黃春榮，趙嫦瑩，朱彬彬，蕭韻雅

(廣東省工傷康復(fù)醫(yī)院,廣東 廣州 510440)

隨著我國(guó)全民健康意識(shí)的增強(qiáng)和健身運(yùn)動(dòng)的日趨普及，膝關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)損傷的發(fā)生也日益增多。前交叉韌帶(Anteriorcruciate ligament，ACL )損傷在其中占有相當(dāng)大的比例[1]。而膝關(guān)節(jié)鏡下前交叉韌帶重建術(shù)是目前治療前交叉韌帶損傷的常規(guī)治療方法[2]。該方法手術(shù)創(chuàng)傷小，能快速地修復(fù)膝關(guān)節(jié)的解剖結(jié)構(gòu)，但很多患者術(shù)后仍存在一定程度的膝關(guān)節(jié)功能障礙。常見的癥狀有膝關(guān)節(jié)活動(dòng)受限、膝關(guān)節(jié)內(nèi)部的疼痛和大腿的肌肉萎縮[3]。筆者運(yùn)用溫針灸結(jié)合運(yùn)動(dòng)療法治療前交叉韌帶重建術(shù)后膝關(guān)節(jié)功能障礙，并在治療前后對(duì)相應(yīng)的指標(biāo)進(jìn)行了觀察和分析，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

選取76例2016年6月～2017年6月期間在我院住院治療的前交叉韌帶重建術(shù)后膝關(guān)節(jié)功能障礙患者作為研究對(duì)象。采用隨機(jī)數(shù)字表法將76例患者隨機(jī)等分為治療組和對(duì)照組兩組。其中治療組38例，男30例，女8例；年齡19歲～60歲，平均(32.32±6.34)歲；均為ACL術(shù)后3個(gè)～5個(gè)月，平均(4.12±0.56)個(gè)月。對(duì)照組38例，男26例，女12例；年齡19歲～60歲，平均(30.95±5.73)歲，均為ACL術(shù)后3個(gè)～5個(gè)月，平均(3.89±0.31)個(gè)月。經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，兩組患者在年齡、性別、病程及治療前疼痛和膝關(guān)節(jié)功能評(píng)分等方面差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)

①有膝關(guān)節(jié)外傷史，經(jīng)磁共振等相關(guān)檢查確診有前交叉韌帶損傷；②受傷后1個(gè)月內(nèi)行關(guān)節(jié)鏡下前交叉韌帶重建術(shù)；③術(shù)后3個(gè)～5個(gè)月；④Lysholm評(píng)分<70分。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn)

①此次受傷前就有膝關(guān)節(jié)損傷或膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎、腫瘤、滑膜炎等膝關(guān)節(jié)疾病，存在膝關(guān)節(jié)功能障礙者；②手術(shù)不成功需再次手術(shù)者或術(shù)后韌帶再次斷裂者；③術(shù)后存在關(guān)節(jié)感染者；④術(shù)后存在周圍神經(jīng)損傷者；⑤對(duì)金屬和艾灸過(guò)敏者；⑥患有精神疾病，不能配合治療者。

2 治療方法

兩組均給予運(yùn)動(dòng)療法治療[4]：①手法治療：在各個(gè)方向上推髕骨，然后對(duì)膝關(guān)節(jié)周圍粘連的軟組織進(jìn)行手法松解和膝關(guān)節(jié)被動(dòng)牽伸訓(xùn)練，以有牽扯感為度。每次15 min，隔天1次，2周為1療程，共治療2個(gè)療程。②運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練：利用沙袋、彈力帶、HUR等對(duì)下肢各薄弱肌群進(jìn)行抗阻漸進(jìn)性訓(xùn)練，10 ROM×10次×3組，每天1次，2周為1療程，共治療2個(gè)療程。③本體感覺(jué)：令患者站在平衡板上，屈膝0°～30°，保持兩足間距與肩同寬，盡量維持身體平衡。每次15 min，每日1組～2組，2周為1療程，總共治療2個(gè)療程。治療組在給予與對(duì)照組相同的運(yùn)動(dòng)療法治療的基礎(chǔ)上同時(shí)給予針刺治療，取穴：血海、梁丘、犢鼻、內(nèi)膝眼、足三里、陽(yáng)陵泉、陰陵泉、三陰交、太沖?；颊哐雠P位，取準(zhǔn)穴位后局部常規(guī)消毒，用華佗牌一次性0.30 mm×40 mm毫針快速刺入，伏兔、血海、梁丘、足三里、陽(yáng)陵泉直刺1.2寸，太沖直刺0.8寸，行平補(bǔ)平瀉手法。犢鼻、內(nèi)膝眼穴針尖朝向膝關(guān)節(jié)方向斜刺1.2寸，然后在針尾處插上1 cm的艾條同時(shí)進(jìn)行溫灸。均留針30 min。其間注意溫度，避免燙傷。隔天1次，2周為1療程，共治療2個(gè)療程。

3 療效分析

3.1 觀察指標(biāo)

3.1.1 疼 痛

以視覺(jué)模擬評(píng)分法(Visual Analogue Score，VAS)評(píng)定，畫一10 cm長(zhǎng)直線，兩端分別標(biāo)“0”和“10”，“0”表示無(wú)痛，“10”表示患者認(rèn)為最劇烈的疼痛。然后讓患者根據(jù)自己主觀感覺(jué)的疼痛程度在直線上標(biāo)出相應(yīng)的位置，然后測(cè)定起點(diǎn)至患者標(biāo)明的位置之間的直線距離，該長(zhǎng)度為患者的疼痛評(píng)分。

