高倩倩，姜南，徐揚(yáng)陽(yáng)，張京珂

鄭州大學(xué)第五附屬醫(yī)院整形美容科，河南鄭州 450000

上瞼下垂指上瞼的提上瞼肌和Mǜller平滑肌功能不全或喪失，導(dǎo)致上瞼部分或全部下垂，即在向前方注視時(shí)，上瞼緣遮蓋上部角膜超過(guò)2mm。臨床上經(jīng)常遇到要求重瞼手術(shù)的單瞼患者合并輕到中度的上瞼提肌無(wú)力[1]，目前針對(duì)輕、中度上瞼下垂患者多采取上瞼提肌縮短術(shù)，采用改良式上瞼提肌縮短術(shù)可降低復(fù)發(fā)率并可為再次手術(shù)提供機(jī)會(huì)，現(xiàn)選擇該院自2016年12月—2017年12月收治的行改良上瞼提肌縮短術(shù)的86例輕、中度上瞼下垂患者作為研究對(duì)象，具體分析如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇于該院行上瞼下垂矯正術(shù)的輕、中度上瞼下垂患者86例為研究對(duì)象，均為女性，年齡18～36歲，平均(27.36±5.67)歲。所有患者均無(wú)眼部手術(shù)史，且86例患者術(shù)前上瞼緣位置無(wú)明顯差異。納入標(biāo)準(zhǔn)：向前平視時(shí)上瞼下垂遮蓋角膜≤6mm。剔除標(biāo)準(zhǔn)：重度上瞼下垂非美容手術(shù)性質(zhì)患者、神經(jīng)系統(tǒng)疾病導(dǎo)致上瞼下垂者、1年內(nèi)接受過(guò)A型肉毒桿菌注射患者、再次手術(shù)患者、上瞼下垂伴斜視患者。所有患者均無(wú)上瞼提肌縮短術(shù)的禁忌證，并自愿簽署知情同意書。

1.2 治療方法

1.2.1 切口線設(shè)計(jì) 術(shù)前設(shè)計(jì)若患者原為雙眼皮，可按原來(lái)重瞼線為手術(shù)切口線，如患者原為單瞼可按照重瞼成形術(shù)原則設(shè)計(jì)切口（一般為瞼裂上方6～7mm）。

1.2.2 具體步驟 ①患者取平臥位，采用羅哌卡因多卡因5mL與腎上腺素按200000：1的比例混合進(jìn)行局部浸潤(rùn)麻醉。麻醉范圍與切開重瞼術(shù)相同，包括眉區(qū)至重瞼線上方的區(qū)域，注射層次以皮下及肌肉層為主，眶隔部可稍深入注射，建議劑量：羅哌卡因注射液1.5～2.0mL/側(cè)。②按設(shè)計(jì)線切開皮膚，若患者有皮膚松弛，可一并切除，分離切口下緣皮下組織，剪除切口處一條瞼板前眼輪匝肌組織。③沿瞼板上緣溝狀凹陷打開眶隔，去除脫出的眶隔脂肪，貼眶隔后壁向上用剪刀，以鈍性為主、銳性為輔，進(jìn)行分離，可以看到白色的提肌腱膜。④用甲紫標(biāo)記折疊的縫合點(diǎn)，一般需要兩排共6個(gè)點(diǎn)位。上面一排在牽拉開后所暴露的是提肌的上緣，下面一排離上面一排的距離通常為6～8mm（通常認(rèn)為每矯正1mm下垂量，需要縮短4～6mm的提肌，術(shù)中要根據(jù)每個(gè)患者的具體情況而定，邊做邊調(diào)整）。⑤在提肌腱膜標(biāo)記處橫向剪開1個(gè)小口，略鈍性分離撐大至3mm左右。⑥用7-0尼龍線，經(jīng)過(guò)上方切口的上唇與下方切口的下唇，打活結(jié)，囑患者睜眼上視，觀察上瞼高度，并與對(duì)側(cè)對(duì)比，使平視時(shí)上瞼緣在角膜上緣水平；收緊打結(jié)，使兩者對(duì)位縫合，起到縮短提肌的作用。用同樣的方法縫合內(nèi)側(cè)與外側(cè)兩個(gè)點(diǎn)，共3針，然后再在每個(gè)小切口縫第二遍，共6針（圖1、圖2）。⑦尋到滑膜的斷端后，間斷縫合，使其重新包裹提肌腱膜，還原解剖結(jié)構(gòu)，使提肌處于相對(duì)滑動(dòng)的狀態(tài)。⑧充分止血后，再次觀察左右兩側(cè)基本對(duì)稱，常規(guī)間斷縫合形成重瞼。

