陳易平

福建醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院肝膽胰外科，福建福州 353100

現(xiàn)階段雖然胰腺手術(shù)技術(shù)以及術(shù)后相關(guān)管理不斷進(jìn)步，但胰體尾切除術(shù)后胰瘺的發(fā)生率仍然處于12%～49.1%較高的水平[1-3]。根據(jù)2016年ISGPF的胰瘺評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)[4]，原2005年ISGPF標(biāo)準(zhǔn)中A級(jí)胰瘺定義為生化漏并且屬于非術(shù)后胰瘺，但是B級(jí)及C級(jí)則均在術(shù)后胰瘺的范疇內(nèi)，此時(shí)就需要臨床相關(guān)干預(yù)來(lái)控制胰瘺的發(fā)展，胰瘺的發(fā)生不但對(duì)患者的生活質(zhì)量造成影響，還會(huì)增加住院費(fèi)用，延長(zhǎng)住院時(shí)間，并且增加患者發(fā)生胰瘺感染的可能性。因此為了改善胰體尾術(shù)后預(yù)后情況，降低術(shù)后胰瘺的發(fā)生，確定胰體尾胰瘺的危險(xiǎn)因素在臨床上是十分必要的[5]。該研究通過(guò)對(duì)在福建醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院2011年1月—2016年12月收治的65例患者臨床資料應(yīng)用切割縫合器（GIA）行胰體尾切除術(shù)患者的臨床資料進(jìn)行回顧性分析。

1 資料與方法

1.1 一般資料

對(duì)福建醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院應(yīng)用GIA行胰體尾切除術(shù)的患者進(jìn)行回顧性分析，共納入65例患者。

回顧性分析了共65例。其中男性22例，女性43例；年齡 16～86 歲，平均年齡為（49.63±16.39）歲；BMI（22.12±2.94）kg/m2；術(shù)前白蛋白（42.15±4.8）g/L；納入患者中共有7例CT顯示為胰管擴(kuò)張；術(shù)前根據(jù)2010年日本胰腺協(xié)會(huì)慢性胰腺炎診斷標(biāo)準(zhǔn)[6]診斷慢性胰腺炎5例。65例患者的手術(shù)情況，聯(lián)合臟器切除9例；腹腔鏡手術(shù)52例；保脾患者34例，另有1例患者既往曾行脾切除術(shù)； 手術(shù)時(shí)間 （174.49±68.40）min； 術(shù)中出血（284.31±346.06）mL；有術(shù)中輸血的患者 6 例；胰腺預(yù)切線厚度（15.49±3.33）;GIA釘倉(cāng)藍(lán)釘 22例 ，白釘43例；有胰腺斷端生物膠使用33例；腫物大小 （4.80±3.36）cm；良性腫瘤45例，惡性腫瘤20例。

1.2 觀察指標(biāo)

收集患者的一般情況，術(shù)前、術(shù)中及術(shù)后各項(xiàng)臨床指標(biāo)。其中胰腺預(yù)切線厚度的測(cè)量方法見(jiàn)圖1。術(shù)后并發(fā)癥的嚴(yán)重程度采用Clavien系統(tǒng)進(jìn)行分級(jí)，術(shù)后胰瘺的診斷與分級(jí)采用2016 ISGPF制定的診斷標(biāo)準(zhǔn)[7]。

圖1 根據(jù)術(shù)前CT圖像及術(shù)后復(fù)查CT圖像中閉合釘位置相對(duì)比，于左右圖中所示兩箭頭之間于CT層面最厚處測(cè)量胰腺預(yù)切線的厚度。

1.3 統(tǒng)計(jì)方法

采用SPSS 24.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析。單因素分析采用單因素Logistic分析，多因素分析采用二元Logistic回歸模型，采用逐步進(jìn)入法，計(jì)算P、OR值。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

65例患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率44.6%(29/65)，無(wú)住院期間死亡。胰瘺發(fā)生率15.4%（10/65，其中B級(jí)8例，C級(jí)2例）。單因素Logistic分析示斷面噴灑生物膠 （P=0.061）、胰腺預(yù)切線厚度 （P=0.001）及GIA釘倉(cāng) （P=0.015）與胰瘺發(fā)生相關(guān)。

采用二元Logistic回歸模型進(jìn)行多因素分析，結(jié)果顯示胰腺預(yù)切線厚度（P=0.002，OR=1.854）及GIA釘倉(cāng)選擇藍(lán)釘（P=0.015，OR=42.36）為胰瘺發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，見(jiàn)表1。

根據(jù)上述分析結(jié)果，進(jìn)一步探究胰腺預(yù)切線厚度及GIA釘倉(cāng)對(duì)胰瘺發(fā)生的影響，胰腺預(yù)切線與胰瘺之間的ROC曲線圖分析可知，曲線下面積（AUC）為0.869（P=0.001，見(jiàn)圖2），胰腺預(yù)切線厚度取15.7 mm分界值時(shí)，約登指數(shù)最大 （0.627），對(duì)胰瘺的預(yù)測(cè)敏感度為90.0%，特異度為72.7%，陽(yáng)性預(yù)測(cè)值為37.5%，陰性預(yù)測(cè)值為97.6%。胰腺預(yù)切線厚度＞15.7 mm對(duì)比胰腺預(yù)切線厚度＜15.7 mm有著更高的胰瘺發(fā)生率 （37.5%vs 2.4%，P=0.001，OR=24.00）。 胰腺預(yù)切線厚度、GIA 釘倉(cāng)及胰瘺關(guān)系見(jiàn)圖3，在胰腺預(yù)切線＞15.7 mm中藍(lán)釘對(duì)比白釘亦有著更高的胰瘺率 （85.7%vs 17.6%，P=0.002，OR=28.00）。

