全市31%)。其中，所有獲得藥物臨床試驗(yàn)機(jī)構(gòu)資格認(rèn)定且審查項(xiàng)目的醫(yī)療機(jī)構(gòu)10家(100%)；非藥物臨床試驗(yàn)機(jī)構(gòu)醫(yī)療機(jī)構(gòu)共選擇5家(占全市13%)：包括已設(shè)立倫理委員會，且審查項(xiàng)目的醫(yī)療機(jī)構(gòu)4家；近1年設(shè)立的倫理委員會，尚未開始審查項(xiàng)目的醫(yī)療機(jī)構(gòu)1家。

從被選取的每家醫(yī)療機(jī)構(gòu)及倫理委員會中邀請參加訪談?wù)撸鶕?jù)信息飽和原則，每家機(jī)構(gòu)7～10人進(jìn)行小組訪談。全部涵蓋參加的包括：①醫(yī)院管理人員，主管倫理工作的院領(lǐng)導(dǎo)/科教科長/主任委員/副主任委員有3～4人；如為藥物臨床試驗(yàn)機(jī)構(gòu)，則包括藥理機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人1～2位。②倫理委員會辦公室人員/秘書全部參加。部分涵蓋的為委員和研究者，未固定抽取比例，按各家醫(yī)院相關(guān)人員能在約定時間接受訪談?wù)?，一般委員至少3位；有過倫理審查申報經(jīng)歷的研究者1～2位。訪談對象共計130位，包括醫(yī)院管理人員42位；倫理委員會委員69位；研究者19位，均有過相關(guān)委員會倫理審查申報經(jīng)歷者。

首先，研究團(tuán)隊負(fù)責(zé)人向被訪者介紹調(diào)研目的及流程。在征得受訪者同意并簽署書面知情同意書后進(jìn)行訪談并錄音。參照訪談提綱的內(nèi)容點(diǎn)，進(jìn)行焦點(diǎn)小組討論。定性訪談錄音由專業(yè)公司轉(zhuǎn)錄為word文檔，研究者對轉(zhuǎn)錄文件的準(zhǔn)確性進(jìn)行了核查。采用NVivo軟件協(xié)助進(jìn)行文本資料的分析，采用框架分析法進(jìn)行資料的分析。

2 研究結(jié)果

2.1 倫理委員會管理現(xiàn)狀及挑戰(zhàn)

本次調(diào)研了解到，為了應(yīng)對倫理工作需求并符合國家法規(guī)要求，所有受訪的15家醫(yī)療機(jī)構(gòu)的倫理委員會都在2016年后進(jìn)行了組織架構(gòu)及人員調(diào)整，進(jìn)一步完善委員專業(yè)背景。10家藥物臨床試驗(yàn)倫理委員會均已建章立制、配置專職秘書，并有信息公開渠道，辦公經(jīng)費(fèi)來源穩(wěn)定，且有獨(dú)立辦公室、檔案管理符合要求。

另外，目前倫理委員會主要是下設(shè)在醫(yī)院醫(yī)務(wù)處、科研處、黨辦、院辦或醫(yī)院質(zhì)量與安全管理委員會管理。為了適應(yīng)相應(yīng)專業(yè)領(lǐng)域的法規(guī)，同一機(jī)構(gòu)內(nèi)設(shè)置多個不同稱呼以及類別的倫理委員會，如醫(yī)學(xué)倫理委員會、藥物/醫(yī)療器械臨床試驗(yàn)倫理委員會、科研倫理委員會、生殖醫(yī)學(xué)倫理委員會、人類輔助生殖技術(shù)臨床應(yīng)用與倫理委員會、人體器官移植技術(shù)臨床應(yīng)用與倫理委員會、人體器官捐獻(xiàn)倫理委員會、干細(xì)胞臨床研究倫理委員會、產(chǎn)前診斷倫理委員會、實(shí)驗(yàn)動物倫理委員會、臨床藥品、設(shè)備和醫(yī)療新技術(shù)倫理委員會、樣本庫倫理委員會等。主要有兩類管理模式——一類分散平行并存：各自為政，存在歸口管理與分工不明確，審查標(biāo)準(zhǔn)不一致的情況。另一類集中管理：建立大倫理模式，所有倫理相關(guān)業(yè)務(wù)先統(tǒng)一到倫理辦公室處理，再分派到各個分會/小組。

