孫 琴，陳 莉

(東部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院生殖醫(yī)學(xué)中心，江蘇 南京 210000，154824354@qq.com)

近年來，人類輔助生殖技術(shù)(ART)成為不孕癥患者主要的治療方法之一，部分因性發(fā)育異常無法自然生育的患者，可借助輔助生殖技術(shù)助孕生育健康后代。然而該技術(shù)在為生物性別和社會性別不符的假兩性畸形患者解決疾患時，可能存在一些法律和倫理問題。醫(yī)者須堅守理性和公正，在為其提供助孕治療前，應(yīng)充分告知患者及其監(jiān)護人家庭狀況對于后代的可能影響。權(quán)衡利弊，由他們慎重作出助孕的選擇?？紤]到由類似案例引發(fā)的給生殖領(lǐng)域及社會層面帶來的影響，迫切需要在業(yè)內(nèi)進行深入討論來提升倫理認知與規(guī)范，為管理ART提供有力依據(jù)，同時期待進一步完善管理法規(guī)。以下筆者將通過一例女性假兩性畸形患者助孕治療案例進行闡述。

案例：女方劉某,38歲,男方李某,31歲。2010年結(jié)婚，婚后未避孕未孕至今。女方月經(jīng)規(guī)律，查體無明顯異常，生殖內(nèi)分泌及染色體檢查正常，2011年女方在當?shù)蒯t(yī)院檢查輸卵管通暢。男方李某在筆者所在醫(yī)院經(jīng)精液檢查后提示為無精子癥，男方查體：陰莖拉長3cm，雙側(cè)陰囊內(nèi)未觸及睪丸組織。染色體檢查為46,XX，2012年于當?shù)蒯t(yī)院因男方“非梗阻性無精子癥”已行供精人工授精(AID)4次未孕。男方18歲時因“陰莖發(fā)育小”就診于當?shù)蒯t(yī)院，超聲檢測到幼稚子宮和卵巢，未檢測到睪丸組織，男方診斷為“女性假兩性畸形”，當?shù)蒯t(yī)院充分征求患者及其家屬意愿后，于2005年行子宮卵巢切除術(shù)和外生殖器成形術(shù)。女方診斷：原發(fā)性不孕癥，4次AID失??；男方診斷：原發(fā)性不育癥，女性假兩性畸形。雙方均否認其他手術(shù)及外傷史，否認藥物及食物過敏史，現(xiàn)來筆者所在醫(yī)院要求供精助孕治療。

1 假兩性畸形的定義、分類及治療

性別畸形的分類比較復(fù)雜，臨床上一般根據(jù)性腺的情況分為兩大類，在同一個體兼有睪丸和卵巢兩種性腺組織的為真兩性畸形，與此相對應(yīng)，只有一種性腺組織的個體，由于某種原因生殖器官發(fā)育異常而接近另一性別的外形則稱為假兩性畸形。又可分為女性假兩性畸形和男性假兩性畸形兩類。

男性假兩性畸形：染色體核型均為46,XY，性腺為睪丸，但這類患者在其睪丸間質(zhì)細胞在胚胎期未能正常發(fā)揮作用，致產(chǎn)生了程度不等的女性內(nèi)外生殖器官，女性化的程度取決于睪丸內(nèi)分泌消失的時間，根據(jù)外生殖器情況可分為以下三種臨床類型：

①男性型：此類的病因為常染色體或X染色體上的基因突變，可由X連鎖隱性遺傳[1]。臨床常見為有正常的陰莖，雙側(cè)隱睪，往往合并有始基子宮。

②女性型:又稱為睪丸女性化綜合征，此型是伴X隱性遺傳病，此型具有明顯的家族遺傳傾向。臨床常見為有女性的外陰，發(fā)育不全的睪丸組織，無子宮及輸卵管等女性內(nèi)生殖器。

