趙汝賢

653100玉溪市兒童醫(yī)院急診科，云南

潛在性危重病指從表面上來(lái)看，各器官無(wú)明顯疾病癥狀或特征，但若不及時(shí)給予相應(yīng)干預(yù)，數(shù)小時(shí)或數(shù)天后，疾病病情會(huì)急劇惡化，嚴(yán)重影響其生命安全。醫(yī)院危重癥患者聚集地為急診、兒科急診，特征為病死率高、病情險(xiǎn)、發(fā)展猛、變化快、發(fā)病急等[1]。怎樣在短時(shí)間內(nèi)及時(shí)識(shí)別潛在性危重患兒，降低醫(yī)療糾紛和患兒死亡率，已發(fā)展為臨床醫(yī)學(xué)界所關(guān)注的重點(diǎn)和熱點(diǎn)問(wèn)題。為此，兒科急診收治患兒160 例，分組討論早期識(shí)別與管理潛在危重病的作用和意義。具體報(bào)告如下。

表1 兩組死亡率、醫(yī)患糾紛率、診治滿(mǎn)意度比較[n(%)，(±s)]

組別 n 死亡率 醫(yī)院糾紛率 診治滿(mǎn)意度(分)研究組 80 1(1.25) 5(6.25) 61.02±1.32對(duì)照組 80 12(15.00) 21(26.25) 89.41±1.36 t/χ2 10.130 8 11.756 6 133.980 6 P 0.001 5 0.000 6 0.000 0

資料與方法

2017年2月-2018年1月收治兒科急診患兒80 例(研究組)，2015年1月-2016年12月收治兒科急診患兒80 例(對(duì)照組)。研究組男45 例，女35 例，年齡(5.3±0.5)歲；對(duì)照組男46 例，女34 例，年齡(5.4±0.6)歲。兩組患兒基本資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，可比較。

方法：對(duì)照組患兒未接受潛在性危重病早期識(shí)別與管理干預(yù)，研究組則接受潛在危重病早期識(shí)別與管理干預(yù)。研究組具體實(shí)施方法：⑴建立兒科急診預(yù)檢分診臨床識(shí)別流程：醫(yī)院兒科急診中接診率高，怎樣快速在短時(shí)間內(nèi)根據(jù)護(hù)士所觀察的體征和家長(zhǎng)主訴進(jìn)行準(zhǔn)確評(píng)估，及時(shí)分辨危重患兒，已成為分診預(yù)檢難點(diǎn)。首先用PAT 法進(jìn)行評(píng)估-分流，若一般急診，則將其分急診、亞急診、非急診，患兒在候診期間，再用PAT 法則進(jìn)行評(píng)估，二次分診，再次分流分危重急診、亞急診、急診。若為危重急診患兒，則開(kāi)通綠色通道。若初次分流為危重急診者，則立即開(kāi)通綠色通道，送入搶救室。⑵兒科預(yù)檢評(píng)估法則：用兒科預(yù)檢評(píng)估法則(PAT)快速評(píng)估患兒狀況，其步驟：①急診分診護(hù)士一邊用感覺(jué)、聽(tīng)、看快速評(píng)估患兒，一邊詢(xún)問(wèn)患兒與其家屬病史，觀察患兒皮膚循環(huán)、呼吸情況、整體狀況等，確定疾病程度；②通過(guò)患兒尿量、皮膚溫度、活動(dòng)水平、哭聲、眼神、意識(shí)、精神、反應(yīng)、面色等指征評(píng)估患兒病情狀況；③將評(píng)估結(jié)果按非急診、亞急診、急診、危重分診，并指導(dǎo)就診，病情危重者，需及時(shí)救治，或送往搶救室。⑶篩選潛在危重病患兒：首先，兒科急診醫(yī)護(hù)人員需明確掌握兒科各疾病征象，如手足口病重癥、敗血癥、爆發(fā)性心肌炎等，并及時(shí)關(guān)注實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果和觀察要點(diǎn)。早期篩查爆發(fā)性心肌炎、敗血癥、手足口重癥、發(fā)熱等疾病患兒。⑷確保候診期患兒安全：大約25%的兒科急診者在候診期間出現(xiàn)高危狀況?；純翰∏樽兓俣瓤?，所以，患兒急診等候期間，病情惡化或死亡。因此，兒科急診分診護(hù)士需定期巡視候診狀況，并進(jìn)行再次分診。針對(duì)被服包裹的新生兒或嬰幼兒，需將包裹打開(kāi)，觀察其呼吸、口唇、面色等狀況。

