熊訓(xùn)斌，鄒隆嬌，游立華，劉 婷，熊 芳，帥 敏，付榮輝，陳洪嬌，劉子修，梁秉文

(1.江西省宜春市奉新縣中醫(yī)院,江西 宜春 330799；2.中國人民解放軍第四五四醫(yī)院，江蘇 南京 210002)

支氣管哮喘是一種以嗜酸細(xì)胞、肥大細(xì)胞為主的氣道變應(yīng)原性慢性炎癥性疾病，本質(zhì)為氣道的慢性炎癥，臨床常表現(xiàn)為反復(fù)發(fā)作的喘息、咳嗽、氣促、胸悶及可逆性氣流受限[1～2]。傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)認(rèn)為，本病屬“哮病”“喘證”范疇[3],是一種發(fā)作性的痰鳴氣喘疾患。發(fā)時喉中哮鳴有聲，呼吸氣促困難，甚則喘息不能平臥。與稟賦不足、風(fēng)寒、寒濕有關(guān)。易因氣候驟變而誘發(fā)。小兒哮喘的主要原因系由于肺、脾兩經(jīng)的氣不足，不耐風(fēng)寒所致。一般急性支氣管哮喘，多為熱證、實證；一般肺脾虛弱、反復(fù)發(fā)作，已成慢性的，多為寒證、虛證[4～5]。因此，小兒哮喘，不外乎寒熱虛實。但臨診時必須注意寒熱的轉(zhuǎn)化，虛實的互見[6]。

傳統(tǒng)哮喘敷貼治療因其無須服藥，簡便易施，長久以來運(yùn)用于臨床治療，特別是小兒的哮喘治療，療效確切，依從性好。但是同一方劑，因制作工藝、方法、輔料成分及比例不同，導(dǎo)致藥性透皮深度不同，而治療效果有較大的差別；針對寒、熱、虛、實的不同而調(diào)配不同藥物成分和比例，治療效果也不同；選擇不同貼敷的穴位，其療效也不甚相同。筆者根據(jù)當(dāng)?shù)匚痪娱L江以南的氣候特點及小兒體質(zhì)特征，依清代名醫(yī)張璐治療咳喘的敷貼方為基礎(chǔ)進(jìn)行加減，改進(jìn)制作工藝，遵從三伏節(jié)氣，選擇背部肺俞、心俞、膈俞穴位進(jìn)行貼敷治療觀察，現(xiàn)報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

以2011年7月14日～2013年8月20日江西省宜春市奉新縣中醫(yī)院已明確診斷為哮喘的111例兒童患者納入觀察。其中男71例，女40例；年齡<1歲39例，1歲～5歲72例；病程<3個月18例，3個～6個月31例，>6個月62例，平均21.1個月；平均病程5.2個月。將以上患者按隨機(jī)數(shù)字表分為治療組和對照組。治療組59例，其中男37例，女22例；年齡<1歲21例，1歲～5歲38例；病程<3個月16例，3個～6個月29例，>6個月14例。對照組52例，其中男34例，女18例；年齡<1歲18例，1歲～5歲34例；病程<3個月4例，3個～6個月24例，>6個月24例。兩組在年齡方面比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。見表1。

表1 兩組年齡比較

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

中醫(yī)學(xué)根據(jù)國家中醫(yī)藥管理局《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》[7]中兒科哮喘的診斷依據(jù)。臨床醫(yī)學(xué)參照中華醫(yī)學(xué)會兒科呼吸學(xué)組《中國兒童哮喘診斷與防治指南》[8]。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn)

符合中、西醫(yī)小兒支氣管哮喘的診斷標(biāo)準(zhǔn)。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn)

①存在嚴(yán)重心、腦、肝、腎等疾病的患兒；②雖符合診斷標(biāo)準(zhǔn)，但治療期間依從性不好的患兒；③對所貼藥物嚴(yán)重過敏或因藥物刺激起皰，皮膚破損而不能堅持再貼敷的患兒。

2 治療方法

2.1 喘嗽貼敷劑制作

借鑒清代名醫(yī)張璐的敷貼外治方[9]為主方進(jìn)行加減制作。具體藥物成分及比例：白芥子21 g，延胡索21 g，細(xì)辛12 g，肉桂12 g，生姜汁50 mL，淀粉50 g。白芥子15 %，細(xì)辛10 %，延胡索15 %，生姜汁10 %，肉桂10 %，淀粉40 %，合計100 %。制作工藝：采取粉碎、煎煮，部分液體發(fā)酵法，按配比組成，反復(fù)揉按搓捻成軟膏劑型，冷藏備用。

