朱明瓊 秦牧 李國橋(通訊作者) 羅曉霞 李植源

423000湖南省郴州市第一人民醫(yī)院，湖南郴州

新生兒淚囊炎即先天性淚囊炎，為兒童眼科常見疾病，大部分是因?yàn)橄忍煨詺埬し忾]鼻淚管下端，也有因淚道先天性發(fā)育障礙、鼻部畸形或鼻淚管骨性管腔狹窄，導(dǎo)致淚液排出受阻，造成微生物積聚并繁殖于盲道內(nèi)，最終導(dǎo)致新生兒淚囊炎。新治療方法主要有淚囊區(qū)按摩法、淚道沖洗法以及淚道探通術(shù)，大部分可達(dá)到治愈標(biāo)準(zhǔn)，但小部分患兒多次淚道探通均失敗，針對(duì)這部分患兒，我院采取鼻內(nèi)鏡下淚道引流管植入術(shù)治療，療效顯著，現(xiàn)將臨床經(jīng)驗(yàn)總結(jié)如下。

資料與方法

2015年1月-2019年1月收治淚道阻塞患兒15例(18眼)，男6例(7眼)，女9例(11眼)；年齡1～6歲；雙眼患病3例。臨床表現(xiàn)為溢淚，部分患兒合并有眼部膿性分泌物，所有患眼均作過淚囊按摩、淚道沖洗、淚道探通且無效。

手術(shù)方法：全麻起效后，在患兒鼻腔內(nèi)填塞浸有腎上腺素稀釋液棉條，收縮鼻腔黏膜。淚小點(diǎn)擴(kuò)張器擴(kuò)張上下淚小點(diǎn)，自下淚小點(diǎn)垂直插入表面均勻涂抹有氧氟沙星眼用凝膠(迪可羅)的7號(hào)淚道探針，經(jīng)淚小管進(jìn)入淚囊，觸及鼻腔骨壁后輕抵，再以探針頭端為中心，將探針向顳側(cè)緩緩轉(zhuǎn)至垂直位，緩慢向下推進(jìn)探針，當(dāng)行至阻塞部位時(shí)，適當(dāng)把控力度，稍加力或旋轉(zhuǎn)前進(jìn)，出現(xiàn)落空感后停止，將探針穿過鼻淚管進(jìn)入鼻腔，鼻內(nèi)鏡下可直視到探針，說明未形成假道。探針接生理鹽水沖洗管，行淚道沖洗，推注無阻力，提示沖洗通暢，退出淚道探針。分別自上淚小點(diǎn)和下淚小點(diǎn)各植入淚道引流管一端探針，并向下經(jīng)鼻淚管行至下鼻道，鼻內(nèi)鏡下自鼻腔通過淚道引流管鉤將引流管探針頂端鉤出鼻腔，并對(duì)上、下淚道引流管硅膠管打結(jié)，根據(jù)患兒具體情況保留適宜長度，剪除多余的引流管及探針，將淚道引流管留置于鼻腔。

術(shù)后處理：常規(guī)妥布霉素地塞米松滴眼液(典必殊)滴術(shù)眼，4 次/d，連用7 d；糠酸莫米松鼻噴霧劑噴鼻，2次/d，連續(xù)5 d，減輕鼻腔炎性水腫反應(yīng)；術(shù)后觀察引流管有無脫落，術(shù)后3 個(gè)月拔管(內(nèi)眥部位剪斷引流管，鼻內(nèi)鏡下經(jīng)鼻腔將引流管抽出)，連續(xù)行淚道沖洗1次/d，共3 d，并繼續(xù)滴眼液7 d；隨訪3 個(gè)月，觀察溢淚癥狀，淚道沖洗情況，有無沖洗液反流，有無膿性分泌物反流。

效果評(píng)價(jià)：①治愈：無溢淚，淚道沖洗通暢，無黏液、膿性分泌物。②好轉(zhuǎn)：偶有溢淚，淚道沖洗有阻力，但通暢。③無效：溢淚無緩解，沖洗淚道不通。