接受調(diào)查的訪談?wù)邆冋J(rèn)為，倫理委員會管理存在的挑戰(zhàn)包括：

各類研究倫理與臨床醫(yī)療倫理委員會界限不清：首先，在15家受訪單位中有12家(80%)指出，沒有明確區(qū)分“涉及人的研究的倫理審查”和基于病例的臨床倫理咨詢與決策，如產(chǎn)前診斷、特殊手術(shù)等。目前，臨床醫(yī)療倫理在醫(yī)院倫理委員會也按研究項(xiàng)目的倫理審查流程，并不能滿足臨床實(shí)時的決策需求，如有受訪者表示：“現(xiàn)在面臨困難，患者安排住院后就要做手術(shù)，在這幾天之內(nèi)要先把相關(guān)資料要提交給倫理委員會審查，定手術(shù)方案，這個是一個過程，時間來不及。臨床認(rèn)為影響臨床工作，反對意見很大?！绷硗猓?0家藥物臨床試驗(yàn)機(jī)構(gòu)受訪單位中有7家(70%)指出，藥物臨床試驗(yàn)倫理委員會和科研倫理委員會受理范圍不清晰，如有受訪者表示：“我們醫(yī)院有GCP倫理和科研倫理，申辦者、研究者會選擇容易通過的倫理委員會遞交材料，比如四期試驗(yàn)、營養(yǎng)品試驗(yàn)。我們希望一定要界定清楚。研究者覺得藥物GCP難一些，通過率50%，科研項(xiàng)目通過率90%以上。研究者覺得科研項(xiàng)目容易通過些?！?/p>

機(jī)構(gòu)倫理建設(shè)意識不足，投入及保障不足：大多為兼職秘書承擔(dān)日常管理工作，工作流程不清晰，檔案資料管理欠缺，無獨(dú)立辦公空間以及運(yùn)營經(jīng)費(fèi)。在15家受訪單位中有10家(67%)指出：經(jīng)費(fèi)、辦公人員、辦公地點(diǎn)配置不足仍然是制約醫(yī)院倫理委員會發(fā)展的一個重要因素。有訪談?wù)叻答仯昂苄枰粋€獨(dú)立辦公室，現(xiàn)在任務(wù)確實(shí)很重，還需要增加人專門做倫理方面的工作”。

科研項(xiàng)目申報數(shù)目增多：所有受訪單位都表示科研項(xiàng)目數(shù)量逐年增多。如，訪談?wù)叻答仯八械目蒲许?xiàng)目和發(fā)表的文章只要涉及人，都要進(jìn)行倫理審查。這一塊的工作量非常大，現(xiàn)在倫理委員會的人力資源應(yīng)對確實(shí)吃力”。

2.2 倫理審查現(xiàn)狀與挑戰(zhàn)

深圳各醫(yī)院的倫理委員會審查的“涉及人的研究”項(xiàng)目數(shù)量在逐年增多，其中，藥物臨床試驗(yàn)占20%(其中大約80%是國內(nèi)診斷試劑/醫(yī)療器械研發(fā))，科研項(xiàng)目占到80%。接受訪談的各醫(yī)院倫理委員會反饋：藥物臨床試驗(yàn)倫理委員會不僅制度完善，且初審和跟蹤審查都能規(guī)范運(yùn)行。但科研項(xiàng)目審查流于形式，有些機(jī)構(gòu)初始審查“一次同意率”比例高達(dá)97%，且跟蹤審查欠缺，過程中監(jiān)管不足。

