丁利華 李靜

430081武漢市第九醫(yī)院，湖北武漢

筆者2006-2017年在興達(dá)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站從事護(hù)理工作，所在轄區(qū)有社區(qū)居民近3 萬人，在長達(dá)10 余年的社區(qū)工作中深深地體會到，社區(qū)居民如果具備急性心肌梗死(AMI)疾病的相關(guān)知識，能夠做到早發(fā)現(xiàn)、早預(yù)防、早施救，對該疾病的轉(zhuǎn)歸起著至關(guān)重要的作用[1]。作為社區(qū)醫(yī)務(wù)工作者，加強(qiáng)對社區(qū)居民心肌梗死疾病相關(guān)救治知識的普及和具備院前急救、安全轉(zhuǎn)運(yùn)的能力非常關(guān)鍵，下面回顧在社區(qū)對AMI 患者及時進(jìn)行院前急救與安全轉(zhuǎn)運(yùn)以及對轄區(qū)居民開展健康教育的經(jīng)驗(yàn)與體會報(bào)告如下。

一般資料

選取2013年1-12月興達(dá)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站醫(yī)護(hù)人員對轄區(qū)發(fā)生AMI 居民及時實(shí)施院前救治并安全轉(zhuǎn)運(yùn)患者13 例，男8 例，女5 例；年齡45～84 歲，平均59歲；其中11 例在服務(wù)站接到居民電話，2 例是在下社區(qū)進(jìn)行慢性病隨訪時發(fā)現(xiàn)，患者從發(fā)病至接診時間并安全轉(zhuǎn)運(yùn)到上級醫(yī)院時間為30 min～2 h，患者上轉(zhuǎn)入院后經(jīng)心電圖、心肌酶、肌酸激酶同工酶(CKMB)、T 型肌鈣蛋白等檢查均符合《心血管病診療指南解讀》中AMI的診斷標(biāo)準(zhǔn)，發(fā)生心肌下壁梗死6例，前壁廣泛性梗死4 例，前壁梗死1 例，后壁梗死1例，下壁+正后壁+右室梗死1例。其中高血壓及糖尿病疾病史7例，高脂血癥3例，陳舊性AMI 2例，慢性阻塞性肺疾病1例。

急性心肌梗死的臨床表現(xiàn)

典型臨床表現(xiàn)：大多數(shù)患者出現(xiàn)胸骨后或心前區(qū)突然發(fā)作劇烈持久的壓榨性疼痛，患者煩躁不安、出汗、有明顯的恐懼和瀕死感，經(jīng)休息和舌下含服硝酸甘油不能緩解。少數(shù)患者臨床表現(xiàn)不典型：疼痛部位在上腹部，有的表現(xiàn)為頸部、下頜、咽部及牙齒的疼痛；下壁AMI 患者通常出現(xiàn)惡心、嘔吐的癥狀，也有一些患者一開始即表現(xiàn)為休克或急性心力衰竭的癥狀。

急性心肌梗死的心電圖呈特征性動態(tài)改變：在發(fā)病早期出現(xiàn)T 波高聳，ST段“弓背”樣抬高，隨之與QRS 波融合呈墓碑狀，醫(yī)學(xué)上形容為“紅旗飄飄”，當(dāng)心肌進(jìn)一步壞死，則形成壞死性Q 波等一系列動態(tài)改變。

院前急救與護(hù)理

衛(wèi)生服務(wù)站接到轄區(qū)居民的呼救電話后，首先問清地點(diǎn)(比如在患者家中、路邊、辦公室或娛樂場所)及患者發(fā)病的主要癥狀，做出初步的判斷并做好相應(yīng)準(zhǔn)備工作，3 min出車，醫(yī)護(hù)人員迅速攜急救箱(備有急救藥品、注射器及注射所需物品、袖帶式血壓表及聽診器等)、心電圖機(jī)，除救護(hù)車上備有的氧氣筒外，需另外備氧氣枕以方便家里及路上使用，以最快的速度到達(dá)患者身邊，實(shí)施有效的救護(hù)；同時通知上級醫(yī)院急診科及ICU做好救治前的準(zhǔn)備工作，確保綠色通道的暢通。

到達(dá)現(xiàn)場后將患者就地平臥，避免翻身，保持安靜，穩(wěn)定患者情緒，迅速檢測與記錄生命體征，包括意識、呼吸、血壓、心率、脈搏；即刻行18 導(dǎo)聯(lián)心電圖，觀察ST-T有無改變，快速、準(zhǔn)確評估患者病情，做到早期診斷，一經(jīng)診斷為AMI 必須就地、就近立即組織搶救，即迅速采取以下救治措施：①立即鼻導(dǎo)管或面罩給氧，氧流量為2～4 L/min，緩解患者呼吸困難、發(fā)紺、胸悶及心肌缺氧狀態(tài)；②使用留置針和三通管在上肢近心端迅速建立有效的靜脈通道，用3m敷貼妥善固定，便于搬運(yùn)。立即給予5～10 mg 硝酸甘油舌下含服或速效救心丸10 粒舌下含服，同時還可給予拜阿司匹林300 g嚼服，根據(jù)醫(yī)囑及時應(yīng)用血管擴(kuò)張劑、抗凝治療；③鎮(zhèn)靜止痛：AMI均有心前區(qū)疼痛并伴有瀕死感，如不及時止痛則會加重心肌缺血，立即肌內(nèi)注射鹽酸哌替啶50～100 mg 或者皮下注射嗎啡5～10 mg，同時密切觀察用藥后反應(yīng)，對使用哌替啶或嗎啡等鎮(zhèn)痛藥的患者，應(yīng)注意呼吸情況，觀察有無呼吸頻率減慢、減弱、抑制，發(fā)現(xiàn)異常及時處理；④對有慢性阻塞性肺病史的AMI 患者，發(fā)病時呼吸困難、呼吸道通暢欠佳者可行氣管插管術(shù)；對于飽食后發(fā)病的AMI 患者，為預(yù)防其嘔吐導(dǎo)致窒息，可上胃管。