③混合型：外生殖器介于男女兩性之間，有尿道陰道共同開口的生殖竇。

女性假兩性畸形：染色體核型均為46,XX,生殖腺為卵巢，內(nèi)生殖器包括子宮、卵巢和陰道均存在，但外生殖器出現(xiàn)部分男性化，最常見的病因為先天性腎上腺皮質(zhì)增生所致的男性化。新生兒中的發(fā)病率為1/16000～1/20000[2]，此類患者一般分為經(jīng)典型及非經(jīng)典型。其中經(jīng)典型又包括單純男性化型和男性化合并失鹽型。

①單純男性化型：單純男性化型主要表現(xiàn)為雄激素增高的癥狀和體征,4～7歲可出現(xiàn)男性化表現(xiàn),身高增長加速,骨齡超前,最終成人身高低于平均水平，最終長成矮小寬肩的小“大力士”體型。女性患者還可表現(xiàn)月經(jīng)稀發(fā)、不規(guī)則或閉經(jīng)，多數(shù)患者不孕，肌肉較發(fā)達，嗓音變粗，出現(xiàn)痤瘡、喉結(jié)、多毛甚至胡須，陰、腋毛提早出現(xiàn)。

②男性化合并失鹽型：除上述男性化表現(xiàn)外，大部分失鹽患者從出生1～4周可逐漸發(fā)展為腎上腺危象。

診斷明確后，對于假兩性畸形患者，治療原則應(yīng)根據(jù)社會撫養(yǎng)性別與外部條件，對術(shù)后性別行綜合全面評估。性別的認定，應(yīng)該從表型及心理情況綜合進行考慮[3]，包括：外生殖器優(yōu)勢、性腺優(yōu)勢、染色體核型、內(nèi)分泌情況、患者及家屬的意愿、社會撫養(yǎng)性別及其未來對社會的融入等問題。藥物和手術(shù)聯(lián)合治療是假兩性畸形主要的治療方法。手術(shù)主要是糾正外生殖器畸形，即外生殖器重建和適當?shù)募に靥娲委煛?/p>

本案例中的患者李某，出生后因外生殖器呈男性化，家人以“男性身份”撫養(yǎng)其長大成人，18歲時因“陰莖發(fā)育小”就診于當?shù)蒯t(yī)院，體檢發(fā)現(xiàn)陰莖短小，雙側(cè)陰囊發(fā)育不全，其內(nèi)未觸及睪丸組織，檢查染色體為46，XX，其生理性別為女性，診斷為“女性假兩性畸形”。此類患者通常具有正常的女性內(nèi)生殖器官，而外生殖器發(fā)生了不同程度的男性化。此類患者可以將男性化的外生殖器整形為女性外生殖器，使其“內(nèi)外一致”。而本案例中的李某，雖染色體為女性，但社會撫養(yǎng)性別為男性，長期以男性身份生活、工作，以男性身份完全融入社會，認同自己的社會性別。許多專家指出，兩性畸形治療時間最好在新生兒期間，盡早發(fā)現(xiàn)和診治，如需改變性別，最好在2歲之前。而本案例中的李某，18歲時才診斷出“女性假兩性畸形”，成年后改變性別則較為困難，難以適應(yīng)社會，當?shù)蒯t(yī)院與李某進行充分的知情同意后，按照并已通過手術(shù)切除幼稚子的子宮和卵巢并行男性的外生殖器的重建，實現(xiàn)了生理與社會性別的相對“統(tǒng)一”。

2 假兩性畸形患者的婚育及助孕

2.1 假兩性畸形患者的婚姻

我國《婚姻法》規(guī)定：結(jié)婚主體必須是男女雙方，即《婚姻法》只承認異性婚姻組成的家庭。法律層面的異性是指生理性別或是社會性別，并無明確的界定?；橐龇ㄒ矡o明確規(guī)定禁止假兩性畸形患者結(jié)婚。如本案例中的李某，社會性別為男性，長期以男性身份生活，身份證、戶口本等有效證件也可證實其“男性”身份，女方在婚前充分知曉男方假兩性畸形的情況,男女雙方完全自愿到婚姻登記機關(guān)進行結(jié)婚登記,不具備婚姻法規(guī)定的禁止結(jié)婚的情形,依法取得民政局頒發(fā)的結(jié)婚證，其婚姻是合法有效的。

