董惠寧

321300永康市第一人民醫(yī)院醫(yī)療集團(tuán)經(jīng)濟(jì)開發(fā)區(qū)分院，浙江永康

2018年習(xí)近平總書記在全國衛(wèi)生與健康大會(huì)上指出“將健康融入所有政策”，推進(jìn)“健康中國”建設(shè)，實(shí)現(xiàn)全民健康。這一切源于決定健康狀況的因素，主要是生活方式和社會(huì)環(huán)境因素，醫(yī)療、遺傳等因素僅占23%。隨著醫(yī)改持續(xù)深入，實(shí)行分級診療，踐行家庭醫(yī)生簽約服務(wù)，將“以治病為中心”轉(zhuǎn)變成“以人為中心”的服務(wù)模式，成為應(yīng)對健康新挑戰(zhàn)的重要舉措。為此，浙江省于2015年全面啟動(dòng)責(zé)任醫(yī)生簽約服務(wù)，2016年國家醫(yī)改辦等7部門下發(fā)《關(guān)于印發(fā)推進(jìn)家庭醫(yī)生簽約服務(wù)指導(dǎo)意見的通知》，2018年起我省簽約服務(wù)工作統(tǒng)稱為“家庭醫(yī)生簽約服務(wù)”，要求規(guī)范簽約率鞏固在35%左右，十類重點(diǎn)人群簽約達(dá)到65%以上。同時(shí)各地要實(shí)事求是、科學(xué)合理確定簽約服務(wù)年度目標(biāo)，將工作重點(diǎn)向提質(zhì)增效轉(zhuǎn)變，把提高簽約服務(wù)質(zhì)量放在首位，不斷提升簽約居民的獲得感和滿意度。但作為家庭醫(yī)生簽約服務(wù)供方的鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院，一直存在“簽而不約”破解乏力問題，主要基于以下幾點(diǎn)。

群眾訴求不能得到有效滿足，醫(yī)患均存在抱怨現(xiàn)象

隨著轄區(qū)居民生活水平提高，群眾對美好生活的向往與地區(qū)醫(yī)療資源不平衡、不平等現(xiàn)象日益突出：在我市，家庭醫(yī)生簽約服務(wù)對象分為十類重點(diǎn)人群和一般人群，除高血壓，糖尿病等重點(diǎn)人群能獲得體檢、隨訪等較好的健康管理服務(wù)外，殘疾人、困難人群由于基層人員、資源嚴(yán)重不足，不足以提供有效的康復(fù)指導(dǎo)、扶困重任，一般人群由于身體狀況良好，得到的服務(wù)就更少，缺乏獲得感，家庭醫(yī)生服務(wù)后也無法有效體現(xiàn)工作量。

對基層財(cái)政補(bǔ)償相對不足，基層醫(yī)療隊(duì)伍流失，家庭醫(yī)生服務(wù)供給不足：目前我市按照編內(nèi)人員給予財(cái)政人頭經(jīng)費(fèi)補(bǔ)償，日常管理運(yùn)行經(jīng)費(fèi)需由醫(yī)療收入予以彌補(bǔ)，偏遠(yuǎn)山區(qū)由于人員外流，基本藥物零差率銷售，門診就診患者增長缺乏后勁，導(dǎo)致醫(yī)療收入不能有效彌補(bǔ)運(yùn)營虧損；經(jīng)濟(jì)發(fā)達(dá)區(qū)域，雖然門診就診患者增加，但人員按本地戶籍人員核編，超編人員不能予以財(cái)政人頭經(jīng)費(fèi)補(bǔ)償，如本地出生人口每年386 人，只需要一個(gè)專職、半個(gè)兼職的預(yù)防接種人員即可以完成接種工作，而外來流動(dòng)兒童每年1 200 人，需增加4 個(gè)預(yù)防接種人員才能完成一系列延伸工作，大大增加了醫(yī)院運(yùn)營壓力；編外人員收入過低導(dǎo)致招人困難；經(jīng)濟(jì)發(fā)達(dá)區(qū)域門診就診患者數(shù)量激增，與簽約對象1人1診室、錯(cuò)峰服務(wù)不能有效實(shí)現(xiàn)，造成很多簽約對象即便簽約，如果生病也不會(huì)來院就診，導(dǎo)致簽與不簽沒有區(qū)別。

媒體部門對家庭醫(yī)生簽約服務(wù)宣傳不足：媒體部門宣傳抬高了家庭醫(yī)生簽約服務(wù)易獲性，忽略了簽約居民與家庭醫(yī)生之間的平等契約關(guān)系，在其需求得不到滿足時(shí)，不能隨傳隨到時(shí)，滿意率就會(huì)下降。