管理者們認(rèn)為最主要挑戰(zhàn)包括：

第一，研究倫理和臨床倫理制度建設(shè)不完善。雖然形式上已按法規(guī)要求建立了研究倫理和臨床倫理制度，但除藥物臨床試驗(yàn)倫理制度外，其余各類倫理審查制度尚不完善，缺乏可以參考的工作制度和工作流程模板。特別是研究者發(fā)起的科研項(xiàng)目數(shù)量增加迅速，普遍缺乏科研項(xiàng)目倫理審查的工作流程及制度，例如在一個長達(dá)兩個半小時的審查會議中審查幾十個項(xiàng)目。在15家受訪單位中有8家(53%)表示需要規(guī)范審查方式的決定流程、會議流程、意見/批件簽發(fā)以及跟蹤審查流程，并在審查要求、標(biāo)準(zhǔn)、時限等方面，作出具體規(guī)定。一個訪談?wù)弑硎荆骸霸卺t(yī)院建立制度時，可以查詢針對藥物臨床試驗(yàn)的資料多，但沒有針對科研項(xiàng)目審查的模板，每一個流程和工作表設(shè)計有很多困惑，查詢教科版的書也沒有，各家醫(yī)院都有各自的觀點(diǎn)，想借鑒一個模板真難?！?/p>

第二，缺乏倫理委員的選拔以及激勵機(jī)制。雖然各醫(yī)院按法規(guī)要求成立了相應(yīng)的倫理委員會并統(tǒng)一發(fā)文件任命了委員，但委員的資質(zhì)及組成仍然是制約倫理委員會發(fā)展的一個重要因素。委員缺乏必要和充分的倫理培訓(xùn)，并不一定能勝任倫理審查工作。雖然機(jī)構(gòu)在委員招募、任命時也考慮了委員的時間、精力、興趣等因素，但院外代表的培訓(xùn)與參會以及委員嚴(yán)肅認(rèn)真的態(tài)度仍然是難題。

第三，多數(shù)機(jī)構(gòu)表示組織倫理審查會議難。一方面，所有受訪單位都表示臨床主任兼職委員的時間難以保證。如訪談?wù)邆儽硎荆骸耙驗(yàn)槲瘑T一般都是科主任，出勤率很難保證。我們15個人一般來說就是7～8個人左右，很難超過10人。而且是常來的還是經(jīng)常來，不來的人是從來不來。”另外，倫理會議時間多不固定，按法定要求組織會議有難度。

第四，研究者的抱怨導(dǎo)致來自行政管理的壓力。有些領(lǐng)導(dǎo)提出，“要鼓勵作科研，倫理審查太嚴(yán)格會打擊了積極性?！庇龅缴暝V，醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)要協(xié)調(diào)研究者、委員會以及科研管理部門的矛盾沖突。

根據(jù)受訪的倫理委員會委員反映，可以概括為開展倫理審查的主要困難是：

第一，自身能力不足，需要學(xué)習(xí)提高倫理審查能力。自2017年深圳衛(wèi)計委已在全市主辦各類倫理培訓(xùn)班、沙龍、論壇等，填補(bǔ)了倫理繼續(xù)教育的空白。但希望能增加實(shí)際案例學(xué)習(xí)，如有50%以上受訪者表示：“期望能對委員進(jìn)行審查能力專項(xiàng)培訓(xùn)。拿到一個項(xiàng)目，雖然有很多條條框框，但是應(yīng)該怎么去把握這個度、去判定。需要案例分析，模擬審查培訓(xùn)。”

第二，研究者發(fā)起的科研課題中遇到難點(diǎn)多。所有受訪單位都表示缺乏疑難問題的審查經(jīng)驗(yàn)和資源：如超說明書的研究審查、高風(fēng)險的細(xì)胞治療研究、多中心科研項(xiàng)目中嚴(yán)重不良事件和方案違背的審查、生物樣本及真實(shí)世界研究的知情同意是否能豁免的倫理審查。

第三，醫(yī)務(wù)人員倫理意識不足，需要加強(qiáng)倫理意識和科研標(biāo)書撰寫培訓(xùn)。有受訪委員表示：“醫(yī)生報課題前，都是急急忙忙地來找倫理委員會，想蓋個章簽個字就完了”或“認(rèn)為倫理審查是限制科研工作，要干點(diǎn)科研，你怎么老是想著來踩剎車”或“科研標(biāo)書沒法看，就幾頁紙?！?/p>

受訪的研究者們認(rèn)為研究者倫理意識也在增強(qiáng)，已從原來不規(guī)范的走形式蓋章到主動尋求倫理委員會幫助，希望規(guī)范化開展，控制風(fēng)險，保護(hù)患者、研究者、機(jī)構(gòu)。另外，倫理審查中存在主要問題是流程標(biāo)準(zhǔn)不清楚，審查效率低。訪談?wù)咧赋?，“倫理申報不知道該找誰交材料，交到科教科就沒下文了，更不知道是否要上會，何時能拿到批件?！?/p>