2.2 假兩性畸形患者的助孕

無論是強者還是弱者，每個生命都應(yīng)得到尊重及保護。我們應(yīng)尊重假兩性畸形患者生育權(quán)利，當然尊重是基于醫(yī)學(xué)、法律允許的基礎(chǔ)上。

從醫(yī)學(xué)層面上講：對于社會性別為女性的假兩性畸形患者，首要明確其有無卵巢、子宮和陰道；社會性別為男性的假兩性畸形者，需明確其有無精子。我國于2003年10月1日起重新修訂的《人類輔助生殖技術(shù)規(guī)范》第三條技術(shù)人員的行為準則明確規(guī)定“禁止實施代孕技術(shù)”[4]。對于無子宮無陰道社會性別為女性的假兩性畸形患者，法律禁止代孕，建議其領(lǐng)養(yǎng)后代。對于社會性別為男性而無睪丸組織精子細胞的假兩性畸形患者，建議其供精治療。

從法律層面講，目前并未有全國性的專門針對假兩性畸形患者的助孕法律規(guī)定?！度祟愝o助生殖技術(shù)規(guī)范》中不可逆的無精子癥為供精治療的適應(yīng)證，但仍并未對假兩性畸形是否可以申請供精提出明確的規(guī)定，患者也不具備禁忌證中規(guī)定的情形，本案例中的患者夫婦有權(quán)利申請供精治療，從生命倫理有利而不傷害的原則出發(fā)，我們尊重本案例李某夫婦的生育權(quán)，生育權(quán)是指公民享有生育子女及獲得與此相關(guān)的信息和服務(wù)的權(quán)利，包括：生育自由和生育健康，2002年實施的《人口與計劃生育法》第17條規(guī)定：“公民有生育的權(quán)利，也有依法實行計劃生育的義務(wù)，夫妻雙方在實行計劃生育中負有共同的責(zé)任?！别B(yǎng)育孩子、充當有意義的家庭角色，給他們提供了情感支柱，是他們的利益所在。從這個角度，為其提供供精助孕治療是合情理的，也是有利于患者的。

從人類輔助生殖知情同意的原則出發(fā)，在尊重現(xiàn)有醫(yī)學(xué)、法律條文的基礎(chǔ)上，為患者提供供精治療，醫(yī)者還要充分履行告知義務(wù)，保證患者夫妻享有充分的知情同意權(quán)。本案例中的患者李某，以“男性”身份正常結(jié)婚，在女方充分了解李某為女性假兩性畸形的條件下，雙方愿意維持婚姻生活并有強烈的生育愿望。知情同意不僅表現(xiàn)在對假兩性畸形疾病的了解，還包括：供精治療的過程、后果、成功率、風(fēng)險、夫婦對供精治療生育后代享有的權(quán)利和義務(wù)等，告知內(nèi)容如下：