醫(yī)保差別化支付力度不夠，績效激勵(lì)機(jī)制不完善：國務(wù)院醫(yī)改辦等部門提出[1]：對簽約居民實(shí)行差異化的醫(yī)保支付政策，引導(dǎo)居民積極簽約。將個(gè)性化服務(wù)項(xiàng)目如家庭病床等納入支付范圍。但這些政策遲遲得不到貫徹落實(shí)。缺乏一個(gè)明確績效經(jīng)費(fèi)模式用于家庭醫(yī)生隊(duì)伍內(nèi)部分配，且由于部分經(jīng)費(fèi)需從原有基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目經(jīng)費(fèi)撥付中列支，而且需年終才能核算，績效兌現(xiàn)不及時(shí)，導(dǎo)致家庭醫(yī)生履約積極性不高。

信息化建設(shè)滯后，醫(yī)患互動(dòng)交流不暢：信息化頂層設(shè)計(jì)滯后，我市門診系統(tǒng)與電子健康檔案系統(tǒng)互通互聯(lián)效果不顯，個(gè)性化服務(wù)不能在門診與檔案之間有效體現(xiàn)，家庭醫(yī)生服務(wù)客戶端APP 建設(shè)滯后，雙向轉(zhuǎn)診渠道不暢，缺乏上級號源，均阻礙了家庭醫(yī)生服務(wù)順利開展。雖然目前村居對家庭醫(yī)生簽約團(tuán)隊(duì)進(jìn)行公示，建立服務(wù)交流微信群，取得了一些階段性成效，但與老年人缺乏長效信息交流渠道。

綜上所述，以上多方面因素影響家庭醫(yī)生簽約服務(wù)有序開展。

供方體系建設(shè)對策

今年浙江省全面推行縣域醫(yī)共體建設(shè)，加強(qiáng)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院服務(wù)能力提升，提升基層醫(yī)務(wù)人員服務(wù)能力，構(gòu)建分級診療體系，需要在以下方面精準(zhǔn)發(fā)力。

加強(qiáng)家庭醫(yī)生簽約服務(wù)工作宣傳：家庭醫(yī)生簽約服務(wù)需要政府、衛(wèi)健部門、主流媒體多方位宣傳簽約服務(wù)工作內(nèi)容。防止急功冒進(jìn)，尤其要加強(qiáng)中青年隊(duì)伍宣傳，充分發(fā)揮電視、報(bào)紙、微信公眾號等宣傳媒介作用。同時(shí)，家庭醫(yī)生為簽約居民服務(wù)時(shí)要亮明身份，做好服務(wù)和健康管理指導(dǎo)，積極履約，塑造口碑，贏得居民信任。

明確簽約服務(wù)內(nèi)容，落實(shí)各方主體責(zé)任及考核要求：國務(wù)院醫(yī)改辦等部門提出，家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)為居民提供基本醫(yī)療、公共衛(wèi)生和約定的健康管理服務(wù)。因此家庭醫(yī)生不但要完成醫(yī)療，還要根據(jù)國家基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目開展服務(wù)。但現(xiàn)階段簽約后往往以公共衛(wèi)生服務(wù)為主，醫(yī)療服務(wù)為輔。要明確簽約團(tuán)隊(duì)人員的工作職責(zé)，整合基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理職能，開展家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)綜合考核。同時(shí)根據(jù)人社部“兩個(gè)允許”要求，衛(wèi)健部門要盤活鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院績效激勵(lì)機(jī)制，明確公共衛(wèi)生、醫(yī)療等各方考核內(nèi)容，按標(biāo)化當(dāng)量法計(jì)算醫(yī)護(hù)人員報(bào)酬，避免過去多頭計(jì)算多頭取酬現(xiàn)象，切實(shí)做到“簽約一個(gè)，管好一個(gè)，滿意一個(gè)”。

根據(jù)永醫(yī)醫(yī)共字[2019]5 號關(guān)于?？漆t(yī)生加入家庭醫(yī)生簽約服務(wù)團(tuán)隊(duì)工作方案的通知，縣級?？漆t(yī)生技術(shù)指導(dǎo)團(tuán)隊(duì)要力爭扶持一批優(yōu)秀的家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)，擴(kuò)大影響面，同時(shí)將專家指導(dǎo)團(tuán)隊(duì)工作與績效掛鉤，發(fā)揮其能動(dòng)性。