防止誤診：對癥狀、心電圖不典型或原有多種慢性疾病的老年性患者，有條件者應(yīng)急查心肌酶、心肌肌鈣蛋白I，并持續(xù)心電監(jiān)護(hù)；對于單純性胸痛的患者，應(yīng)詳細(xì)問診、體檢以排除心絞痛、急性心包炎、胸膜炎、急性肺動脈栓塞、主動脈夾層動脈瘤等。

安全轉(zhuǎn)運(yùn)

患者病情得到有效控制或相對穩(wěn)定后應(yīng)立即實(shí)施醫(yī)療安全運(yùn)送到上級醫(yī)院救治[2]。

患者轉(zhuǎn)運(yùn)前的注意事項(xiàng)：①醫(yī)務(wù)人員應(yīng)及時履行告知義務(wù)，向患者和家屬交代病情及轉(zhuǎn)運(yùn)途中可能出現(xiàn)的變化及不良后果，取得患者和家屬的理解與同意，必要時需讓家屬在轉(zhuǎn)診同意書上簽字。②搬運(yùn)前固定好患者，如非電梯房，一定要注意樓道拐彎和狹窄處，防止碰傷患者，盡量保持擔(dān)架平穩(wěn)，患者頭部朝上，身體不要傾斜，切勿大起大落，避免從擔(dān)架上跌落，搬抬者應(yīng)步調(diào)一致、步伐平穩(wěn)。

患者轉(zhuǎn)運(yùn)途中注意事項(xiàng)：①患者取平臥位，注意保暖并做好心理護(hù)理，緩解其焦慮、緊張的負(fù)面情緒；②密切觀察患者意識、脈搏、呼吸、血壓等變化，發(fā)現(xiàn)異常及時與醫(yī)生一起正確處理；③保持輸液管道通暢，保證各種急救藥物順利進(jìn)入體內(nèi)；④持續(xù)吸氧，進(jìn)行血氧飽和度(SPO2)的動態(tài)監(jiān)測及心電監(jiān)護(hù)，同時保持氣管插管、胃管等管道的通暢，防止扭曲、受壓及脫管。⑤做好患者轉(zhuǎn)運(yùn)途中的各種記錄，包括用藥的名稱、劑量、用法、用藥時間及患者意識、生命體征情況。

隨時保持與醫(yī)院急診科或ICU 的聯(lián)系，通報(bào)患者姓名、性別、年齡、目前病情及救治情況，安全送達(dá)醫(yī)院后，協(xié)助安置好患者，與急診科或ICU接診的醫(yī)護(hù)人員認(rèn)真做好交接工作，內(nèi)容包括：①生命體征；②氣管插管、胃管、靜脈通道是否通暢以及用藥情況；③發(fā)病時的情況、院前救治及轉(zhuǎn)運(yùn)的情況；④在護(hù)理記錄單上急診科護(hù)士與社區(qū)護(hù)士雙簽名；④清理用物，回到社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站后檢查并備齊藥物和急救用物，做好記錄。

組織病案討論：每次出診、院前急救回來后我站都要認(rèn)真地組織病案討論，從中總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，找出工作中的不足之處，不斷持續(xù)改進(jìn)，提高院前急救能力，將急危重患者的搶救流程如AMI、腦卒中、急性過敏反應(yīng)、急性中毒、中暑、溺水等的急救流程等上墻，醫(yī)護(hù)人員熟記在心，定期組織培訓(xùn)及考核，不斷提高救治能力。

做好轄區(qū)居民的隨訪工作，了解患者病情轉(zhuǎn)歸，待患者出院后做好康復(fù)訓(xùn)練、衛(wèi)生宣教、心理疏導(dǎo)等工作。

在社區(qū)醫(yī)療工作中，AMI 的早期發(fā)現(xiàn)并采取正確的急救措施與患者安全轉(zhuǎn)運(yùn)對其的救治及預(yù)后起著決定性作用；同時加強(qiáng)社區(qū)居民對AMI 疾病知識的健康教育，制定健康教育計(jì)劃，定期深入社區(qū)組織講課及培訓(xùn)，使社區(qū)居民樹立防范意識，達(dá)到了早期發(fā)現(xiàn)，能夠正確的自救與互救的目的。