——馮 華 王天龍 趙 磊 馮雪辛 王 欣

1 事件回顧

患者男性，63歲，于2017年初因“胰頭惡性腫瘤”在氣管插管全身麻醉下行“胰十二指腸根治性切除術(shù)”?；颊哂谛g(shù)前在病房放置經(jīng)鼻胃管，入室后言語發(fā)音正常，未訴聲嘶等不適。全麻誘導(dǎo)后，于Glidescope可視喉鏡引導(dǎo)下行氣管插管，一次插管成功。術(shù)畢患者蘇醒，恢復(fù)自主呼吸后拔除氣管導(dǎo)管。拔管后患者訴聲嘶，麻醉主管醫(yī)生認(rèn)為是插管后聲帶損傷導(dǎo)致，未予特殊處理，觀察患者生命體征平穩(wěn)后送返回普外科監(jiān)護(hù)室。術(shù)后第1天患者訴聲嘶，普外監(jiān)護(hù)室醫(yī)師及麻醉隨訪醫(yī)師均認(rèn)為是插管后聲帶損傷導(dǎo)致，未予特殊處理。至術(shù)后第18天，患者訴聲嘶仍無明顯改善，普外監(jiān)護(hù)室醫(yī)師遂請耳鼻喉科醫(yī)師會(huì)診?；颊哂谛g(shù)后第19天行電子鼻咽喉鏡檢查，結(jié)果顯示“環(huán)杓關(guān)節(jié)脫位”，建議行“環(huán)杓關(guān)節(jié)脫位復(fù)位術(shù)”。

術(shù)后第21天，患者于氣管插管全身麻醉下行“支撐喉鏡下杓狀軟骨脫位閉合復(fù)位術(shù)”，手術(shù)順利。復(fù)位后第1天患者訴聲嘶較前有好轉(zhuǎn)，第2天訴聲嘶未完全改善。復(fù)位后第10天再次行纖維喉鏡檢查，結(jié)果顯示“杓狀軟骨不對稱，右側(cè)聲帶內(nèi)收不良，聲門閉合不全”，診斷“環(huán)杓關(guān)節(jié)脫位術(shù)后”，耳鼻喉科醫(yī)師會(huì)診意見為“必要時(shí)再復(fù)位，隨診”。次日行電子鼻咽喉鏡檢查顯示“環(huán)杓軟骨復(fù)位術(shù)后，右側(cè)杓狀軟骨活動(dòng)差”，鏡下診斷“已矯正”?；颊咔闆r穩(wěn)定后于復(fù)位后第15天出院。

2 調(diào)查分析

環(huán)杓關(guān)節(jié)脫位指杓狀軟骨從環(huán)杓關(guān)節(jié)面脫離，是氣管插管的并發(fā)癥之一，發(fā)生率約為0.02%～0.1%[1-2]。環(huán)杓關(guān)節(jié)脫位后杓狀軟骨不能活動(dòng)，引起聲帶運(yùn)動(dòng)障礙，患者可表現(xiàn)為聲音嘶啞、局部疼痛、吞咽困難甚至呼吸困難[1,3]。氣管插管后環(huán)杓關(guān)節(jié)脫位的原因可能包括插管時(shí)喉鏡、氣管導(dǎo)管或管芯等壓迫或牽拉杓狀軟骨，拔管時(shí)氣管導(dǎo)管套囊未完全放氣等[3]。另據(jù)報(bào)道，在發(fā)生插管后環(huán)杓關(guān)節(jié)脫位的患者中，順利插管者約占30%[1]。除氣管插管外，頸部外傷以及留置經(jīng)鼻胃管、胃鏡檢查、食道鏡檢查、喉罩等經(jīng)咽喉部的各種操作亦可能引起環(huán)杓關(guān)節(jié)脫位[4]。老年、營養(yǎng)不良、體弱、慢性腎功能不全、糖尿病、潰瘍性結(jié)腸炎、肢端肥大癥及長期服用糖皮質(zhì)激素等，均可能通過各種機(jī)制導(dǎo)致環(huán)杓關(guān)節(jié)變性、韌帶張力減弱、抵抗外力作用降低而誘發(fā)脫位[4]，這些都是發(fā)生環(huán)杓關(guān)節(jié)脫位的危險(xiǎn)因素。

