張玉玉 楊帆

830000烏魯木齊市中醫(yī)醫(yī)院，新疆烏魯木齊

全麻蘇醒期躁動(dòng)(EA)是指麻醉蘇醒過程中的不恰當(dāng)行為，患者多表現(xiàn)為興奮、煩躁及定向障礙并存，同時(shí)出現(xiàn)肢體無意識(shí)動(dòng)作、語無倫次、哭喊呻吟等不適當(dāng)行為[1]。臨床研究發(fā)現(xiàn)，小兒七氟醚麻醉后EA 發(fā)生率達(dá)到11%～80%，不僅對(duì)手術(shù)治療效果造成影響，更不利于手術(shù)期管理及術(shù)后治療與恢復(fù)，嚴(yán)重者甚至危及生命。因此，及時(shí)預(yù)防七氟醚麻醉后EA的發(fā)生，對(duì)提高麻醉質(zhì)量及術(shù)后疾病治療效率均具有重要意義。本文現(xiàn)就小兒七氟醚麻醉后EA的發(fā)生原因及防治措施等綜述如下。

七氟醚麻醉后EA的發(fā)生原因

目前臨床對(duì)七氟醚麻醉后EA的發(fā)生機(jī)制尚不明確。研究指出[2]，EA 的發(fā)生與多種因素均存在密切關(guān)系，如術(shù)后疼痛、麻醉藥物的藥代動(dòng)力學(xué)及藥效動(dòng)力學(xué)等。①年齡：兒童與青少年中七氟醚麻醉后EA發(fā)生率較高。研究人員通過對(duì)比學(xué)齡前兒童及學(xué)齡兒童(6～10 歲)應(yīng)用七氟醚進(jìn)行手術(shù)后發(fā)現(xiàn)，學(xué)齡前兒童術(shù)后EA發(fā)生概率更高。另一項(xiàng)研究報(bào)道指出，年齡低于5歲的兒童發(fā)生EA 的概率較高。②疼痛：疼痛是導(dǎo)致患兒發(fā)生EA的重要原因，但是否與應(yīng)用七氟醚進(jìn)行麻醉誘導(dǎo)存在直接關(guān)聯(lián)尚無統(tǒng)一定論。研究指出，應(yīng)用七氟醚麻醉的同時(shí)提供完善的陣痛或單獨(dú)吸入七氟醚后無手術(shù)刺激的患兒仍存在EA發(fā)生情況。部分學(xué)者認(rèn)為，疼痛與七氟醚是引發(fā)躁動(dòng)的并列因素，在對(duì)七氟醚麻醉后EA發(fā)生情況進(jìn)行研究時(shí)應(yīng)首先確定是否存在疼痛這一種因素[3]。③心理及環(huán)境因素：大部分患兒由于對(duì)手術(shù)治療充滿恐懼，因此極易產(chǎn)生恐懼、驚慌等心理狀態(tài)，從而產(chǎn)生劇烈的情感反應(yīng)，過度擔(dān)心手術(shù)情況及本身自控能力較差均是導(dǎo)致蘇醒期EA發(fā)生率增加的重要因素。另外由于手術(shù)室環(huán)境較為陌生，醫(yī)生與麻醉人員均會(huì)進(jìn)一步增加患兒對(duì)環(huán)境的恐懼與焦慮感，從而導(dǎo)致蘇醒期EA發(fā)生率增加。

防治措施

芬太尼：作為目前臨床上最常用阿片類藥物，圍手術(shù)期使用可降低或預(yù)防七氟醚麻醉導(dǎo)致的EA。芬太尼作為短效阿片受體激動(dòng)劑被用于EA的預(yù)防與治療當(dāng)中。國外研究人員通過對(duì)200 例在七氟醚麻醉下雙側(cè)鼓膜切開置管術(shù)的1～5歲患兒觀察后發(fā)現(xiàn)，應(yīng)用2 μg/kg芬太尼進(jìn)行麻醉誘導(dǎo)后滴鼻可顯著降低術(shù)后EA發(fā)生概率。另外，對(duì)在七氟醚麻醉下行MRI檢查的患兒(不存在手術(shù)疼痛影響)進(jìn)行觀察后發(fā)現(xiàn)，檢查前10 min 給予觀察組患兒1 μg/kg芬太尼，對(duì)照組僅給予相同劑量的鹽水后觀察組EA 發(fā)生概率(10.0%)顯著低于對(duì)照組(53.4%)。