65位患者及短期預(yù)后情況，術(shù)后生長(zhǎng)抑素使用天數(shù)（4.12±1.88）d，術(shù)后腸外營(yíng)養(yǎng)使用天數(shù)（5.00±2.20）d，胰周引流管留置天數(shù)（9.67±11.66）d，術(shù)后發(fā)生并發(fā)癥29例，其中B級(jí)胰瘺8例，C級(jí)胰瘺2例，肺部感染11例，乳糜漏2例，腹腔膿腫3例，術(shù)后并發(fā)癥Clavien分級(jí)(I級(jí) 15例，II級(jí) 6例，IIIa級(jí) 4例，IIIb級(jí) 4例)，再次手術(shù)患者3例，術(shù)后住院天數(shù)(13.00±10.48)d，住院費(fèi)用（RMB）48 903.5±22 695.05）元。

表1 術(shù)后胰瘺的二元Logistic分析

圖2 胰腺預(yù)切線厚度與胰瘺的ROC曲線

圖3 胰腺預(yù)切線厚度、GIA釘倉(cāng)及胰瘺關(guān)系圖

3 討論

胰體尾厚度一般為15 mm以下，如＞15 mm則可認(rèn)為增厚，其中16～20 mm是可疑增厚，而＞20 mm則可認(rèn)定為異常，在該次研究中根據(jù)相關(guān)多因素分析顯示胰瘺發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素主要為胰腺預(yù)切線厚度及GIA釘倉(cāng)選擇藍(lán)釘為。行胰腺預(yù)切線厚度與胰瘺的ROC曲線圖得出分界值為15.7 mm，術(shù)前CT如測(cè)量胰腺預(yù)切線厚度＞15.7 mm可能提示術(shù)后胰瘺率增高。相關(guān)學(xué)者等[7]報(bào)道了當(dāng)胰腺預(yù)切線厚度＞13 mm，并且使用了切割縫合器的人群，其發(fā)生術(shù)后胰瘺風(fēng)險(xiǎn)會(huì)增加，但是針對(duì)切割縫合器釘倉(cāng)規(guī)格選擇并未進(jìn)行深入的研究。該次研究中在得出胰腺預(yù)切線厚度及切割縫合器釘倉(cāng)選擇藍(lán)釘為胰瘺發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素的前提下，比較在胰腺預(yù)切線厚度＞15.7 mm下GIA釘倉(cāng)選擇對(duì)胰瘺影響，結(jié)果表明在相對(duì)較厚的胰腺上白釘組的胰瘺率明顯低于藍(lán)釘組（17.6%vs 85.7%），這與慣性思維中較厚的胰腺應(yīng)該用規(guī)格更大的藍(lán)釘能減少胰瘺率相悖[8]。研究結(jié)果提示白釘較藍(lán)釘可減少胰體尾切除術(shù)后胰瘺發(fā)生，尤其適用于較厚的胰腺。而對(duì)于較薄的胰腺兩者并無(wú)明顯差別。

同時(shí)筆者復(fù)習(xí)了相關(guān)文獻(xiàn)，最近有學(xué)者[9]提出了壓縮指數(shù)（Compression Index）的概念，指的是切割縫合器（GIA）釘倉(cāng)的高度與胰腺預(yù)切線厚度的比值，并且得出壓縮指數(shù)為影響胰體尾術(shù)后胰瘺的危險(xiǎn)因素，更進(jìn)一步的發(fā)現(xiàn)使用綠釘（4.1 mm/2.0 mm）較其他釘倉(cāng)有著更高的風(fēng)險(xiǎn)。Subhedar PD等[10]的研究也表明使用綠釘（4.1 mm/2.0 mm）為胰體尾術(shù)后胰瘺發(fā)生獨(dú)立危險(xiǎn)因素。發(fā)現(xiàn)釘倉(cāng)的選擇對(duì)胰體尾術(shù)后胰瘺發(fā)生的重要性，結(jié)果表明白釘（2.5 mm/1.0 mm）可以明顯減少胰腺癌術(shù)后胰瘺的發(fā)生率。他們無(wú)視胰腺的厚度及質(zhì)地，從過(guò)去的綠釘開(kāi)始漸漸的使用白釘，因?yàn)樗麄冋J(rèn)為規(guī)格更小的白釘可以完全的關(guān)閉主胰管及其分支，而規(guī)格較大的綠釘則可能無(wú)法完全關(guān)閉而導(dǎo)致胰液的漏出。因此綜合國(guó)外文獻(xiàn)及該次研究結(jié)果，提倡胰腺手術(shù)中使用規(guī)格較小白釘可減少臨床性胰瘺的發(fā)生，尤其對(duì)于相對(duì)厚的胰腺。

該次研究表明胰腺預(yù)切線厚度及GIA釘倉(cāng)選擇藍(lán)釘為胰體尾切除術(shù)后胰瘺發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。GIA釘倉(cāng)選用白釘可減少DP術(shù)后胰瘺發(fā)生率，尤其適用于相對(duì)較厚的胰腺。