3.1.2 膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度(ROM)

采用通用量角器測(cè)量患者最大主動(dòng)屈膝角度?；颊卟捎醚雠P位，量角器軸心緊貼股骨外側(cè)髁，令固定臂緊貼大腿外側(cè)與股骨縱軸平行，移動(dòng)臂緊貼小腿外側(cè)平行于腓骨下頭與外踝連線。讓患者主動(dòng)做屈膝動(dòng)作，測(cè)量其最大角度。單位為度(°)。

3.1.3 膝關(guān)節(jié)功能

以Lysholm評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)評(píng)估。該標(biāo)準(zhǔn)由跛行、疼痛、腫脹、支撐、交鎖、不穩(wěn)定、爬樓梯、下蹲8個(gè)項(xiàng)目組成，總分100分。其簡(jiǎn)單明了地評(píng)價(jià)了膝關(guān)節(jié)局部的功能，對(duì)ACL重建患者具有較高的可靠性。

3.2 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

3.3 治療結(jié)果

經(jīng)過(guò)2個(gè)月的治療，兩組患者的VAS評(píng)分明顯下降(P<0.05)；同時(shí)膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度和膝關(guān)節(jié)整體功能Lysholm評(píng)分有明顯提升(P<0.05)；且治療后治療組各項(xiàng)評(píng)分均優(yōu)于對(duì)照組，兩者間各項(xiàng)差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。詳見表1、2、3。

表1 治療前后兩組VAS評(píng)分比較

表2 治療前后兩組膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度的比較

表3 治療前后兩組Lysholm評(píng)分比較

4 討 論

ACL是膝關(guān)節(jié)內(nèi)最重要的韌帶之一，一旦受損將嚴(yán)重影響膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性和運(yùn)動(dòng)功能，甚者會(huì)繼發(fā)引起膝關(guān)節(jié)軟骨和半月板的損傷。近年來(lái)，膝關(guān)節(jié)鏡下前交叉韌帶重建技術(shù)日臻成熟，但術(shù)后的早期康復(fù)一直未得到重視?；颊咝g(shù)后多存在長(zhǎng)時(shí)間的制動(dòng)和缺乏正確的早期康復(fù)訓(xùn)練，加之部分患者損傷較重，術(shù)中出血較多，以上種種因素可引起關(guān)節(jié)及周圍軟組織纖維化與瘢痕粘連，導(dǎo)致膝關(guān)節(jié)疼痛、僵硬、功能障礙甚至創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎等并發(fā)癥，嚴(yán)重影響患者膝關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)[5]。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，ACL重建術(shù)后，膝關(guān)節(jié)局部血瘀氣滯，經(jīng)絡(luò)氣血運(yùn)行受阻，則膝關(guān)節(jié)局部腫脹、疼痛。時(shí)日一久，瘀阻之癥不解則進(jìn)而氣血虧虛，局部筋肉失養(yǎng)，則肌肉萎縮，活動(dòng)不利。筆者在治療過(guò)程中選用犢鼻、內(nèi)膝眼、梁丘、陽(yáng)陵泉、陰陵泉等膝關(guān)節(jié)局部穴位以疏通膝關(guān)節(jié)局部的經(jīng)絡(luò)[6]，同時(shí)血海、三陰交、太沖可活血化瘀，通絡(luò)止痛。足三里可補(bǔ)益氣血、柔筋增肌。犢鼻和內(nèi)膝眼行溫針灸治療，艾灸的熱力通過(guò)針體直達(dá)深層，能更加有效地激發(fā)經(jīng)氣，增強(qiáng)行氣活血、疏經(jīng)通絡(luò)的作用，從而起到改善局部血液循環(huán)，促進(jìn)炎癥吸收和局部損壞組織修復(fù)的作用，達(dá)到消腫止痛、改善關(guān)節(jié)活動(dòng)度的目的[7]。有實(shí)驗(yàn)[8]表明，溫針灸能調(diào)節(jié)膝骨關(guān)節(jié)炎模型血清中異常的IL-1β、TNF-α、TGF-β1、MMP-1 水平，減輕炎癥反應(yīng)，同時(shí)延緩軟骨退變。同時(shí)常規(guī)康復(fù)治療中的軟組織松動(dòng)術(shù)可以有效減輕膝關(guān)節(jié)周圍疼痛，恢復(fù)組織彈性[9]；關(guān)節(jié)松動(dòng)術(shù)通過(guò)手法和被動(dòng)活動(dòng)使關(guān)節(jié)囊內(nèi)的粘連逐漸分離，在一定程度上恢復(fù)了關(guān)節(jié)容積，也相應(yīng)地減輕了關(guān)節(jié)面之間的相互磨損[10]。循序漸進(jìn)的功能鍛煉不僅有助于恢復(fù)膝關(guān)節(jié)的周圍各肌群的肌力，而且同時(shí)刺激了關(guān)節(jié)囊、韌帶、肌腱等處存在著許多力學(xué)感受器，這些感受器進(jìn)一步通過(guò)本體感覺(jué)通路，修正附近肌群活動(dòng)，進(jìn)一步改善膝關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性[11]。

綜上所述，溫針灸結(jié)合運(yùn)動(dòng)療法可以有效改善前交叉韌帶重建術(shù)后的膝關(guān)節(jié)功能障礙，緩解疼痛，提高Lysholm評(píng)分，值得在臨床上進(jìn)一步推廣研究。而且術(shù)后盡早介入針灸及運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練，膝關(guān)節(jié)功能才可能達(dá)到最大限度的恢復(fù)。