賴巧蓉 杜新香 錢紅 張翠萍

【摘要】目的 探討延續(xù)性護(hù)理在預(yù)防肺癌晚期壓力性損傷中的作用。方法 依據(jù)方便抽樣法選取烏魯木齊市某三級(jí)甲等腫瘤?？漆t(yī)院收治疾病病種相似的兩個(gè)科室的晚期肺癌有壓力性損傷發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)的出院患者作為研究對(duì)象，隨機(jī)將兩個(gè)科室分為常規(guī)護(hù)理組和延續(xù)性護(hù)理組。分到常規(guī)護(hù)理組科室患者按照護(hù)理常規(guī)進(jìn)行電話隨訪，分到延續(xù)性護(hù)理組的患者按照延續(xù)性護(hù)理計(jì)劃進(jìn)行延續(xù)性護(hù)理。結(jié)果 兩組患者的一般資料無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P>0.05），兩組患者中壓力性損傷發(fā)生率、主要照顧者自我效能感、患者滿意度明顯優(yōu)于常規(guī)隨訪組，有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論 通過延續(xù)性護(hù)理可明顯降低晚期肺癌患者壓力性損傷的發(fā)生率，從而提高終末期患者生存質(zhì)量，降低治療壓力性損傷所產(chǎn)生的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。延續(xù)性護(hù)理組患者主要照顧者自我效能感明顯高于常規(guī)護(hù)理組，從而提高了患者及家屬的滿意度。

【關(guān)鍵詞】延續(xù)性護(hù)理;肺癌晚期;自我效能感;滿意度

Clinical application of continuous nursing care in patients with advanced stress injury risk in lung cancer

LAI Qiao-rong1，? DU Xin-xiang2， QIAN Hong2， ZHANG Cui-ping2

（1. School of Nursing， Xinjiang Medical University， Urumqi 830000， China; 2. Dept， of Nursing Administration， Cancer Hospital Affiliated to Xinjiang Medical University， Urumqi 830000， China）

【Abstract】 Objective To explore the role of continuous nursing in preventing late stage stress injury of lung cancer. Methods According to convenient sampling method， patients with advanced lung cancer who had similar diseases were selected as subjects for patients with advanced lung cancer who had similar diseases in Urumqi Hospital of Grade 3A Hospital. Randomly divided two departments into routine nursing group and transitional care group. Patients who were divided into routine nursing group were followed up according to routine nursing routine and patients who were divided into transitional care group performed continuous nursing according to continuous nursing plan. Results There was no statistical difference between two groups （P < 0.05）. The incidence of stress injury， self-efficacy and satisfaction degree of caregivers were significantly higher than those in routine follow-up group （P < 0.05）. Conclusion Transitional care can significantly reduce incidence rate of stress injury in patients with advanced lung cancer and improve survival quality of end stage patients and reduce economic burden caused by stress injury.

【Key words】 Transitional care; Late stage lung cancer; Self-efficacy; Satisfaction

壓瘡一直被公認(rèn)為是護(hù)理上的難題，大部分壓瘡是可以預(yù)防的。壓瘡的發(fā)生與諸多因素有關(guān)，有研究報(bào)道，腫瘤患者的醫(yī)院獲得性壓瘡的發(fā)生率為6.7～8.0%[3]。2016年最新壓瘡指南將壓瘡更名為壓力性損傷，指出其是發(fā)生在皮膚（或）潛在皮下軟組織的局限性損傷，通常發(fā)生在骨隆突處或皮膚與醫(yī)療設(shè)備接觸處[2]。肺癌在我國(guó)無(wú)論是發(fā)病率還是死亡率均排在第一位。肺癌晚期患者的癥狀復(fù)雜，多變，從而也是壓力性損傷的高危人群，然而壓力性損傷預(yù)防的意義大于傷口的治療，因此如何做好患者壓力性損傷的預(yù)防工作是擺在護(hù)理人員面前的一個(gè)重大課題。延續(xù)性護(hù)理（transitional care）是指對(duì)患者采取的一系列醫(yī)療護(hù)理服務(wù)，以保證患者在變更醫(yī)療機(jī)構(gòu)、就診科室或出院后等情況下醫(yī)療護(hù)理服務(wù)的連續(xù)性和協(xié)調(diào)性[4]。延續(xù)性護(hù)理可以使患者在出院后得到專業(yè)的醫(yī)療護(hù)理服務(wù)，可以降低醫(yī)療費(fèi)用，提高患者滿意度[5]。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取烏魯木齊市某三級(jí)甲等腫瘤?？漆t(yī)院平行兩個(gè)科室2018年1月～2018年12月收治的晚期肺癌壓力性損傷有風(fēng)險(xiǎn)的出院患者作為研究對(duì)象，隨機(jī)將兩個(gè)科室分為常規(guī)護(hù)理組和延續(xù)性護(hù)理組。常規(guī)護(hù)理組患者50人，延續(xù)性護(hù)理組33人。

