黃百園

醫(yī)院感染是指患者在住院期間發(fā)生的感染和在醫(yī)院內(nèi)獲得出院后發(fā)生的感染，一旦發(fā)生醫(yī)院感染，不僅加重患者病情、延長住院時間，還極易引發(fā)醫(yī)療糾紛，影響醫(yī)院聲譽[1-2]。為此，如何降低醫(yī)院感染發(fā)生率，提高醫(yī)院感染控制質(zhì)量是臨床醫(yī)院感染管理者急需解決的重要問題。據(jù)相關(guān)文獻指出，綜合型醫(yī)院在醫(yī)院感染控制的過程中應(yīng)先進行風險評估，明確感染防控工作的重點和薄弱環(huán)節(jié)，再采取適宜的防范措施，能有效提高工作質(zhì)量和效果[3-4]。因此，本研究探討了基于風險評估的防控管理對醫(yī)院感染控制質(zhì)量的影響?，F(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2016年1-6月本院收治的300例患者實施常規(guī)的醫(yī)院感染管理，2016年7-12月收治的300例患者實施基于風險評估的防控管理。納入標準：住院均在3 d以上；均接受過侵入性操作，包括中心靜脈置管、留置導(dǎo)尿、使用呼吸機、氣管插管、氣管切開、放射治療等。排除標準：不愿配合研究。所有患者均知曉本次研究并簽署知情同意書，該研究已經(jīng)醫(yī)院倫理學委員會批準。

1.2 方法 2016年1-6月給予患者實施常規(guī)的醫(yī)院感染管理，2016年7-12月給予患者實施基于風險評估的防控管理，具體內(nèi)容如下。

1.2.1 風險識別 （1）組建風險評估小組。由院感科人員、臨床科室的院感醫(yī)護人員組成風險評估小組。（2）識別風險因素。組織風險評估小組成員根據(jù)相關(guān)文件法規(guī)，如《醫(yī)院感染管理辦法》《醫(yī)院感染監(jiān)測規(guī)范》《醫(yī)院隔離技術(shù)指南》《醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生規(guī)范》等，結(jié)合近2年內(nèi)本院醫(yī)院感染檢查情況，采用頭腦風暴法對臨床科室進行醫(yī)院感染管理風險識別和初篩，經(jīng)共同討論和分析，最終篩選出14個風險因素。

1.2.2 風險分析 運用半定量風險評估方法，從風險發(fā)生的可能性、風險嚴重性分析風險因素。（1）權(quán)重確定。①風險發(fā)生的可能性采用1～3級評分，1分表示偶爾發(fā)生，2分表示經(jīng)常發(fā)生，3分表示總發(fā)生。②風險嚴重性共4個條目，即應(yīng)急準備、人員傷亡、財產(chǎn)損失和服務(wù)影響，每個條目依次賦予1～3分，1分表示損失或影響較小，且準備完善；2分表示傷害、損失或影響較為明顯，可能引起醫(yī)療工作中斷，準備較完善；3分表示傷害、損失或影響嚴重，應(yīng)急準備差。（2）根據(jù)上述評分標準，對14個風險因素進行權(quán)重評分，見表1。（3）風險等級。將其分為3級，即低度危險（發(fā)生可能性1分，風險嚴重性4～5分）、中度危險（發(fā)生可能性2分，風險嚴重性6～7分）、高度危險（發(fā)生可能性3分，風險嚴重性8～12分）。

表1 醫(yī)院感染風險因素分析 分

1.2.3 風險評價 通過風險因素分析顯示，醫(yī)院感染風險因素中存在低度風險4個、中度風險5個、高度風險5個。其中醫(yī)院感染控制制度和防護措施未落實到位、手衛(wèi)生方法不規(guī)范、呼吸機使用、物表、空氣、手消毒不合格、多重耐藥菌患者核心預(yù)防措施不到位均是高度風險。

1.2.4 制定防控措施 根據(jù)醫(yī)院感染風險因素等級，制定相應(yīng)的防控措施，措施如下：（1）制度完善。健全醫(yī)院感染管理規(guī)章制度，完善醫(yī)院感染控制質(zhì)量考核標準。（2）人員培訓。加強醫(yī)院感染知識培訓，包括手衛(wèi)生、無菌操作規(guī)范、消毒隔離、職業(yè)暴露安全防護、多重耐藥菌感染防控措施、呼吸機相關(guān)性肺炎防控措施等，由院感科專職人員分批培訓及科室院感小組組長組織全科人員培訓，保證培訓率達100%，做到人人知曉，保證培訓效果。（3）操作規(guī)范。制定了《醫(yī)院感染預(yù)防與控制標準操作規(guī)程》，如醫(yī)療器械應(yīng)嚴格按照《醫(yī)院消毒供應(yīng)中心第2部分：清洗消毒及滅菌技術(shù)操作規(guī)范》進行徹底清洗，嚴格按照要求監(jiān)測滅菌設(shè)備，準確放置無菌指示卡；執(zhí)行責任到人的工作制度，嚴格監(jiān)控清洗、消毒和滅菌質(zhì)量[5]。

1.2.5 檢查措施落實情況 由醫(yī)院院感科全權(quán)負責醫(yī)院感染目標性監(jiān)測，如發(fā)現(xiàn)醫(yī)院感染病例，應(yīng)立即通過醫(yī)院感染報告系統(tǒng)反饋，并進行流行病學調(diào)查和分析，及時采取控制措施，持續(xù)改進質(zhì)量，做到監(jiān)測與預(yù)防、控制相結(jié)合。