丙泊酚：丙泊酚是目前臨床較為常用的靜脈全身麻醉藥，具有蘇醒速度快、參與麻醉作用少的優(yōu)勢(shì)，主要是通過增強(qiáng)GABA 達(dá)到產(chǎn)生鎮(zhèn)靜、催眠與遺忘的作用。研究人員通過對(duì)2～6 歲需在七氟醚麻醉下行經(jīng)試驗(yàn)矯正術(shù)的患兒70例觀察后發(fā)現(xiàn)，使用丙泊酚1 mg/kg組術(shù)后譫妄及躁動(dòng)發(fā)生率約為18.5%，對(duì)照組EA 發(fā)生率達(dá)到46.1%。盡管應(yīng)用丙泊酚后EA發(fā)生率顯著低于對(duì)照組，但仍遠(yuǎn)高于理想的EA 發(fā)生率，而與對(duì)照組相比，丙泊酚組患兒蘇醒時(shí)間明顯延長。通過對(duì)1～11歲需在七氟醚麻醉作用下行MRI檢查的患兒200例持續(xù)應(yīng)用3 mg/kg丙泊酚3 min后，其躁動(dòng)發(fā)生概率由28%降至6%，躁動(dòng)持續(xù)時(shí)間及嚴(yán)重程度顯著降低且并未延長患兒后續(xù)出院時(shí)間[4]。

咪達(dá)唑侖：該藥物作為術(shù)前用藥，對(duì)預(yù)防七氟醚麻醉后EA的效果存在一定爭議。研究人員對(duì)120 例使用七氟醚麻醉后行手術(shù)的患兒觀察后發(fā)現(xiàn)，麻醉前直腸給藥咪達(dá)唑侖1 mg/kg較0.5 mg/kg產(chǎn)生的鎮(zhèn)靜效果更好，但兩者均未降低患兒術(shù)后EA發(fā)生概率。而國內(nèi)研究人員通過對(duì)90例七氟醚下行門診手術(shù)患兒對(duì)比后發(fā)現(xiàn)，術(shù)前用要0.2 g/kg咪達(dá)唑侖口服較對(duì)照組相比術(shù)后EA發(fā)生率及嚴(yán)重性更低。

右美托咪定：作為一種新型藥物，該藥物可作用于藍(lán)斑核、脊髓及外周器官α2受體，從而發(fā)揮鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛、催眠及抗焦慮的作用。該藥物的鎮(zhèn)靜催眠作用與自然非動(dòng)眼睡眠的特點(diǎn)相似，可能在預(yù)防EA方面存在優(yōu)勢(shì)。研究人員通過對(duì)既往文獻(xiàn)進(jìn)行Meta 分析后發(fā)現(xiàn)，右美托咪定能夠降低七氟醚麻醉術(shù)后EA發(fā)生情況，并具有對(duì)呼吸抑制影響較小，惡心、嘔吐等不適癥狀發(fā)生率較低的優(yōu)勢(shì)，但在一定程度上會(huì)延長蘇醒與拔管時(shí)間。國內(nèi)研究人員對(duì)小兒全身麻醉手術(shù)患兒使用右美托咪定0.5μg/(kg·h)進(jìn)行持續(xù)輸注后發(fā)現(xiàn)，可顯著降低患兒術(shù)后EA 發(fā)生率，盡管蘇醒時(shí)間延長[5]，但可保持患兒蘇醒期更加平穩(wěn)。

麻醉是手術(shù)必不可少的重要部分，由于兒童生理結(jié)構(gòu)較為特殊，從而進(jìn)一步增加了麻醉的風(fēng)險(xiǎn)。七氟醚具有麻醉速度快、麻醉狀態(tài)維持好、術(shù)后恢復(fù)較快的特點(diǎn)[6-10]。EA作為小兒七氟醚麻醉清醒期最常見的問題，應(yīng)對(duì)其進(jìn)行充分的評(píng)估與診斷后再采取針對(duì)性的預(yù)防與治療措施。盡管目前導(dǎo)致患兒七氟醚麻醉術(shù)后EA的原因尚不明確，但相信隨著臨床研究的不斷深入與拓展，七氟醚等麻醉藥物將得到更加有效、合理與安全的使用。