導(dǎo)致氣管插管后聲音嘶啞的原因還包括聲帶麻痹、聲帶炎、一過性喉肌無力及咽喉損傷等，多數(shù)可自行恢復(fù)，無需特殊治療或予吸氧、霧化吸入等對癥治療即可緩解[5]。氣管插管后患者長期聲嘶可能與未及時(shí)發(fā)現(xiàn)并處理的環(huán)杓關(guān)節(jié)脫位有關(guān)[5]。環(huán)杓關(guān)節(jié)脫位的首選治療方法為杓狀軟骨復(fù)位術(shù)[2-4]，治療效果與治療時(shí)機(jī)密切相關(guān)。雖有文獻(xiàn)表明，在脫位后21天內(nèi)明確診斷并行閉合復(fù)位術(shù)，均可獲得滿意效果[2]。但是，因關(guān)節(jié)組織纖維化和強(qiáng)直最早于脫位后48小時(shí)即可發(fā)生，所以為達(dá)到最佳聲音恢復(fù)質(zhì)量，最好在24小時(shí)～48小時(shí)內(nèi)完成復(fù)位[1,4]。如治療過晚致環(huán)杓關(guān)節(jié)纖維化及聲帶固定，則治療效果可能不理想[3]，患者可發(fā)生永久性語音及氣道保護(hù)受損[4]。因此，拔除氣管導(dǎo)管后，患者如出現(xiàn)聲嘶癥狀，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)盡早排除環(huán)杓關(guān)節(jié)脫位的可能。醫(yī)務(wù)人員對該疾病的認(rèn)知以及規(guī)范醫(yī)療機(jī)構(gòu)對該疾病的診治流程對提高此類患者的預(yù)后至關(guān)重要[2]。

本例患者于拔除氣管導(dǎo)管后即刻以及術(shù)后第1天均訴聲嘶，在術(shù)后第19天診斷為環(huán)杓關(guān)節(jié)脫位，于第21天行閉合復(fù)位術(shù)，但聲音恢復(fù)質(zhì)量不理想。事件發(fā)生之后，麻醉手術(shù)科主任組織醫(yī)療副主任、醫(yī)療組長及相關(guān)麻醉醫(yī)師立即進(jìn)行了調(diào)查分析，同時(shí)與相關(guān)普外科醫(yī)師溝通，認(rèn)為導(dǎo)致該事件發(fā)生的因素可能包括以下幾點(diǎn)：(1)麻醉醫(yī)師因素。麻醉醫(yī)師在置入喉鏡片時(shí)的上提操作可能使杓狀軟骨受到過分牽拉，喉鏡片置入過深亦可壓迫杓狀軟骨，或者氣管導(dǎo)管管芯超過導(dǎo)管尖端壓迫杓狀軟骨等；拔除氣管導(dǎo)管時(shí)，患者聲門可能處于比較活躍的狀態(tài)，或氣管導(dǎo)管套囊未完全放氣導(dǎo)致杓狀軟骨受到牽拉。本例患者在拔管后即訴聲嘶，麻醉主管醫(yī)師未予重視，亦未及時(shí)提醒外科醫(yī)師及術(shù)后麻醉隨訪醫(yī)師給予關(guān)注。(2)患者因素。患者久病體弱，存在發(fā)生環(huán)杓關(guān)節(jié)脫位的風(fēng)險(xiǎn)。(3)術(shù)后麻醉隨訪醫(yī)師因素。術(shù)后第一天麻醉隨訪醫(yī)師接到患者聲嘶主訴后未意識(shí)到患者可能發(fā)生環(huán)杓關(guān)節(jié)脫位，診斷為無需特殊治療的聲帶損傷。接到患者不適主訴后，未告知麻醉主管醫(yī)師加強(qiáng)隨訪或與外科醫(yī)師溝通進(jìn)行相應(yīng)處理。(4)外科醫(yī)師因素。外科醫(yī)師對環(huán)杓關(guān)節(jié)脫位的認(rèn)知不足，在發(fā)現(xiàn)患者聲嘶后未請耳鼻喉科醫(yī)師會(huì)診；且在術(shù)后查房持續(xù)發(fā)現(xiàn)患者聲嘶仍未予以重視；患者術(shù)后連續(xù)3天聲嘶無好轉(zhuǎn)，外科醫(yī)師未與麻醉科醫(yī)師溝通是否可能存在麻醉并發(fā)癥問題。