圖1 做小切口及折疊縫合（矢狀面示意圖）

圖2 做小切口及折疊術(shù)（正面示意圖）

1.2.3 術(shù)后處理 清潔切口，涂抹紅霉素軟膏，并輕輕蓋上剪好的紗布（主要起遮擋作用），不必壓迫太緊；術(shù)后24h內(nèi)可間斷給予冰敷片刻，每次15min左右；次日開始鼓勵(lì)患者多睜眼，稍低頭向上看，頭保持高位；術(shù)后隔日復(fù)診換藥；術(shù)后7d拆線。分別于術(shù)后1、3、6個(gè)月復(fù)診。

1.3 效果評(píng)定

①滿意 瞼緣弧度符合自然流暢，上瞼緣遮蓋角膜上緣＜2mm，雙眼基本對(duì)稱。②基本滿意 上瞼緣遮蓋角膜上緣2～3mm。③矯正不足 上瞼緣遮蓋角膜緣＞3mm。④矯正過(guò)度 上瞼緣位于上方角膜緣外。

2 結(jié)果

該組共86例患者，無(wú)矯正過(guò)度術(shù)患者出現(xiàn)；3例患者矯正不足 （一側(cè)上瞼緣遮蓋角膜＞3mm）；6例基本滿意（一側(cè)或雙側(cè)上瞼緣遮蓋2～3mm）；77例患者滿意 （瞼緣弧度自然，上瞼緣遮蓋角膜上緣約1～2mm，雙眼基本對(duì)稱），滿意度為96.52%。3例患者發(fā)生輕度瞼裂閉合不全，1個(gè)月基本消失。對(duì)所以患者隨訪3～18個(gè)月，無(wú)1例發(fā)生復(fù)視和暴露性角膜炎等，隨訪期間無(wú)復(fù)發(fā)患者。

3 討論

上瞼下垂是指上瞼部分或全部不能提起所造成的下垂?fàn)顟B(tài)。依據(jù)嚴(yán)重程度分為3個(gè)級(jí)別，正常上瞼緣遮蓋角膜1～2mm，輕度上瞼下垂遮蓋角膜＞2～4mm，中度上瞼下垂遮蓋角膜＞4～6mm，重度上瞼下垂遮蓋角膜＞6mm[2]，臨床上最長(zhǎng)見到的也是輕、中度上瞼下垂。引起上瞼提起的肌肉包括主要為提上瞼肌、上直肌、額肌[3]。通過(guò)矯正這3種肌肉力量，即可實(shí)現(xiàn)改善上瞼下垂外觀的效果。而其中又以借助上瞼提肌進(jìn)行矯正更加符合眼瞼的生理結(jié)構(gòu)[4]，術(shù)后瞼裂開大效果明顯，創(chuàng)傷較小，手術(shù)時(shí)間和術(shù)后恢復(fù)時(shí)間短，幾乎適用于所有輕中度上瞼下垂的患者[5-7]。上瞼提肌縮短術(shù)包括上瞼提肌腱膜折疊術(shù)和切除縮短術(shù)，可在一定范圍內(nèi)增加肌肉初長(zhǎng)度而增加肌力[8]。上瞼提肌縮短術(shù)適用于輕、中度的上瞼下垂，要求患者的上瞼提肌肌力良好[9-10]。但上瞼提肌腱膜折疊有復(fù)發(fā)的可能，據(jù)報(bào)道二次手術(shù)率為9%～12%[11]，而采用切除縮短術(shù)若發(fā)生矯枉過(guò)正，則再次手術(shù)時(shí)利用上瞼提肌的概率很小，眼瞼閉合不全和暴露性角膜炎發(fā)生率特別高[8]。

在傳統(tǒng)的上瞼提肌折疊術(shù)和切除縮短術(shù)的基礎(chǔ)上做了改良，結(jié)合兩者的優(yōu)點(diǎn)，在上瞼提肌折疊縫合處行兩排的小切口，再將上方切口的上唇與下方切口的下唇縫合，愈合后，上下唇長(zhǎng)合在一起，比單純的提肌折疊要持久穩(wěn)定，而比剪斷整條提肌再縮短的創(chuàng)傷和風(fēng)險(xiǎn)都要小許多，且如果效果不滿意，很方便拆除后重新定位新點(diǎn)來(lái)調(diào)整在縫合。術(shù)中的關(guān)鍵是上瞼提肌縮短量的確定，上瞼下垂的程度和提上瞼肌肌力成反比，下垂程度越重肌力越差，需縮短的量也越多，一般每縮短上瞼提肌4～6mm可提高上瞼1mm[9-12]。但是上瞼提肌縮短量一般應(yīng)≤10mm[13]，因此術(shù)前應(yīng)準(zhǔn)確判斷，如患者上瞼下垂程度較重，不建議單純采用此方法，應(yīng)采用聯(lián)合矯正多個(gè)提上瞼的肌肉。

綜上所述，采用改良式上瞼提肌縮短術(shù)對(duì)輕、中度上瞼下垂患者進(jìn)行手術(shù)治療，具有操作簡(jiǎn)單，創(chuàng)傷小，可控制性強(qiáng)，效果持久牢靠等優(yōu)點(diǎn)，值得在臨床上推廣應(yīng)用。