張慧 原曉風(fēng)(通訊作者) 陳莉麗

130000長春中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院，吉林長春

案例教學(xué)法起源于1920年，由美國哈佛商學(xué)院所提出和倡導(dǎo)，20世紀(jì)80年代，受到越來越多教育機構(gòu)的重視，并將其視為一種相當(dāng)有效的教學(xué)模式，我國在20世紀(jì)90年代開始探索和研究案例教學(xué)法。醫(yī)學(xué)教學(xué)將這種講學(xué)方法引入后，使教學(xué)尤其是臨床課程變得更為生動和直觀，有助于激發(fā)學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣，并深入思考案例相關(guān)疾病的內(nèi)容，提高對所學(xué)內(nèi)容的理解。在中醫(yī)兒科的教學(xué)中，許多院校開展了此類的方法，例如劉百祥引用典型案例在中醫(yī)兒科學(xué)教學(xué)中[1]，李江全、汪受傳認(rèn)為案例教學(xué)中教師扮演了導(dǎo)演的角色[2]，在教學(xué)中起了引導(dǎo)的作用。筆者在中醫(yī)兒科學(xué)教學(xué)的過程中亦開展了大量的案例教學(xué)法。

傳統(tǒng)的案例教學(xué)法是指教師按大綱要求、目標(biāo)及內(nèi)容，選擇一些具有代表性的案例，通過教師的編撰、組織和積極地引導(dǎo)，讓學(xué)生們討論、剖析具體案例，讓學(xué)生學(xué)會獨立思考，掌握解決具體問題的方法，這對教學(xué)質(zhì)量的提高，培養(yǎng)高素質(zhì)的醫(yī)學(xué)人才有重要意義，目前其廣泛被應(yīng)用到醫(yī)學(xué)各臨床專業(yè)的教學(xué)中。然而，在醫(yī)學(xué)各臨床專業(yè)中，傳統(tǒng)案例教學(xué)法的應(yīng)用也有一定的問題，如對學(xué)生創(chuàng)新思維的培養(yǎng)有一定限制，不同程度的案例式教學(xué)也在國內(nèi)許多中醫(yī)藥院校各學(xué)科展開，相比于傳統(tǒng)教學(xué)方法，優(yōu)勢顯著。但我們在臨床中見到的案例，大多數(shù)為正治即診治成功的案例，順理成章的常規(guī)病例在授課的過程中不會給學(xué)生留下很深刻的印象，而且還會導(dǎo)致診斷疾病是一個很容易的過程的錯誤認(rèn)知。如果在課程當(dāng)中教師能夠引入一些誤診案例，可使學(xué)生從心理上產(chǎn)生更多的感觸和震撼，則會使其印象非常深刻，牢記失敗教訓(xùn)并吸取經(jīng)驗。目前，有許多中西醫(yī)院校對誤診案例的教學(xué)進行了少量的初步探討，比如從臨床誤診率淺談診斷學(xué)教學(xué)改革[3]、在骨科教學(xué)中探討誤診病例導(dǎo)入法等[4]。

《中醫(yī)兒科學(xué)》是一門臨床主干課程，由于小兒在生理、病理上與成人有很大區(qū)別，且小兒不能自述其所苦，就診時躁擾啼哭，不能配合查體，給醫(yī)生的診察上帶來了極大困難。中醫(yī)兒科教學(xué)中近些年開展的各種CBL、PBL 等教學(xué)法更加側(cè)重于臨床診斷能力，但仍有許多疾病的診斷和鑒別是十分困難的，因此對于一些診斷相對困難的疾病，運用“誤診病案”進行講授，不但能夠使學(xué)生充分認(rèn)識到鑒別診斷的重要性，同時對于提高他們走向工作崗位時的責(zé)任意識和嚴(yán)謹(jǐn)?shù)墓ぷ鲬B(tài)度。

那么哪些疾病安排“誤診病案”教學(xué)比較合適呢，筆者認(rèn)為，一般來說每個系統(tǒng)最多一個疾病進行本方法的教學(xué)，原因不外乎兩點：首先，大部分兒科醫(yī)生在未來臨床工作中進行的常見病及多發(fā)病的診療，CBL 的教學(xué)模式遵循以病例為先導(dǎo)，借助相應(yīng)的問題展開教學(xué)，為學(xué)生創(chuàng)設(shè)最佳的臨床環(huán)境，有助于學(xué)生及早形成臨床思維，提升學(xué)生學(xué)習(xí)積極性和創(chuàng)新能力[5-6]，而“誤診病案”教學(xué)方法是對該教學(xué)模式的補充和完善，對于醫(yī)學(xué)生提高臨床診療能力、鑒別能力具有十分重要的作用；其次，許多疾病的發(fā)病癥狀及體征尤其是早起十分相近，但確實不同系統(tǒng)的疾病，甚至已經(jīng)超出了兒內(nèi)科的診療范圍，如果僅僅在各個系統(tǒng)講解中進行鑒別難免過于狹隘，例如最常見的以發(fā)熱和頸部淋巴結(jié)腫大為主要臨床特征，我們要考慮皮膚黏膜淋巴結(jié)綜合征和傳染性單核細(xì)胞增多癥，同時也不能除外壞死性淋巴結(jié)炎；還有以嘔吐、腹瀉為首發(fā)癥狀的疾病除了最常見的胃腸炎、胰腺炎，也不能除外爆發(fā)性心肌炎甚至闌尾炎，這些相信各位同仁在臨床中也遇到過血的教訓(xùn)。因此，教學(xué)過程中如何選擇“誤診病案”、如何設(shè)計“誤診病案”是我們作為醫(yī)學(xué)教育者所關(guān)注的問題。

2018年10月，國家教育部、國家衛(wèi)生委、國家中醫(yī)藥管理局聯(lián)合印發(fā)《關(guān)于加強醫(yī)教協(xié)同實施卓越醫(yī)生教育培養(yǎng)計劃2.0 的意見》，要求經(jīng)過5年時間，建立以“5+3”為主體的具有中國特色的醫(yī)學(xué)人才培養(yǎng)體系，醫(yī)教協(xié)同育人機制更健全，這是對醫(yī)學(xué)教育提出了更高的要求，在中醫(yī)兒科學(xué)的教改中，有眾位前輩的領(lǐng)航指引，也有當(dāng)前學(xué)者的孜孜探索，更不乏許多資深教育者的獻計獻策，為的都是解決近些年全國“兒科醫(yī)生慌”的窘?jīng)r，因此如何更快更好地培養(yǎng)出合格的兒科臨床人才已迫在眉睫。兒科因其患者本身無法敘述病情而被認(rèn)為是“啞科”，其臨床診斷是整個診療過程的核心，因此在教學(xué)過程中的診斷及鑒別診斷是十分核心的內(nèi)容，“存真”必先“去偽”，在中醫(yī)兒科學(xué)的教學(xué)中“誤診病案”的教學(xué)必將越來越重要。