1.2 方法

1.2.1 患者的選擇 入組標(biāo)準(zhǔn)：①醫(yī)學(xué)診斷明確診斷為肺癌或者肺惡性腫瘤②明確診斷為肺癌IIIb、IV期，預(yù)計(jì)生存期>3個(gè)月③Kps評(píng)分>70分④Braden評(píng)分<18分。排除標(biāo)準(zhǔn)①入組不到3個(gè)月死亡的患者②入院時(shí)已經(jīng)出現(xiàn)壓力性損傷的患者③出現(xiàn)藥物性皮膚破潰、皮疹的患者。

1.2.2 量表選擇 壓力性損傷評(píng)估量表：選用Braden壓瘡評(píng)分表對(duì)于患者壓力性損傷分險(xiǎn)進(jìn)行評(píng)估。量表的總分范圍為6～23分，分值越低，發(fā)生壓力性損傷的危險(xiǎn)性越高，評(píng)分<18定為具有壓力性損傷發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。評(píng)分≤9分為極高危;10～12分為高危;13～14分為中度高危;15～18為低度高危。

自我效能感評(píng)估量表：自我效能（self-efficacy）最初是由美國(guó)心理學(xué)家Bandura[6]1977年在社會(huì)學(xué)習(xí)理論中提出的一個(gè)核心概念，指的是在特定情境中，個(gè)體對(duì)自己是否能成功實(shí) 施和完成某個(gè)行為目標(biāo)或應(yīng)付某種困難情境的能力判斷、信念或主體自我把握與感受，是用來(lái)激發(fā)和維持健康行為的一種方法[7]。自我效能感量表用于測(cè)量個(gè)體總的效能，涉及個(gè)體遇到挫折或困難時(shí)的自信心。該量表為單維度量表，只統(tǒng)計(jì)總量表分，把所有項(xiàng)目的得分加起來(lái)除以10即為總量表分，得分越高，說(shuō)明自信心越強(qiáng)。在不同國(guó)家的測(cè)試中，GSES的Cronbachα系數(shù)為0.75～0.94，重測(cè)信度為0.55～0.75，現(xiàn)該量表已在各類健康和患病人群中廣泛應(yīng)用[8]。

1.2.3 護(hù)理方法 選取診治范圍相似的兩個(gè)平行科室并隨機(jī)分為常規(guī)護(hù)理組和延續(xù)性護(hù)理組。兩組入組患者標(biāo)準(zhǔn)相同，選取肺癌晚期Braden評(píng)分<18分，有壓力性損傷風(fēng)險(xiǎn)的出院患者作為研究對(duì)象，常規(guī)組按照患者出院后的隨訪要求進(jìn)行電話隨訪，電話隨訪時(shí)間為7天、14天、28天、3個(gè)月。隨訪內(nèi)容包括患者飲食、身體狀況、用藥、壓力性損傷預(yù)防指導(dǎo)。延續(xù)性護(hù)理組給予3個(gè)月的延續(xù)性護(hù)理服務(wù)，延續(xù)性護(hù)理服務(wù)的內(nèi)容除了常規(guī)隨訪內(nèi)容外增加了患者皮膚情況，壓力性損傷預(yù)防措施，正確的翻身方法，發(fā)生壓力性損傷后傷口的治療等知識(shí)講解。對(duì)于延續(xù)性護(hù)理組患者居住半徑距離醫(yī)院范圍在20公里以內(nèi)的發(fā)生壓力性損傷的由延續(xù)性護(hù)理小組成員上門指導(dǎo)換藥，外地患者通過微信群或者單獨(dú)微信等方式進(jìn)行溝通指導(dǎo)，3個(gè)月后對(duì)于壓力性損傷發(fā)生情況進(jìn)行匯總分析，患者主要照顧者的自我效能感進(jìn)行評(píng)價(jià)。常規(guī)隨訪組三個(gè)月后對(duì)患者再次評(píng)估，內(nèi)容包括壓力性損傷發(fā)生情況，主要照顧者自我效能感評(píng)價(jià)、患者家屬滿意度等方面的內(nèi)容。

