王永靈，闕華發(fā)，向寰宇，徐杰男，蕢 綱，唐漢鈞

(1.上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第九人民醫(yī)院 中醫(yī)科，上海 200011；2上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬龍華醫(yī)院 中醫(yī)外科，上海 200032)

竇瘺是中醫(yī)外科臨床常見病、多發(fā)病。體表復(fù)雜性竇瘺是指病位深，或病程長(zhǎng)，管腔多形性，或狹長(zhǎng)，或彎曲，或深部膨大成腔，或分支多，或走向復(fù)雜，或鄰近重要臟器以及骨骼、血管而不宜手術(shù)擴(kuò)創(chuàng)者，或經(jīng)多次手術(shù)而失敗，或因患者全身情況較差而不耐手術(shù)的竇瘺。臨床中，筆者運(yùn)用祛腐生肌滴灌法為主治療體表復(fù)雜性竇瘺，取得了顯著療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

患者來(lái)自上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬龍華醫(yī)院中醫(yī)外科的體表復(fù)雜性竇瘺住院病例，共184例。納入研究患者年齡為6個(gè)月～83歲，平均(45.97±21.43)歲；病程13 d～13140 d(13 d 者1例)，平均(610.17±1722.33)d；療程6 d～404 d，平均(63.35±68.00)d。其中痊愈的98例患者，其療程為6 d～404 d，平均(64.11±64.45)d。

1.2 入選標(biāo)準(zhǔn)

西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)：①患病前常有外科手術(shù)病史或外科感染史；②局部有一瘡口，常有分泌物流出，瘡周皮膚可呈潮紅、丘疹、糜爛等濕疹表現(xiàn)；③有時(shí)外口閉合，膿液引流不暢，可引起紅腫熱痛；④有時(shí)瘡口中可有手術(shù)絲線、死骨片等異物流出；⑤可伴有發(fā)熱、口干、便秘、尿赤等全身癥狀；⑥X線竇瘺造影攝片、B型超聲檢查或CT斷層掃描等可以探查竇道的走向、深淺、分支及與周圍組織關(guān)系狀況。

中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)(參照國(guó)家中醫(yī)藥管理局規(guī)劃教材《中醫(yī)外科學(xué)》制定)：①局部有一瘡口，常有分泌物流出，瘡周皮膚可呈潮紅、丘疹、糜爛等濕瘡表現(xiàn)；②有時(shí)外口閉合，膿液引流不暢，可引起紅腫熱痛；③可伴有發(fā)熱、口干、便秘、尿赤，舌苔薄黃，脈數(shù)等癥；④可用球頭銀絲探針，緩慢順勢(shì)探入竇道，探查竇道的走向和深淺。

2 治療方法

祛腐生肌滴灌法是采用一次性注射器或者吊瓶將祛腐藥或生肌藥滴入或灌注竇瘺腔內(nèi)的一種外治方法。祛腐階段：將八二丹、九一丹等脫腐藥物加入0.9 %生理鹽水或0.5 %甲硝唑中，混合物呈懸濁液后注入管腔。生肌階段：將生肌散加入0.9 %生理鹽水或康復(fù)新溶液中，混合物呈懸濁液后注入管腔等，或直接注入復(fù)黃愈創(chuàng)生肌油等。根據(jù)臨床癥狀，筆者采用祛腐生肌滴灌法為主治療，配合外敷法、藥線引流法、拖線法、墊棉法、擴(kuò)創(chuàng)療法、掛線療法等。另外根據(jù)患者的全身及局部情況，分為以下幾型辨證論治。①余毒未盡型：多見于祛腐階段。治宜清熱化濕、和營(yíng)托毒。方用托里消毒散加減，方藥為人參、黃芪、當(dāng)歸、川芎、芍藥、白術(shù)、茯苓、白芷、銀花、甘草等。②氣血兩虛型：多見于生肌階段。治宜益氣養(yǎng)榮、和營(yíng)托里生肌。方用十全大補(bǔ)湯加減，方藥為黨參、白術(shù)、茯苓、炙甘草、當(dāng)歸、川芎、熟地黃、白芍、黃芪、肉桂等。

3 療效分析

3.1 觀察指標(biāo)

①竇瘺愈合率：竇瘺愈合率=(原始竇瘺深度-未愈合竇瘺深度)/原始竇瘺深度×100 %。②竇瘺愈合時(shí)間：從局部用藥到竇口閉合、完全上皮化所需時(shí)間。③竇瘺愈合速度：計(jì)算公式如下：竇瘺愈合速度=竇瘺愈合的深度/竇瘺愈合的時(shí)間。④中醫(yī)證候積分：采用證候積分判定。從局部紅、腫、熱、膿液、功能障礙，患者全身癥狀如發(fā)熱、口干、神疲、納呆、氣短、面色不華、自汗、頭暈、腰酸、尿赤、便秘、脈象等項(xiàng)目觀察。按癥狀的無(wú)、輕、中、重、嚴(yán)重分別記0、1、2、3、4分，各單項(xiàng)癥狀分?jǐn)?shù)累計(jì)為積分，治療后積分與治療前積分對(duì)比，按積分下降值判斷。

3.2 療效標(biāo)準(zhǔn)