1.3 觀察指標與判定標準 比較實施前后的醫(yī)護人員醫(yī)院感染認知水平及醫(yī)院感染發(fā)生情況。（1）醫(yī)護人員醫(yī)院感染認知水平，選取本院150名醫(yī)護人員且實施前后無人員變動情況，采用本院自制的醫(yī)院感染知識問卷進行評估，問卷包括無菌操作、手衛(wèi)生、職業(yè)暴露和安全防護知識等，總分100分，分數(shù)越高表明認知水平越高，該問卷克倫巴赫α系數(shù)（Cronbach’s α）為0.857，重測信度為0.904。（2）醫(yī)院感染發(fā)生情況，參考中華人民共和國衛(wèi)生部制定的《醫(yī)院感染診斷標準（試行）》對實施前后進行分別統(tǒng)計，主要包括呼吸相關(guān)性肺炎、導(dǎo)管相關(guān)性血流感染、導(dǎo)尿管相關(guān)尿路感染等情況[6]。

1.4 統(tǒng)計學處理 采用SPSS 22.0軟件對所得數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析，計量資料用（x-±s）表示，比較采用t檢驗；計數(shù)資料以率（%）表示，比較采用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 實施前后的醫(yī)護人員醫(yī)院感染認知水平比較 實施后醫(yī)護人員醫(yī)院感染知識評分為（95.26±2.37）分明顯高于實施前的（92.14±3.56）分，差異有統(tǒng)計學意義（t=8.935，P=0.000）。

2.2 實施前后的醫(yī)院感染發(fā)生情況比較 實施后醫(yī)院感染總發(fā)生率為2.33%明顯低于實施前的5.67%，差異有統(tǒng)計學意義（χ2=4.340，P=0.037），見表2。

表2 實施前后的醫(yī)院感染發(fā)生情況比較

3 討論

醫(yī)院感染的危害不僅會增加患者發(fā)病率和病死率，加重患者的痛苦及醫(yī)務(wù)人員工作量，降低病床周轉(zhuǎn)率，還會給患者及社會造成重大的經(jīng)濟損失。據(jù)國外研究調(diào)查發(fā)現(xiàn)，醫(yī)院感染造成的額外病死率為4%～33%，其中尿路感染、導(dǎo)管相關(guān)血流感染、呼吸機相關(guān)性肺炎分別增加病死率5%、25%、35%[7-8]。同時美國每年發(fā)生醫(yī)院感染超過200萬例，死亡人數(shù)達8萬例，增加40億美元的額外費用；英國估計每年發(fā)生10萬例醫(yī)院感染，造成5 000病例死亡，額外支出16億歐元[9-11]。劉小燕等[12]研究中，通過檢索相關(guān)文獻，指出發(fā)展中國家的醫(yī)院感染發(fā)生率較發(fā)達國家高，可達16%。尤其是隨著醫(yī)院感染發(fā)生率逐漸升高，已廣泛引起醫(yī)療部門的一致關(guān)注。

長久以來，醫(yī)院感染管理模式一直備受重視?？茖W的醫(yī)院感染管理方法能有效控制醫(yī)院感染的發(fā)生。風險管理最早起源于美國，是通過風險的識別、衡量、評價和控制，運用最小的成本實現(xiàn)最大的效果，并減少潛在傷害。風險管理包括三大要素，分別是風險識別、風險評估和風險控制[13-15]。目前，風險管理逐漸應(yīng)用于醫(yī)療管理領(lǐng)域，并且取得顯著效果。近年來，醫(yī)院感染管理不斷面臨挑戰(zhàn)，且管理和決策的復(fù)雜性和難度日益增加。因此，盡早識別風險因素和采取干預(yù)措施能有效預(yù)防和控制醫(yī)院感染[16-17]。鑒于此，將風險管理的理念引入醫(yī)院感染的防控管理中具有重要意義。

目前，國內(nèi)對于醫(yī)院感染往往是針對已發(fā)生的問題來制定相應(yīng)的措施，盡可能避免醫(yī)院感染的發(fā)生。但這些措施通常治標不治本，無法達到良好的預(yù)期目標。但風險評估是通過科學的手段，梳理出診療護理各個環(huán)節(jié)中的潛在危險因素，以便對其進行風險控制。而通過風險評估與防控管理聯(lián)合應(yīng)用，能有效降低醫(yī)療風險，提高工作效率[18-19]。因此，采用基于風險評估的防控管理，通過風險識別、風險評估、風險評價，可明確本院醫(yī)院感染的風險因素，了解醫(yī)院感染防控工作的重點，為制定防控措施和計劃目標提供科學依據(jù)；通過完善規(guī)章制度、加強人員培訓、嚴格執(zhí)行操作規(guī)范等，能明顯提升臨床醫(yī)護人員的業(yè)務(wù)能力，有利于避免醫(yī)療工作中醫(yī)院感染的發(fā)生，保障患者安全，增強醫(yī)院聲譽。本研究結(jié)果也提示，與實施前比較，實施后醫(yī)護人員醫(yī)院感染知識評分較高，呼吸機相關(guān)性肺炎醫(yī)院感染發(fā)生率較低，說明通過基于風險評估的防控管理，可提高醫(yī)院感染認知水平，降低實施后呼吸機相關(guān)性肺炎醫(yī)院感染發(fā)生率，這與董衛(wèi)國等[20]研究結(jié)果一致。

綜上所述，實施基于風險評估的防控管理，能明顯增強醫(yī)護人員對于醫(yī)院感染的掌握程度，有效減少醫(yī)院感染的發(fā)生，提高醫(yī)院感染控制質(zhì)量。