黃陸榮 謝紅斌

354200廈門市婦幼保健院婦科，福建 廈門

在美國等一些國家2010年就有30萬脫垂患者接受手術(shù)治療，其中1/3的手術(shù)應(yīng)用網(wǎng)片，網(wǎng)片的使用率越來越高，使得美國食品藥品監(jiān)督管理局(FDA)對此項手術(shù)的有效性日益關(guān)注[1，2]。但是，目前評估手術(shù)是否安全有效的辦法包括盆底相關(guān)問卷、POP-Q評分及復(fù)發(fā)情況[3]，主要為主觀上評估手術(shù)的有效性，缺乏有效且客觀的數(shù)據(jù)支持。而在觀察盆底解剖結(jié)構(gòu)上，三維超聲影像技術(shù)應(yīng)用較為廣泛，且客觀性強、可靠性好。本機構(gòu)利用經(jīng)會陰三維超聲檢查技術(shù)觀察盆底重建術(shù)(TVM)前后肛提肌裂孔結(jié)構(gòu)變化，比較TVM前后肛提肌形態(tài)學(xué)的改變，以客觀評價TVM療效。

資料與方法

2017年6月-2018年1月收治因盆底器官脫垂接受TVM手術(shù)且治愈患者30例。根據(jù)TVM現(xiàn)有治愈標(biāo)準(zhǔn)，復(fù)查時患者未訴不適，復(fù)查時POP-Q評分已恢復(fù)正常解剖位。研究對象否認(rèn)曾行盆底手術(shù)，能夠完成Valsalva動作及縮肛運動。

術(shù)前準(zhǔn)備及手術(shù)材料：患者能夠完成縮肛及Valsalva動作：超聲檢查前，引導(dǎo)患者學(xué)習(xí)如何行縮肛及Valsalva動作。TVM手術(shù)所使用的網(wǎng)片是愛唯她[4]。超聲方法：使用GE公司Voluson S6(腹部三維探頭頻率范圍4～8 MHz)。取截石位，探頭涂膠覆蓋保鮮膜，置于會陰處，取恥骨聯(lián)合、尿道肛門直腸連接及膀胱的矢狀位，進(jìn)行圖像采集。分別采集患者靜息、Valsalva動作及縮肛狀態(tài)下超聲圖像。數(shù)據(jù)采集結(jié)束后，對超聲數(shù)據(jù)進(jìn)行分析及測量使用的是4D view軟件和Photoshop。

數(shù)據(jù)收集及分析：選取斷面為恥骨聯(lián)合后下緣到肛門直腸角間的平面，在三維超聲重建后，在靜息、Valsalva動作及縮肛狀態(tài)下，正中矢狀面圖像上分別測量并比較肛提肌裂孔面積并計算肛提肌斷裂率，在三維橫斷面圖上分別取2：00、5：00、8：00 及 11：00 測量肛提肌厚度，該值總和除以4為肛提肌平均厚度。數(shù)據(jù)整理和錄入采用Excel 2007，數(shù)據(jù)的統(tǒng)計學(xué)分析使用SPSS16.0?；颊呤中g(shù)前后的肛提肌相關(guān)參數(shù)的比較采用配對t檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

結(jié) 果

2017年6月-2018年1月收治因盆底器官脫垂接受TVM手術(shù)且治愈患者30例。手術(shù)前后均由同一位超聲專家進(jìn)行超聲學(xué)檢查，數(shù)據(jù)采集后均可使用。

納入本研究患者平均年齡(61.43±11.47)歲，平均絕經(jīng)時間(15.37±10.36)年，平均生產(chǎn)次數(shù)(3.35±1.76)次。既往曾行開腹全子宮及雙側(cè)輸卵管切除者5例。盆腔器官脫垂術(shù)前評價嚴(yán)重程度使用POP-Q分期方法，POP-Q分期均由同一位主任醫(yī)師評估。前盆腔脫垂Ⅲ度2例，Ⅳ度19例；中盆腔脫垂Ⅲ度3例，Ⅳ度6例；后盆腔脫垂Ⅲ度2例，Ⅳ度3例；前盆腔脫垂Ⅳ度合并中盆腔脫垂5例；中盆腔脫垂Ⅳ度合并前后盆腔脫垂2例，全盆腔脫垂2例。

能夠進(jìn)行Valsalva和肛提肌收縮運動的30例患者分別在手術(shù)前后從肛提肌面積、厚度及斷裂情況進(jìn)行比較，以客觀評價TVM術(shù)的療效。TVM手術(shù)前后，患者的肛提肌厚度1.02～1.09 cm左右，患者肛提肌的厚度差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)。手術(shù)無法改變患者肛提肌斷裂情況，30例患者中肛提肌斷裂8例，術(shù)前有肛提肌斷裂者手術(shù)后肛提肌斷裂情況不改變，手術(shù)后未發(fā)現(xiàn)患者新出現(xiàn)肛提肌斷裂情況，患者平均肛提肌斷26.67%。術(shù)前肛提肌裂隙面積在靜息、Valsalva和縮肛狀態(tài)下平均分別為25.99 cm2、30.10 cm2和 21.77 cm2，術(shù)后分別為 22.79 cm2、26.10 cm2和19.78 cm2。與手術(shù)前對比，患者行TVM手術(shù)后的肛提肌裂孔面積均顯著減小，靜息狀態(tài)、Valsalva狀態(tài)及縮肛狀態(tài)下差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)，總體而言，肛提肌面積較術(shù)前縮小約10%。