3 改進(jìn)措施

麻醉手術(shù)科醫(yī)療質(zhì)量核心組針對此事件啟動(dòng)了科內(nèi)不良事件討論會(huì)，分析事件原因，并在全科進(jìn)行案例解析，對環(huán)杓關(guān)節(jié)脫位的病因、臨床表現(xiàn)、診斷及鑒別診斷、治療及預(yù)后以及可能的預(yù)防措施進(jìn)行全員再培訓(xùn)。內(nèi)容包括：(1)對麻醉住院醫(yī)師每年增加兩次氣管插管操作規(guī)范培訓(xùn)；(2)每年在麻醉住院醫(yī)師的氣管插管操作考核中增加與環(huán)杓關(guān)節(jié)脫位相關(guān)的問題；(3)規(guī)定如全麻拔除氣管導(dǎo)管后患者有聲音嘶啞，麻醉主管醫(yī)師應(yīng)及時(shí)提醒外科醫(yī)師及術(shù)后麻醉隨訪醫(yī)師加強(qiáng)觀察，觀察1天無改善應(yīng)及時(shí)請耳鼻喉科醫(yī)師會(huì)診，以明確診斷；(4)規(guī)定麻醉隨訪醫(yī)師如術(shù)后隨訪時(shí)發(fā)現(xiàn)患者有麻醉相關(guān)不適主訴，應(yīng)告知相關(guān)麻醉主管醫(yī)師繼續(xù)隨訪或與外科醫(yī)師溝通進(jìn)行相應(yīng)處理。

4 啟發(fā)和建議

氣管插管后環(huán)杓關(guān)節(jié)脫位如不及時(shí)治療，可能引起患者長期聲嘶的不良后果，嚴(yán)重者甚至影響患者的呼吸功能。規(guī)范的醫(yī)療操作、醫(yī)務(wù)人員對相關(guān)知識(shí)的掌握以及完善的并發(fā)癥診治流程，是防止患者發(fā)生不良預(yù)后的關(guān)鍵因素。對于實(shí)施氣管插管的醫(yī)務(wù)人員，建議在插管前談話時(shí)應(yīng)就環(huán)杓關(guān)節(jié)脫位對患者及家屬進(jìn)行宣教，并鼓勵(lì)他們在拔管后參與對此并發(fā)癥的診療過程，協(xié)助醫(yī)護(hù)人員早識(shí)別。應(yīng)加強(qiáng)對患者插管前及拔管后的評(píng)估，如患者插管前即存在聲嘶，則應(yīng)積極完善耳鼻喉科會(huì)診以排除插管前即存在環(huán)杓關(guān)節(jié)脫位的可能。通過定期培訓(xùn)提高氣管插管操作的規(guī)范化水平，最大可能地減少插管操作引起的相關(guān)并發(fā)癥。所有醫(yī)務(wù)人員均應(yīng)熟知環(huán)杓關(guān)節(jié)脫位的危險(xiǎn)因素、診斷及鑒別診斷，提高對該并發(fā)癥的認(rèn)識(shí)。建議醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)完善氣管插管操作培訓(xùn)及授權(quán)制度，從制度上減少發(fā)生環(huán)杓關(guān)節(jié)脫位的可能；醫(yī)務(wù)部門可定期組織手術(shù)科室與麻醉科進(jìn)行聯(lián)合病例查房，提高相關(guān)醫(yī)務(wù)人員對手術(shù)及麻醉并發(fā)癥的認(rèn)識(shí)，盡可能做到早診斷、早治療；麻醉科與手術(shù)科室應(yīng)完善手術(shù)患者出現(xiàn)麻醉相關(guān)不適主訴后的處理流程，明確麻醉主管醫(yī)師、術(shù)后麻醉隨訪醫(yī)師、外科醫(yī)師以及外科護(hù)理人員等的相關(guān)職責(zé)，從制度上確?；颊甙踩?/p>