指標(biāo)判定：記錄患兒死亡例數(shù)、醫(yī)患糾紛發(fā)生例數(shù)，并比較。用我院自主設(shè)計(jì)兒科急診救治干預(yù)滿(mǎn)意度量表判定患兒家屬對(duì)此次就診的滿(mǎn)意度，分值0～100分，評(píng)分越高則表明滿(mǎn)意度越高。

統(tǒng)計(jì)學(xué)方法：用統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件(SPSS 13.0 版本)分析數(shù)據(jù)，計(jì)量資料用t 檢驗(yàn)，表示為(±s)；計(jì)數(shù)資料用χ2檢驗(yàn)，表示為%。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

研究組死亡率1.25%，醫(yī)患糾紛率6.25%，低于對(duì)照組的15%、26.25%，研究組診治滿(mǎn)意度評(píng)分高于對(duì)照組，組間數(shù)據(jù)差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，見(jiàn)表1。

討 論

醫(yī)院兒科急診往往接診潛在危重病或高?；颊遊2]，而在就診率較高的狀況下，各醫(yī)護(hù)人員易疏忽此類(lèi)疾病，診治中，患兒病情突然惡化或死亡，威脅患兒生命安全，易引發(fā)醫(yī)患糾紛。兒科急診中大部分患兒病情均具有復(fù)雜性和非典型性[3]，所以，各護(hù)士需預(yù)見(jiàn)性觀察患兒皮膚濕度和溫度、反應(yīng)、面色、精神狀態(tài)等，提前預(yù)見(jiàn)可能發(fā)生的病情，并給予針對(duì)性干預(yù)，阻止或減輕并發(fā)癥，提升搶救成功率。我院兒科急診重視培養(yǎng)護(hù)士能力，急診醫(yī)護(hù)人員可定期參與培訓(xùn)和學(xué)習(xí)，參與討論典型案例、死亡病例、醫(yī)療隱患，以便協(xié)調(diào)搶救中醫(yī)護(hù)人員的配合，降低患兒死亡率。此種方式可提升護(hù)士應(yīng)變能力、預(yù)見(jiàn)能力、綜合分析能力、主動(dòng)觀察能力，以及思維能力[4]。

本研究中納入兩個(gè)時(shí)期的兒科急診患兒各80例進(jìn)行討論，結(jié)果顯示，接受早期識(shí)別和管理潛在危重病的患兒，其死亡率、醫(yī)患糾紛率均低于對(duì)照組，且診療滿(mǎn)意度高于對(duì)照組，此結(jié)果與以往報(bào)告相符[5]。研究報(bào)告指出[6]，早期識(shí)別與管理兒科急診潛在危重病，總結(jié)以往教訓(xùn)，能提升患兒診療安全性，并增進(jìn)交流，預(yù)見(jiàn)潛在性醫(yī)療糾紛，可降低患兒就診期間不良事件發(fā)生率。報(bào)告不良事件系統(tǒng)為醫(yī)院管理臨床風(fēng)險(xiǎn)的重要組成部分之一，在減少事件發(fā)生的嚴(yán)重性和普遍性、培養(yǎng)防范意識(shí)、建立非懲罰性環(huán)境和安全文化、建立團(tuán)隊(duì)合作等方面有促進(jìn)作用。本院兒科急診每間隔2 個(gè)月舉行1次醫(yī)療安全會(huì)議，其內(nèi)容主要為點(diǎn)評(píng)和分析潛在性或已發(fā)生的醫(yī)療糾紛等。而醫(yī)院兒科急診發(fā)生醫(yī)療糾紛時(shí)，最先有行動(dòng)反應(yīng)的為醫(yī)務(wù)人員和醫(yī)療機(jī)構(gòu)，若患兒家屬首先反應(yīng)，則可能會(huì)引發(fā)醫(yī)療糾紛。所以，我院兒科急診明確規(guī)定，一旦發(fā)生潛在性醫(yī)療糾紛或已發(fā)生醫(yī)療糾紛，尤其是家屬情緒不滿(mǎn)者，需及時(shí)匯報(bào)到科主任，并快速組織相應(yīng)醫(yī)護(hù)人員討論分析此次患兒就診診療狀況，必要時(shí)給予輔助檢查。

綜上，兒科急診建立規(guī)范的危重病早期識(shí)別和管理流程，可提升各醫(yī)護(hù)人員工作中早期識(shí)別急危重疾病的能力，降低醫(yī)患糾紛和患兒死亡率，改善護(hù)患關(guān)系。