做好信息化頂層設(shè)計(jì)，加快信息化建設(shè)步伐：《關(guān)于做好2019年家庭醫(yī)生簽約服務(wù)工作的通知》(國衛(wèi)辦基層函[2019]388 號)、《浙江省衛(wèi)生健康委關(guān)于做好縣域醫(yī)共體建設(shè)中基層衛(wèi)生有關(guān)工作的意見》等文件均指出，基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)要建立簽約居民優(yōu)先預(yù)約、就診機(jī)制，引導(dǎo)簽約居民預(yù)約診療、便捷就醫(yī)。完善市、縣級醫(yī)院號源池，賦予家庭醫(yī)生一定比例的市、縣級醫(yī)院號源，且較其他預(yù)約掛號渠道提前一定的時(shí)間段向家庭醫(yī)生開放，讓家庭醫(yī)生掌握優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源。通過優(yōu)化雙向轉(zhuǎn)診信息系統(tǒng)，建立基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)與上級醫(yī)院暢通的轉(zhuǎn)診渠道，滿足家庭醫(yī)生轉(zhuǎn)診居民所需的?？崎T診、住院病床、大型設(shè)備檢查等資源。順暢的信息化資源才能有效盤活居民健康檔案與門診、住院系統(tǒng)的協(xié)同管理，確保醫(yī)療資源有效利用，進(jìn)一步減輕家庭醫(yī)生的日常工作負(fù)擔(dān)。發(fā)揮“互聯(lián)網(wǎng)+家醫(yī)客戶端”和智慧醫(yī)療優(yōu)勢，整合縣域優(yōu)質(zhì)專家資源和全科醫(yī)生資源，開展疾病咨詢、預(yù)約掛號、預(yù)約轉(zhuǎn)診等項(xiàng)目。讓信息多跑路，才能讓群眾少跑腿，使簽約居民享受優(yōu)質(zhì)高效服務(wù)，增強(qiáng)其獲得感、滿意度。

制定個(gè)性化簽約服務(wù)包，以需求為導(dǎo)向開展簽約服務(wù)：根據(jù)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院現(xiàn)狀和服務(wù)能力，以群眾需求為導(dǎo)向，制定老年人、高血壓、糖尿病、0～6 歲兒童、孕產(chǎn)婦等個(gè)性化簽約服務(wù)包，不做不切實(shí)際的服務(wù)承諾，才能使家庭醫(yī)生簽約服務(wù)持續(xù)推進(jìn)。部分鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的兒童預(yù)防接種錯(cuò)峰服務(wù)、高血壓患者頸動(dòng)脈篩查、老年人骨密度監(jiān)測等個(gè)性化服務(wù)已取得居民較好的反響。

制定配套政策，加強(qiáng)人才培養(yǎng)和職務(wù)上升空間：縣域由于經(jīng)濟(jì)、生活等諸方面原因，家庭醫(yī)生需求缺口較大，現(xiàn)有數(shù)量還不能滿足群眾需求與醫(yī)院科室配套需要，上級衛(wèi)健部門和人力部門要建立配套政策，加強(qiáng)高校對全科醫(yī)生培養(yǎng)，為鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院不斷注入新鮮血液，同時(shí)要建立村級社工隊(duì)伍，讓家庭醫(yī)生從預(yù)防接種通知、麻疹查漏補(bǔ)種、衛(wèi)生協(xié)管等社會(huì)服務(wù)中脫離出來，有更多精力開展基本醫(yī)療和慢病健康管理工作。增加基層醫(yī)務(wù)人員中、高級職稱比例，打破職稱評聘壁壘，優(yōu)化基層醫(yī)務(wù)人員職稱上升渠道。

提升家庭醫(yī)生簽約服務(wù)內(nèi)涵，開展有償簽約服務(wù)：目前縣域內(nèi)還存在收費(fèi)簽約和不收費(fèi)簽約兩種，獲得基本公共衛(wèi)生服務(wù)一致，缺乏新的簽約服務(wù)感受，降低居民獲得感、滿意度，也一直為廣大基層醫(yī)務(wù)人員所詬病。因此上級衛(wèi)健部門要按照做實(shí)做細(xì)家庭醫(yī)生服務(wù)工作要求，深入基層，避免規(guī)范簽約率不得低于去年此類指標(biāo)，變相增加基層醫(yī)務(wù)人員工作負(fù)擔(dān)。當(dāng)前鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院簽約醫(yī)生少，門診、住院工作壓力重，同時(shí)要配合醫(yī)院完成65 歲以上老年人健康體檢、中醫(yī)藥健康管理服務(wù)、學(xué)生體檢等，工作繁重，只有正視基層服務(wù)能力，增加簽約服務(wù)內(nèi)涵，才能提高簽約服務(wù)吸引力。

做好部門協(xié)調(diào)，發(fā)揮醫(yī)保杠桿作用：衛(wèi)健部門與醫(yī)療保障局要充分發(fā)揮醫(yī)保杠桿作用，加大簽約與非簽約居民就醫(yī)報(bào)銷比例、報(bào)銷額度，發(fā)揮家庭醫(yī)生對簽約居民健康管理職能，合理引導(dǎo)居民雙向轉(zhuǎn)診，發(fā)揮醫(yī)保守門人作用。注重家庭醫(yī)生健康管理績效考核，簽約服務(wù)才能真正落到實(shí)處。

綜上所述，只有提高鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院家庭醫(yī)生簽約供給能力和服務(wù)能力，利用績效杠桿發(fā)揮醫(yī)務(wù)人員積極性，充分考慮基層醫(yī)務(wù)人員職場上升空間，建立穩(wěn)定的鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院醫(yī)務(wù)隊(duì)伍，家庭醫(yī)生簽約服務(wù)才能穩(wěn)步提升群眾獲得感。