討 論

現(xiàn)有TVM手術(shù)的有效性評價體系不足，目前評估手術(shù)是否安全有效的辦法包括：盆底相關(guān)問卷、POP-Q評分及復(fù)發(fā)情況，主要為主觀上評估手術(shù)的有效性，缺乏有效且客觀的數(shù)據(jù)支持，無法重復(fù)比較，僅從婦科檢查評估是否達(dá)到解剖復(fù)位，忽視內(nèi)部器官是否達(dá)到解剖學(xué)復(fù)位，對尿道位置及角度的評價存在局限性。文獻(xiàn)報道TVM雖然能夠達(dá)到解剖復(fù)位[5，6]，但無法客觀評價其在解剖學(xué)復(fù)位的這一方面較傳統(tǒng)術(shù)式有優(yōu)勢。

盆底超聲下肛提肌形態(tài)、面積及斷裂情況的判定：各種影像學(xué)手段的應(yīng)用，尤其是超聲技術(shù)發(fā)展，可在TVM手術(shù)前后觀察盆底形態(tài)學(xué)改變，而近年來三維超聲技術(shù)及4Dview超聲分析軟件的應(yīng)用對肛提肌的斷層觀察及研究上顯現(xiàn)出優(yōu)勢。正常盆底冠狀面上肛提肌為菱形，使用盆底三維成像技術(shù)對重建后的立體的盆底結(jié)果進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。通常所述的肛提肌面積即菱形區(qū)域所圍的面積。取恥骨聯(lián)合、尿道肛門直腸連接及膀胱的矢狀位進(jìn)行三維成像，應(yīng)用4Dview超聲分析軟件中圖像斷層分析技術(shù)，間隔設(shè)定2.5 mm，讀取肛提肌裂孔平面、上2.5 mm平面、下2.5 mm平面共3個平面的肛提肌裂孔斷層數(shù)據(jù)分析，如3個斷層平面均提示肛提肌斷裂，即可診斷。

本研究通過三維超聲技術(shù)對盆底器官脫垂患者TVM手術(shù)前后肛提肌的研究，探討TVM手術(shù)治療盆底器官脫垂的機制及對肛提肌生理狀態(tài)下的形態(tài)學(xué)改善。盆底損傷導(dǎo)致盆腔器官脫垂，肛提肌為支持盆腔結(jié)果維持其解剖學(xué)位置的重要組成。引起肛提肌損傷的主要原因包括多次分娩史、長期行重體力活動、衰老等因素，其主要引起肛提肌斷裂、肛提肌裂孔面積增大等形態(tài)學(xué)改變。肛提肌斷裂或肛提肌因長期腹部壓力作用，其封鎖盆腔結(jié)構(gòu)壓力環(huán)遭到破壞從而導(dǎo)致肛提肌裂孔封閉面積不斷擴(kuò)大，失去封閉盆腔器官的功能，導(dǎo)致脫垂尤其是前中盆腔脫垂程度不斷加劇。Weinstein等報道的肛提肌厚度平均1 cm[7]，與本研究發(fā)現(xiàn)手術(shù)前后患者的肛提肌平均厚度1.02～1.09 cm左右相類似。手術(shù)后未發(fā)現(xiàn)患者新出現(xiàn)肛提肌斷裂情況，患者平均肛提肌斷裂率26.67%，與Dietz等報道的肛提肌斷裂率21%有所差異[8]，造成以上差異的主要原因為研究所取的患者均為需要手術(shù)的重度盆腔脫垂者。TVM手術(shù)主要經(jīng)陰道放置網(wǎng)片，以支持盆底器官，從理論上而言并未對脫垂患者的肛提肌厚度及斷裂產(chǎn)生影響，這也與試驗中患者在TVM手術(shù)前后肛提肌的厚度和斷裂情況無顯著性差異的結(jié)果相符。肛提肌面積與盆底功能紊亂、盆腔器官脫垂高度相關(guān)[9]，然而現(xiàn)有的文獻(xiàn)未提出關(guān)于肛提肌裂隙面積的正常參考值范圍，有些學(xué)者提出在患者行標(biāo)準(zhǔn)Valsalva動作時肛提肌裂隙面積＜25 cm2，患者出現(xiàn)盆腔器官脫垂的概率降低，本次研究中發(fā)現(xiàn)患者手術(shù)后肛提肌裂隙的面積由術(shù)前的30 cm2縮小至26 cm2，由此可認(rèn)為盆腔重建手術(shù)確實有效。

因此TVM改善盆腔器官脫垂的機制為放置盆腔網(wǎng)片改善肛提肌裂隙的面積，尤其是Valsalva動作即日常生活活動中高腹壓狀態(tài)下肛提肌的閉合壓力，封閉肛提肌裂隙間隙，而非修補肛提肌斷裂帶或肛提肌肌層厚度等途徑，從而起到還原盆腔器官解剖學(xué)位置及支持盆腔器官復(fù)位的作用[10]。總而言之，TVM是治療盆腔器官脫垂的有效手術(shù)方法，主要通過縮小肛提肌裂孔面積達(dá)到懸吊盆腔脫垂器官的目的，無法改變肛提肌斷裂狀況及其厚度。