2.2 使用方法

按每1 g～2 g調(diào)擦于3 cm×2.5 cm醫(yī)用膠布上，于肺俞、心俞、膈俞3對穴位任選一對穴位貼敷，4歲以上為肺俞、心俞、膈俞三對穴位同時貼敷，每劑貼敷4 h～24 h，10 d次為1療程，3個月以內(nèi)的嬰兒醫(yī)用膠布面積為2 cm×1.5 cm。兩組均單純采用喘嗽貼敷劑。非三伏貼對照組在全年三伏貼以外時候進(jìn)行。每天貼敷1次，每日貼敷4 h～24 h(視貼敷局部皮膚發(fā)紅為度，發(fā)皰即停止)，10 d次為1療程。治療組，采用非三伏天貼10次，三伏天貼10次的治療方法。

3 療效分析

3.1 療效標(biāo)準(zhǔn)[10]

治愈：哮喘完全控制，哮鳴音消失，1 a內(nèi)未再發(fā)作1次哮喘，3 a內(nèi)發(fā)作次數(shù)每年<1次，且癥狀輕微；好轉(zhuǎn)：哮喘癥狀緩解或發(fā)作次數(shù)減少，或雖發(fā)作，需住院次數(shù)減少1次<；1 a內(nèi)發(fā)作次數(shù)<2次，3 a內(nèi)發(fā)作次數(shù)每年<3次；無效：癥狀無變化，發(fā)作次數(shù)不減少。

3.2 實驗倫理學(xué)

①實驗遵循赫爾辛基宣言[11]相對應(yīng)條款執(zhí)行。②該課題申請江西省衛(wèi)生廳中醫(yī)藥科研基金，通過含倫理委員會成員的專家組評審立項，課題立項批準(zhǔn)編號2012 B015。③提高患者的依從性和減少不適感：由于三伏天氣候炎熱，采用白天注意力分散的時候貼敷，不使用空調(diào)，夜間則可以使用空調(diào)。

3.3 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 17.0統(tǒng)計軟件，計數(shù)資料比較采用卡方檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

3.4 治療結(jié)果(見表2)

表2 兩組臨床療效比較 例(%)

兩組臨床療效比較，χ2=8.851，P=0.003，P<0.05，差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

3.5 隨訪結(jié)果

治療1個療程后，分別對治療組和對照組有效和無效的111例患兒進(jìn)行電話隨訪和接診隨訪，治療組至治療3 a止，共有2例無效，對照組有5例無效。對照組有3例于第2年和第3年進(jìn)行三伏貼治療治愈。

4 典型病例

林×，女，4歲，自出生3個月出現(xiàn)哮喘反復(fù)發(fā)作，每年發(fā)作次數(shù)在10次以上，2011年7月14日開始貼敷本穴位貼敷劑3次，癥狀緩解，共貼敷10 d，至今未再發(fā)作。

5 討 論

5.1 療效分布

哮喘是當(dāng)今世界最常見的慢性疾病之一，近20 a來，哮喘發(fā)病率保持增加，目前以每10 a 20 %～50 %比例增長。2004年世界衛(wèi)生組織發(fā)表的《全球哮喘負(fù)擔(dān)報告》公布，目前世界范圍內(nèi)約有2億哮喘患者，2000年我國平均累計患病率在1.97 %，我國兒童哮喘患病率在0.74 %～4.52 %[12]。

通過對喘嗽貼敷劑三伏天貼敷組(治療組)和非三伏天貼敷組(對照組)兩組患者1 a～3 a的觀察，發(fā)現(xiàn)70 %3歲以內(nèi)患兒經(jīng)過1個療程的穴位貼敷，不再復(fù)發(fā)或發(fā)生哮喘的次數(shù)明顯減少；病情變化為每次發(fā)作癥狀減輕，原需住院者改善為門診進(jìn)行穴位貼敷即可，因而減少了重癥哮喘患兒發(fā)作的頻率，特別是感受風(fēng)寒引發(fā)的虛實夾雜型患者受益最大。

5.2 哮喘發(fā)作與氣候因素的關(guān)系

作為地處長江流域以南地區(qū)，哮喘發(fā)作有與北方不同特點。熊訓(xùn)斌等[13]通過探討兒童哮喘發(fā)作與氣候因素的關(guān)系發(fā)現(xiàn)，溫度差>10 ℃、氣溫0 ℃～10 ℃；相對濕度>80 %、<80 %發(fā)病率高。除已能明確過敏變態(tài)反應(yīng)原引起哮喘或哮咳外，氣象因素作為0歲～3歲嬰幼兒主要發(fā)病因素之一。另外年齡是兒童哮喘表現(xiàn)中最強(qiáng)決定因素[14]。