結(jié) 果

15例(18眼)術(shù)后3個(gè)月拔管，跟蹤隨訪3 個(gè)月；治愈13 例(16 眼)，好轉(zhuǎn)2 例(2眼)，無復(fù)發(fā)，治愈率為86.7%。

討 論

新生兒淚囊炎具有一定自愈性，可經(jīng)過淚囊按摩通，或淚道沖洗多次可通暢，而淚道沖洗失敗者可于患兒6月齡行淚道探通，大部分可獲得良好效果，無須手術(shù)治療。但臨床中，我們觀察有小部分患兒在2～3 次淚道探通術(shù)后仍失敗，針對(duì)該部分患兒最終選擇手術(shù)治療。而治療成年人淚道阻塞患者，100多年來均采用了經(jīng)典的鼻外徑路淚囊鼻腔吻合術(shù)，但操作復(fù)雜，手術(shù)時(shí)間長，出血量多，術(shù)后易留瘢痕，因此不易被患者接受，更不適宜治療兒童淚道阻塞。近幾年來，隨著鼻內(nèi)鏡技術(shù)的不斷發(fā)展，鼻內(nèi)鏡下鼻內(nèi)淚囊鼻腔吻合術(shù)治療慢性淚囊炎已有文獻(xiàn)報(bào)道，具有不留瘢痕、創(chuàng)傷小、易被患者接受等特點(diǎn)[1]。隨著微創(chuàng)手術(shù)、高分子材料的發(fā)展，結(jié)合鼻內(nèi)鏡技術(shù)的成熟，鼻內(nèi)鏡下淚道引流管植入術(shù)逐漸在臨床中被推廣，但依舊主要應(yīng)用于成年人，兒童臨床報(bào)道較少，且兒童治療的手術(shù)時(shí)機(jī)存在一定爭(zhēng)議，國內(nèi)學(xué)者多主張5 歲以后，國外文獻(xiàn)報(bào)告最小的手術(shù)年齡為17 個(gè)月，本組病例最小為13 個(gè)月，總結(jié)臨床經(jīng)驗(yàn)我們認(rèn)為，1 歲以上的兒童淚道阻塞患者可適用。

鼻內(nèi)鏡下淚道引流管植入術(shù)作用機(jī)制是利用淚道引流管植入，起到持久性機(jī)械支撐，使淚道得到擴(kuò)張，恢復(fù)淚道的排淚功能[2]，具有操作簡(jiǎn)單、耗時(shí)短、術(shù)中出血量少、術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)，且基本為無創(chuàng)，不影響美觀，不影響患兒日常生活，并可重復(fù)施行。使用的引流管為硅膠材質(zhì)，無毒、無刺激性，對(duì)組織損傷小，性質(zhì)穩(wěn)定，具有彈性和韌性高，可對(duì)淚道產(chǎn)生持續(xù)擴(kuò)張作用，具有較好的組織相容性且光滑柔軟，植入后不出現(xiàn)眼外露，利于術(shù)后護(hù)理，避免兒童牽拉導(dǎo)致淚小點(diǎn)撕裂等[3]。患兒帶管術(shù)后3 個(gè)月，不會(huì)產(chǎn)生不良刺激，而且內(nèi)眥部的引流管和淚湖中的淚液可以直接接觸，眼瞼和眼球的運(yùn)動(dòng)可使引流管輕輕浮動(dòng)，具有導(dǎo)淚功能[4]。該術(shù)式術(shù)中并發(fā)癥主要有鼻腔出血，表現(xiàn)在鉤出引流管時(shí)易損傷鼻腔黏膜，但熟練操作可避免。另外，該術(shù)式是否對(duì)不同病因所致兒童淚道阻塞均有手術(shù)適應(yīng)證，還有待臨床進(jìn)一步的研究探索。

通過本次臨床分析結(jié)果證實(shí)，對(duì)新生兒淚囊炎淚道探通失敗患兒行鼻內(nèi)鏡下淚道引流管植入術(shù)，可以有效疏通阻塞的淚道，縮短患兒治療時(shí)間，減少術(shù)后并發(fā)癥。

綜上所述，鼻內(nèi)鏡下淚道引流管植入術(shù)治療兒童淚道阻塞療效顯著，值得臨床應(yīng)用與推廣。