3 討論

3.1 醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)應(yīng)關(guān)注并加強(qiáng)倫理委員會的建設(shè)

醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)倫理委員會的職責(zé)主要是對本機(jī)構(gòu)涉及人的研究及臨床決策的倫理學(xué)進(jìn)行審查、咨詢與監(jiān)督。醫(yī)院應(yīng)該重視倫理委員會的建設(shè)，并融入醫(yī)院的發(fā)展戰(zhàn)略當(dāng)中[5]。首先，提供必要的資源、協(xié)調(diào)與支持，通過人、財、物、組織保障，為倫理委員會提供獨(dú)立開展工作的條件。如設(shè)置專門的倫理辦公室以及檔案室，配備專職秘書，將倫理經(jīng)費(fèi)單獨(dú)列入醫(yī)院年度經(jīng)費(fèi)預(yù)算。另外，需組建專業(yè)的倫理團(tuán)隊。倫理委員會委員的倫理知識及審查水平是保證審查質(zhì)量的關(guān)鍵，如果對倫理問題識別和分析能力不足，不僅不能有效識別風(fēng)險，甚至?xí)?dǎo)致不客觀[6]。必須通過制定委員選拔、培訓(xùn)考核及激勵機(jī)制，確保遴選到能勝任的委員承擔(dān)審查工作。

3.2 醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)需要加強(qiáng)倫理管理和體系建設(shè)

倫理委員會工作只是科研管理中的一個重要環(huán)節(jié)，立項(xiàng)不能僅僅靠倫理委員會來把關(guān)。因此，醫(yī)院不僅要設(shè)立倫理委員會，還需建立臨床研究管理部門，對研究進(jìn)行學(xué)術(shù)審查，風(fēng)險管理和過程中的質(zhì)量控制等。另外，倫理委員會不僅與申辦方、研究者溝通，更需與醫(yī)院科教部門、醫(yī)務(wù)部門、藥物臨床試驗(yàn)機(jī)構(gòu)等內(nèi)部職能部門做好銜接與溝通。因此，一定要梳理清晰科研項(xiàng)目全過程中各方的工作職責(zé)、流程及制度。倫理委員會的定位一定是進(jìn)行專業(yè)、充分、有效的獨(dú)立倫理審查部門，只有通過學(xué)術(shù)審查的研究才能提交倫理審查。醫(yī)院應(yīng)該建立倫理委員會的質(zhì)量管理和改進(jìn)機(jī)制，不僅負(fù)責(zé)按倫理法規(guī)建立相應(yīng)制度、流程開展倫理審查，還需要對倫理委員會的組織管理和運(yùn)行情況進(jìn)行定期評估，關(guān)注倫理委員會的組織和管理，法規(guī)及標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程的遵循情況、審查流程和審查質(zhì)量、文檔管理工作等，對發(fā)現(xiàn)的問題及時改進(jìn)。

3.3 開展外部倫理監(jiān)督與考評

國家法規(guī)中對倫理委員會的備案和登記有要求，但對如何實(shí)施具體考評與監(jiān)管仍處于探索階段。上海市早在2012年就進(jìn)行了醫(yī)院倫理委員會評價指標(biāo)體系的研究，建立了從組織、管理和質(zhì)量三個方面進(jìn)行評價的體系[7]。上海、北京、廣東均已組織專家建立倫理工作監(jiān)督評價指標(biāo)與方案。上海已啟動對倫理委員會的組織管理、法規(guī)及標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程的遵循情況、審查流程和審查質(zhì)量、跟蹤審查的開展情況等進(jìn)行現(xiàn)場觀摩評析，通過督導(dǎo)專家“聽，看，問，查”獨(dú)立評分并指出不足，幫助機(jī)構(gòu)提升倫理審查與管理能力。深圳為應(yīng)對倫理管理與審查工作的挑戰(zhàn)，擬制定督導(dǎo)評估指標(biāo)體系，開展倫理委員會監(jiān)督管理工作，建立督導(dǎo)反饋機(jī)制，跟蹤整改落實(shí)情況，以檢促建，以查促改，以改促優(yōu)，幫助機(jī)構(gòu)提升倫理審查與管理能力。