5.3 療程及選穴特點

由于本病常反復(fù)發(fā)作，遷延不愈，因此病程越長，對小兒生長發(fā)育的影響越大。若長年仍反復(fù)發(fā)作，則難以根除而成為終身痼疾[15]。國內(nèi)目前采用的三伏貼為10 d 1次，即頭伏、中伏、末伏，根據(jù)筆者幾年的治療觀察情況看，以10 d 1次為宜，選用督脈區(qū)域的肺俞、心俞、膈俞，取得較為穩(wěn)定的療效。選用督脈區(qū)域穴位屬中醫(yī)中的陽穴，嬰幼兒因常陽不足而陰有余及稚陰稚陽。陽穴的感受器產(chǎn)生的物質(zhì)如腎上腺素能受體如β2受體興奮在支氣管平滑肌松弛而達(dá)到解痙的目的[16]。制劑要求對皮膚的刺激和不舒適感不能太大，以有助于小月齡兒使用，提高患者的依從性和適應(yīng)范圍。

5.4 貼敷后免疫性水平調(diào)節(jié)

臨床觀察中發(fā)現(xiàn)，發(fā)作癥狀較重的患兒經(jīng)治療前后對比，血清IgE水平較治療前有明顯下降。其機(jī)理可能與對多種免疫球蛋白的影響、降低血中嗜酸性粒細(xì)胞、減少肥大的細(xì)胞釋放致敏介質(zhì)，調(diào)節(jié)T淋巴細(xì)胞亞群對白介素的影響，對血漿內(nèi)源性NO的影響，對神經(jīng)內(nèi)分泌的調(diào)節(jié)作用[17]等有關(guān)。

5.5 貼敷治愈的判斷

臨床觀察中，只要貼敷后易起皰者，不復(fù)發(fā)的比例更高，特別是半歲以內(nèi)的患兒，即使不進(jìn)行三伏天貼敷，也較易完全治愈，經(jīng)3 a的觀察和隨訪，未發(fā)作的比例最高。王烈[18]認(rèn)為哮喘一時治好，其他未犯，這都不屬于真正治愈，而是假愈，真正治愈是治療后日久未復(fù)發(fā)，一般而言，10 a未復(fù)發(fā)近似于真正治愈。

5.6 貼敷的適應(yīng)人群

本穴位貼敷劑只適宜風(fēng)寒氣虛患者[19]。如寒熱夾雜或熱證、本虛標(biāo)實證者，需先清熱或化濕熱，或滋陰轉(zhuǎn)為平和偏寒體質(zhì)時方可進(jìn)行治療。也可選用一組如小兒清熱宣肺貼膏方劑等。治療中發(fā)現(xiàn)哮喘合并變應(yīng)性鼻炎患者，經(jīng)貼敷治療后，哮喘緩解，變應(yīng)性鼻炎同時得到治愈。先患哮喘后患變應(yīng)性鼻炎者，療效好。先患變應(yīng)性鼻炎，后患哮喘者，療效差，但仍能緩解癥狀。有多例先患哮喘后發(fā)生變應(yīng)性鼻炎者，經(jīng)治療，哮喘控制，繼續(xù)治療，變應(yīng)性鼻炎緩解，再發(fā)作抽動癥，經(jīng)天麻鉤藤飲加減和羚羊角粉治療后，抽動癥狀緩解。哮喘、變應(yīng)性鼻炎、抽動癥先后治愈。其發(fā)病和治療的中西醫(yī)機(jī)理有待進(jìn)一步研究和更大樣本的觀察比較。

5.7 喘嗽貼敷劑治療小結(jié)

哮喘為邪實正虛之證，治療應(yīng)區(qū)別臟腑之所屬，了解脾、肺、腎的主次，邪實多分寒痰、熱痰之不同。若病程日久，發(fā)作持續(xù)，而出現(xiàn)危重證候時，應(yīng)采用中西醫(yī)兩法治療[20]。呂熒等[21]使用伏天“炙貼”治療哮喘通過免疫學(xué)指標(biāo)觀察了30例灸貼后，發(fā)現(xiàn)IgG明顯增加。

5.8 制作工藝

優(yōu)化制作工藝參考張仲源等[22]肩周膏的制備工藝，采用粉碎、液取、醇提工藝的方法改進(jìn)，采用傳統(tǒng)和現(xiàn)代工藝的方法制成膏劑，并選用梁秉文等[23]水溶法膠體制備工藝。改進(jìn)后的貼敷劑具有原方法同等治療效果，患者攜帶和使用更方便。