1.2.4 質(zhì)量控制 延續(xù)性護(hù)理組成立專門的壓力性損傷護(hù)理小組，護(hù)士長(zhǎng)擔(dān)任組長(zhǎng)，2名傷口造口聯(lián)絡(luò)員，2名護(hù)理師，總共5人組成。常規(guī)組按照護(hù)理常規(guī)由科室傷口造口聯(lián)絡(luò)員進(jìn)行科室培訓(xùn)，科室專人進(jìn)行常規(guī)電話隨訪。兩組的Braden評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)在分組前進(jìn)行專門培訓(xùn)，做到壓力性損傷風(fēng)險(xiǎn)患者入組的同質(zhì)性。對(duì)于患者出院后發(fā)生壓力性損傷患者的由經(jīng)過統(tǒng)一培訓(xùn)的科室傷口造口聯(lián)絡(luò)員進(jìn)行評(píng)估、測(cè)量，同時(shí)需要與傷口造口治療師共同判斷患者壓力性損傷的情況及處理措施。壓力性損傷瘡面判斷如有爭(zhēng)議或者有異議的，請(qǐng)兩名國(guó)際傷口造口治療師會(huì)診后共同評(píng)判，保證瘡面、分期的準(zhǔn)確性、護(hù)理措施的有效性。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 用SPSS 25.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，以α=0.05作為檢驗(yàn)水準(zhǔn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組患者基本資料的對(duì)比分析 2018年1月-2018年12月收治的晚期肺癌有壓力性損傷風(fēng)險(xiǎn)的患者兩組共有93人，常規(guī)護(hù)理組56人，隨訪中有6人因隨訪時(shí)間<3個(gè)月死亡被剔除，實(shí)際人數(shù)50人。延續(xù)性護(hù)理組37人，其中有4人因延續(xù)性護(hù)理時(shí)間<3個(gè)月死亡被剔除，實(shí)際人數(shù)33人。

2.2 兩組患者壓力性損傷發(fā)生情況對(duì)比 兩組患者中壓力性損傷發(fā)生情況，常規(guī)組50例患者中發(fā)生壓力性損傷42例，占84%，延續(xù)性護(hù)理組33人中發(fā)生壓力性損傷6例，占18.18%。其中常規(guī)組1期1人，2期31人，3期1人，不可分期1人;延續(xù)性護(hù)理組1期1人，2期5人。

兩組患者3月后壓力性損傷發(fā)生事件對(duì)比P<0.05，有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。

2.3 兩組患者主要照顧者自我效能感的對(duì)比分析 通過對(duì)于患者3個(gè)月的追蹤后，對(duì)兩組患者主要照顧者的自我效能感進(jìn)行對(duì)比分析，結(jié)果有差異，具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。延續(xù)性護(hù)理組自我效能感明顯高于常規(guī)隨訪組。

2.4 兩組患者主要照顧者滿意度對(duì)比分析 通過兩組患者3個(gè)月后滿意度對(duì)比分析，延續(xù)性護(hù)理組的滿意度高于常規(guī)護(hù)理組，P<0.05，有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。

2.5 兩組患者壓力性損傷轉(zhuǎn)歸情況分析對(duì)比 兩組患者壓力損傷發(fā)生后兩組患者壓力性損傷傷口愈合情況對(duì)比分析，兩組患者壓力性損傷有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P<0.05）。

3 討論

3.1 兩組患者基線資料 兩組患者的基線資料無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，具有可比性。

3.2 壓力性損傷發(fā)生情況 兩組患者壓力性損傷發(fā)生有差異，延續(xù)性護(hù)理組明顯低于常規(guī)隨訪組。對(duì)于晚期肺癌患者家屬來(lái)說(shuō)由于疾病的復(fù)雜多變性，從而導(dǎo)致患者主要照顧者對(duì)于患者照護(hù)上顯得力不從心，無(wú)從下手，尤其患者出現(xiàn)疼痛等不適癥狀時(shí)患者及家屬往往對(duì)于壓力性損傷的關(guān)注度不夠，從而導(dǎo)致壓力性損傷的發(fā)生。而醫(yī)院隨訪由于人力、物力等因素影響沒有專門建立壓力性損傷專項(xiàng)隨訪機(jī)制，從而對(duì)于壓力性損傷風(fēng)險(xiǎn)患者的預(yù)防宣教不夠，從而導(dǎo)致患者出院后發(fā)生壓力性損傷。預(yù)防壓力性損傷最有效的方法就是翻身，延續(xù)性護(hù)理通過反復(fù)相關(guān)知識(shí)的宣教給予患者及家屬正向預(yù)防措施的鼓勵(lì)和暗示，讓患者及家屬能夠從內(nèi)心接受，從而化為自己的行為方式。