3.4 提供倫理的技術(shù)支撐

雖然，我國現(xiàn)有法規(guī)已為倫理委員會的構(gòu)建和日常工作提供了依據(jù)，但存在各個機(jī)構(gòu)對條款的理解和執(zhí)行有差距，流程與標(biāo)準(zhǔn)不統(tǒng)一[8]，缺乏可操作性強(qiáng)的倫理委員會工作實(shí)踐手冊。上海的倫理審查地方標(biāo)準(zhǔn)自頒布后已發(fā)揮了積極作用[9]。而深圳新建醫(yī)院多，科研管理和倫理審查基礎(chǔ)薄，迫切需要制定一套操作性強(qiáng)的倫理委員會審查工作章程、制度及配套工作手冊，為醫(yī)療機(jī)構(gòu)倫理委員會的設(shè)立、具體管理制度，以及涵蓋審查過程、要素的相關(guān)表格及模板設(shè)定提供參考。

另外，建立咨詢受理機(jī)制：針對委員們反饋審查中遇到高風(fēng)險項(xiàng)目的困惑與挑戰(zhàn)，如超說明書使用研究、干細(xì)胞治療研究、創(chuàng)新性技術(shù)等，以及真實(shí)世界研究的知情同意是否能豁免的倫理審查。同時符合法規(guī)“對風(fēng)險較大或者比較特殊的涉及人的生物醫(yī)學(xué)研究倫理審查項(xiàng)目，倫理委員會可以根據(jù)需要向省級醫(yī)學(xué)倫理專家委員會協(xié)助，提供咨詢意見。”深圳市各個醫(yī)院倫理委員會可將疑難問題申請委托深圳市醫(yī)學(xué)倫理專家委員會或醫(yī)學(xué)倫理審查委員會審查，需要建立受理本市醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)倫理委員會遞交的項(xiàng)目倫理審查機(jī)制。

由于醫(yī)院對委員進(jìn)行階段性、系統(tǒng)化的培訓(xùn)需求大，但醫(yī)院內(nèi)部可提供的培訓(xùn)資源嚴(yán)重不足,沒有系統(tǒng)的培訓(xùn)教材和講者。因此，應(yīng)繼續(xù)發(fā)揮在市級搭建的倫理和科研誠信培訓(xùn)平臺作用，組織倫理同行學(xué)習(xí)交流，并對培訓(xùn)合格者提供倫理培訓(xùn)證書。培訓(xùn)課包含基本內(nèi)容介紹倫理原則、指南及相關(guān)法規(guī)、相關(guān)工作制度、模擬審查等；進(jìn)階內(nèi)容關(guān)注科研倫理及倫理審查的前沿?zé)狳c(diǎn)，遇到困難和問題，進(jìn)行深入全面的案例分析與討論，在此基礎(chǔ)上，推進(jìn)委員、秘書職業(yè)化成長路徑。同時，還應(yīng)擴(kuò)大倫理培訓(xùn)對象的范圍，包括所有承擔(dān)課題研究者，如項(xiàng)目負(fù)責(zé)人、主要參加者以及工作人員，尤其是研究過程可能接觸受試者或受試者可識別信息的倫理相關(guān)培訓(xùn)，不僅有助于研究者及時了解倫理審查相關(guān)要求、準(zhǔn)備申請材料，提高倫理審查的效率，也能增強(qiáng)研究過程中遵守倫理規(guī)范，保護(hù)受試者權(quán)益意識。

4 總結(jié)

各機(jī)構(gòu)倫理委員會從無到有的建設(shè)必然要經(jīng)歷一個不斷完善過程，為了有效保護(hù)受試者權(quán)益并控制研究風(fēng)險，一方面，需要醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)重視倫理建設(shè)，從內(nèi)部建立科研項(xiàng)目管理與倫理審查體系；另一方面，迫切需要行業(yè)主管部門進(jìn)行頂層設(shè)計，做好倫理建設(shè)的外部督導(dǎo)考評監(jiān)管，以及制定規(guī)范的實(shí)用操作指南，建立咨詢機(jī)制，并為搭建倫理培訓(xùn)平臺提供支持。