參照中華人民共和國(guó)衛(wèi)生部制定的《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》(2002)、國(guó)家中醫(yī)藥管理局醫(yī)政司制定的《中華人民共和國(guó)中醫(yī)藥行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)——中醫(yī)臨床病癥診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》進(jìn)行療效判定。臨床痊愈：竇道完全愈合，中醫(yī)臨床癥狀、體征消失或基本消失，證候積分減少≥95 %；顯效：竇道深度變淺75 %以上，中醫(yī)臨床癥狀、體征明顯改善，證候積分減少≥70 %；有效：竇道深度變淺≥25 %，中醫(yī)臨床癥狀、體征均有好轉(zhuǎn)，證候積分減少≥30 %；無(wú)效：竇道深度變淺<25 %，甚至擴(kuò)大，中醫(yī)臨床癥狀、體征均無(wú)明顯改善，甚或加重，證候積分減少<30 %。

3.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

應(yīng)用SPSS 13.0統(tǒng)計(jì)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。根據(jù)研究對(duì)象的不同，分別選用χ2檢驗(yàn)、配對(duì)秩和檢驗(yàn)及等級(jí)資料秩和檢驗(yàn)等。

3.4 治療結(jié)果

184例體表復(fù)雜性竇瘺患者中，痊愈98例，顯效35例，有效33例，無(wú)效18例，其中痊愈率53.26 %，顯效率19.02 %，有效率17.93 %。見表1。

表1 總體療效情況

通過對(duì)184例體表復(fù)雜性竇瘺患者中醫(yī)證候積分治療前后的比較，發(fā)現(xiàn)竇瘺患者的局部癥狀及患者全身癥狀，治療后均有明顯改善(P<0.05)。見表2。

表2 患者證候量化積分比較

3.5 隨訪及預(yù)后研究

了解納入病例的預(yù)后、發(fā)展、復(fù)發(fā)及安全性等情況；全部患者均要隨訪至少30 d。所有患者，除1例出現(xiàn)局部有紅油膏過敏反應(yīng)外，其余局部皮膚均無(wú)過敏反應(yīng)?；颊叩捏w重、身高、體溫、神志治療后均無(wú)異常變化，無(wú)不適主訴反應(yīng)。184例患者中，治愈98例。對(duì)98例痊愈病例隨訪，有9例復(fù)發(fā)，復(fù)發(fā)率為9.18 %，再次用上述治療方法治療后，均痊愈，再次隨訪2個(gè)月，未有復(fù)發(fā)。

4 討 論

古人對(duì)于竇瘺的成因早有認(rèn)識(shí)?！渡胶＝?jīng)·中山經(jīng)》記載：“食者不癰，可以為瘺”，認(rèn)為癰疽不潰，入里為漏。唐代孫思邈《千金要方》：“癰之后膿汁不止，得冷即是鼠瘺?！卑b疽潰期，感受外邪亦可致漏。清代《瘍醫(yī)大全》提出：“凡破漏之癥，多因氣血虧損……”漏的形成與氣血不足有密切的關(guān)系。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，體表復(fù)雜性竇瘺的形成機(jī)制為局部濕熱余毒未盡、氣血不通、瘀血凝滯，加之病久傷正、氣血不足、無(wú)力托毒外出，難以生肌斂瘡。因此，臨床治療原則是內(nèi)治外治相結(jié)合，尤其對(duì)于復(fù)雜的竇瘺，內(nèi)治可以輔助機(jī)體增強(qiáng)正氣，托毒外出，促進(jìn)修復(fù)。

目前，西醫(yī)學(xué)治療竇瘺的手段主要有手術(shù)切除瘺管、外用或全身使用抗生素、外用生長(zhǎng)因子制劑及高壓氧、激光、冷凍等各種物理療法等方法。但是對(duì)于復(fù)雜性竇瘺或耐藥細(xì)菌感染者，上述療法存在損傷組織多、瘢痕大且修復(fù)時(shí)間長(zhǎng)等不足。且手術(shù)適應(yīng)證局限，對(duì)于鄰近重要臟器、骨骼或血管等有較高的手術(shù)難度者，缺乏積極有效的治療手段。局部外治法是中醫(yī)治療復(fù)雜性竇瘺的主要手段。中醫(yī)臨床報(bào)道有人運(yùn)用祛腐生肌法治療復(fù)雜性竇瘺[1]，另外白降丹蝕管、切開引流法、掛線法臨床報(bào)道療效均滿意[2～4]。除此以外，現(xiàn)代醫(yī)家在外治方法上有了很多創(chuàng)新，臨床報(bào)道有人運(yùn)用拔罐法治療竇瘺、拖線療法治療各種復(fù)雜性竇瘺，療效滿意[5～6]。筆者在唐漢鈞教授[7～12]的指導(dǎo)下，開展了一系列的臨床研究。外敷法、藥線引流法、拖線法、墊棉法、擴(kuò)創(chuàng)療法、掛線療法是臨床中常用的方法。而對(duì)于病位深、有支管的竇瘺，筆者主要采用滴灌療法。膿腐期采用祛腐藥液注入管腔，藥液可以達(dá)到竇腔的每個(gè)地方，反復(fù)滴注灌注時(shí)的機(jī)械性壓力可以使膿腐得以排出，便于引流，一方面防止竇道假性愈合，另一方面可保留藥液的緩慢滲透、持續(xù)發(fā)揮藥效。生肌期采用生肌藥液注入管腔，靠注入壓力達(dá)到管腔底部并且可以持續(xù)給藥。此種方法尤其對(duì)于病位深或走向彎曲、外端狹小或內(nèi)端膨大成腔的復(fù)雜性竇瘺，療效明顯，避免了各種手術(shù)方式創(chuàng)傷帶來(lái)的痛苦，具有適應(yīng)范圍廣、無(wú)全身反應(yīng)、治愈后功能及外形恢復(fù)好、后遺癥甚少等優(yōu)點(diǎn)。