3.3 兩組患者自我效能感分析 自我效能感高的人，富有信心而且勇于迎接挑戰(zhàn)，面對(duì)困難和挫折時(shí)，相信自己，沉著應(yīng)對(duì)，通過努力克服困難;而自我效能低的人往往會(huì)采取消極的應(yīng)對(duì)措施，自我效能高的人，在做事的過程中努力程度和克服困難的堅(jiān)韌性也更強(qiáng)，也就更可能去持之以恒執(zhí)行自己的某一行為[9]。通過延續(xù)性護(hù)理可以提高患者主要照顧者的自我效能感，這種行為在后期患者照顧中會(huì)起積極的作用。

3.4 兩組患者滿意度相關(guān)分析 晚期肺癌患者癥狀明顯，主要照顧者陪伴著患者就醫(yī)的路程漫長(zhǎng)而又艱難，主要照顧者在生理，心理上都處于亞健康狀態(tài)，需要醫(yī)務(wù)人員的理解和支持。通過延續(xù)性護(hù)理患者主要照顧者對(duì)護(hù)理滿意度有所提升，心理上得到了安慰和鼓勵(lì)，對(duì)于護(hù)理工作有了更高的認(rèn)可度。

3.5 兩組患者發(fā)生壓力性損傷后 兩組晚期肺癌患者中總共有48人發(fā)生壓力性損傷，然而壓力性損傷的轉(zhuǎn)歸情況兩組也有顯著性差異，延續(xù)性護(hù)理組優(yōu)于常規(guī)隨訪組?；颊咴诘牡玫綄I(yè)指導(dǎo)后也能積極參與自己的決策制定和審視自己出現(xiàn)壓力性損傷問題的根源，從而能夠努力避免壓力性損傷的發(fā)生。在延續(xù)性護(hù)理中主要研究者對(duì)于患者進(jìn)行半結(jié)構(gòu)式訪談進(jìn)一步深入了解患者出現(xiàn)壓力性損傷的原因，從而給予患者積極幫助，在壓力性損傷結(jié)局中有明顯體現(xiàn)。

4 結(jié)論

由于腫瘤疾病的復(fù)雜性，癥狀的多樣性，腫瘤患者屬于壓力性損傷發(fā)生的高危人群，因此壓力性損傷的預(yù)防教育比護(hù)理更為重要和有效，對(duì)于臨終患者來(lái)說(shuō)也可以減輕患者及家屬的生理、心理、經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。護(hù)士通過對(duì)患者的癥狀能夠準(zhǔn)確判斷患者皮膚關(guān)注部位，能夠給予患者及其家屬專業(yè)化的指導(dǎo)。對(duì)于晚期肺癌出院患者準(zhǔn)確評(píng)估，評(píng)估后建立預(yù)警機(jī)制，對(duì)于Braden評(píng)分有風(fēng)險(xiǎn)的患者出院前做好壓力性損傷預(yù)防相關(guān)輔導(dǎo)，通過微信、電話、隨訪需求單等方式建立聯(lián)系，出院后定期隨訪，建立專項(xiàng)隨訪臺(tái)賬，從而避免晚期腫瘤患者因翻身不到位，選擇錯(cuò)誤的預(yù)防措施而發(fā)生壓力性損傷。對(duì)于已經(jīng)發(fā)生壓力性損傷的院外患者可以通過網(wǎng)絡(luò)預(yù)約網(wǎng)約護(hù)士，獲取專業(yè)化的服務(wù)，讓患者的傷口得到很好的護(hù)理，從而提高晚期肺癌患者的生活質(zhì)量。本研究不足之處，本研究對(duì)于發(fā)生壓力性損傷患者主要照顧者負(fù)擔(dān)有沒有差異沒有進(jìn)一步研究，今后的研究中將做一些這方面的研究。

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