①供精安全問題及相關(guān)風(fēng)險。供精精子來源于人類精子庫，其技術(shù)規(guī)范中,要求供精者篩選時，需檢測12項優(yōu)生及性傳播疾病項目、常規(guī)染色體分析，通過遺傳分析排除27種單基因及多基因遺傳病[5]，然而，性傳播疾病均有一定時間的窗口期，雖然供精篩選時所有項目檢測結(jié)果陰性，但不能完全排除該捐獻者在捐精過程中感染性傳播疾病，染色體檢測及遺傳病家族史咨詢，不能完全排除捐獻者的基因遺傳病。在目前醫(yī)學(xué)條件下，精子質(zhì)量監(jiān)控手段尚不完備的情況下，使子代發(fā)生遺傳缺陷的可能性有所增加，給家庭和社會帶來沉重的精神和經(jīng)濟壓力。在選擇精子時，會盡可能選用在身高、膚色、血型等條件與丈夫相近的捐獻者的精子，但由于精子庫規(guī)模等限制，所出生的孩子也可能與丈夫存在較大的差異。供精試管嬰兒治療成功率約為50%～60%，治療術(shù)后妊娠與自然妊娠一樣，相關(guān)的妊娠與分娩并發(fā)癥都有可能發(fā)生，如流產(chǎn)、宮外孕、葡萄胎等。正常人群中有一定比例的兒童生下來就有身體或智力缺陷，這種缺陷也可能在供精中發(fā)生，胎兒畸形率的發(fā)生同自然受孕沒有顯著差別；②供精治療的雙盲原則。《人類輔助生殖技術(shù)和人類精子庫倫理原則》規(guī)定在我國供精實施過程中要求互盲和保密的原則：凡使用供精實施的人類輔助生殖技術(shù)，供方與受方夫婦應(yīng)保持互盲、供方與實施人類輔助生殖技術(shù)的醫(yī)務(wù)人員應(yīng)保持互盲、供方與后代保持互盲；捐贈者不可查詢受者及其后代的一切信息，供精者無權(quán)查閱受者及其后代的一切身份信息資料。受方只能了解供精者的部分相關(guān)信息如身高、學(xué)歷、膚色、性格、愛好等，同樣供者也無法知曉所捐精子的去向，從而自然切斷供精者和授精子女間的關(guān)系，有效避免了關(guān)系復(fù)雜化，使供精者、受精的夫妻和所生后代擺脫許多困擾，易于接受。我國目前接受精子捐贈獲得孩子的家庭中，大多數(shù)父母不準備告訴他們子女其接受捐贈的現(xiàn)實，認為隱匿捐精者信息有助于保持傳統(tǒng)家庭生活的穩(wěn)定與和諧，同時也利于保護父母不孕的隱私，因為其往往擔(dān)心孩子可能會拋棄非遺傳學(xué)的父母。

3 供精治療中應(yīng)遵循有利于后代原則

我國原衛(wèi)生部2003年新修訂《人類輔助生殖技術(shù)和人類精子庫倫理原則》，從保護后代的原則出發(fā)，明確指出[6]：通過人類輔助生殖技術(shù)出生的后代與自然受孕分娩的后代享有同樣的法律權(quán)利和義務(wù)，包括后代的繼承權(quán)、受教育權(quán)、贍養(yǎng)父母的義務(wù)等；對輔助生殖技術(shù)出生的孩子(包括對有出生缺陷的孩子)負有倫理、道德和法律上的權(quán)利和義務(wù)。家庭教育中父親或母親角色的缺失，會導(dǎo)致孩子成長過程中對自我認知產(chǎn)生錯位，從而影響此類“非正?！鄙錾⒆拥奈磥砩詈蜕硇慕】?。并且文獻均一致認為：家庭教養(yǎng)方式與兒童和青少年心理障礙密切關(guān)聯(lián)[7-10]。檢索中外文獻，目前均無直接的假兩性畸形患者組建家庭對后代影響的報道，假兩性畸形的患者，身體情況及其是否能正常承擔(dān)其應(yīng)有的家庭角色，其文化程度、社會地位、性格特征、撫養(yǎng)方式、家庭和諧程度等，都對生育后代身心成長有巨大影響。有利于后代是輔助生殖實施過程中重要的倫理原則。對本文中的李某夫婦，提供助孕治療前，應(yīng)充分告知患者上述情況，由患者夫婦權(quán)衡利弊，慎重作出是否接受助孕的選擇。

總之，對于假兩性畸形患者助孕，需慎重鑒別對待，某些特定條件下的假兩性畸形患者助孕治療合法合理，體現(xiàn)了國家和社會對該群體生育權(quán)的尊重。醫(yī)務(wù)人員在臨床工作中，應(yīng)仔細甄別假兩性畸形患者的助孕需求，讓患者夫婦對助孕技術(shù)及后代可能面臨的風(fēng)險充分知情同意的前提下，合理選擇適宜的輔助生殖技術(shù)，最大程度地避免對后代的影響，體現(xiàn)了生命倫理中有利和不傷害原則。