侯家保 汪華新 萬杏 肖業(yè)達 王雅楓 劉戀 袁泉 趙博

武漢大學人民醫(yī)院麻醉科（武漢430060）

無痛人工流產(chǎn)術(shù)是早孕患者終止意外妊娠的重要方法之一［1］，由于其操作快捷，目前已在日間手術(shù)室廣泛實施，對其靜脈麻醉時呼吸抑制等的安全性要求較高，但由于該項操作具有侵入性，會對早孕患者帶來不同程度的恐懼和身心痛苦，再加之早孕患者對終止意外妊娠有一定的心理焦慮和壓力，因此對無痛人工流產(chǎn)術(shù)患者在保證安全的條件下進行必要的舒適化醫(yī)療［2］顯得非常重要［3-4］。

噴他佐辛作為一種人工合成混合型阿片受體激動拮抗藥物，主要激動κ 受體，對μ 受體有拮抗作用，具有較強的鎮(zhèn)靜和鎮(zhèn)痛效果，而對呼吸和血流動力學抑制小，目前廣泛用于臨床全身麻醉超前鎮(zhèn)痛、術(shù)后鎮(zhèn)痛及無痛胃腸鏡和無痛人流術(shù)中，但其在門診無痛人工流產(chǎn)術(shù)中的最適劑量尚未見準確的評價報道［5］，而Narcotrend 麻醉深度監(jiān)測是進行麻醉深度評估有效方法之一［6］，目前已在臨床上廣泛應(yīng)用［6-7］。因此本研究擬在Narcotrend 麻醉深度監(jiān)測儀指導下，將不同劑量的噴他佐辛用于無痛人工流產(chǎn)術(shù)，探討其在無痛人工流產(chǎn)術(shù)中丙泊酚復(fù)合噴他佐辛靜脈麻醉時噴他佐辛的有效性，安全性和最適劑量［8］。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本研究經(jīng)武漢大學人民醫(yī)院倫理委員會批準，患者或家屬簽署知情同意書。選擇2016年10月至2018年1月在我院擬行無痛人工流產(chǎn)術(shù)的患者160 例，ASAⅠ-Ⅱ級，采用隨機數(shù)字表法將患者分為丙泊酚組（B組）、噴他佐辛0.1 mg∕kg組（P1組）、噴他佐辛0.2 mg∕kg組（P2組）和噴他佐辛0.3 mg∕kg組（P3組），每組40 例。排除肝腎功能異常、長期使用阿片藥物或非甾體類藥物，以及精神疾患的患者。

1.2 麻醉方法 所有患者術(shù)前禁食6 h以上，入室后開放右側(cè)上肢靜脈通路，給予鼻導管吸氧（2 L∕min），監(jiān)測平均動脈壓（MAP）、心率（HR）、脈搏氧飽和度（SpO2），連接Narcotrend 腦電意識深度監(jiān)測系統(tǒng)監(jiān)測Narcotrend 值（NI）。B組注射生理鹽水5 mL，P1組緩慢靜脈注射0.1 mg∕kg 噴他佐辛5 mL，P2組緩慢靜脈注射0.2 mg∕kg 噴他佐辛5 mL，P3組緩慢靜脈注射0.3 mg∕kg 噴他佐辛5 mL，5 min 后均以微量泵靜脈注射丙泊酚（3 mg∕s），待患者NI值＜64時停止給藥，并開始手術(shù)，當NI 值＞64時追加丙泊酚至患者NI 值＜64 時停止給藥。術(shù)中常規(guī)抬起患者下頜保持呼吸道通暢，若SpO2＜90%，給予簡易呼吸球囊輔助呼吸，若心率低于50 bpm，則靜脈給予阿托品，若收縮壓低于90 mmHg則靜脈給予多巴胺。

1.3 觀察指標 分別記錄各組麻醉前（T0）、手術(shù)開始時（T1）、手術(shù)結(jié)束時（T2）Narcotrend 指數(shù)值（NI）、平均動脈壓（MAP）、心率（HR），并記錄術(shù)中丙泊酚用量、阿托品和多巴胺的用量、手術(shù)時間、停藥后蘇醒時間、術(shù)中輔助呼吸例數(shù)、體動反應(yīng)的例數(shù)、術(shù)中知曉、術(shù)后惡心嘔吐、離院時間、離院時眩暈例數(shù)及疼痛視覺模擬評分（VAS）等。

1.4 統(tǒng)計學方法 采用GraphPad Prism 6.0 軟件進行分析，計量資料以均數(shù)±標準差表示，組間比較采用單因素方差分析，計數(shù)資料比較采用χ2檢驗，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 一般情況 各組患者年齡、體重指數(shù)（BMI）、手術(shù)時間的差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。見表1。

表1 各組患者一般資料比較Tab.1 General information of patients among groups ±s

表1 各組患者一般資料比較Tab.1 General information of patients among groups ±s

組別B組P1組P2組P3組年齡（歲）26.3±5.9 27.7±8.3 27.6±7.1 28.1±8.4 BMI（kg∕m2）25.4±2.6 24.6±2.5 25.3±2.8 24.9±2.4手術(shù)時間（min）10.3±2.7 9.7±2.7 10.3±3.2 9.6±2.0

2.2 圍術(shù)期用藥量和蘇醒及離院時間的比較 術(shù)中用藥量比較發(fā)現(xiàn)，P2 和P3組的丙泊酚用量明顯少于B組和P1組（P＜0.05），但P2 和P3組之間比較及B組和P1組之間比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。P2 和P3組的阿托品和多巴胺用量均明顯少于B組和P1組（P＜0.05），但P2 和P3組之間比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。P3組蘇醒時間較P2組明顯延長（P＜0.05）。離院時間方面，P3組較其他3組均明顯延長（P＜0.05）。

表2 各組患者圍術(shù)期用藥量和蘇醒及離院時間的比較Tab.2 Comparison of perioperative medication，awakening and hospitalization time among groups±s

表2 各組患者圍術(shù)期用藥量和蘇醒及離院時間的比較Tab.2 Comparison of perioperative medication，awakening and hospitalization time among groups±s

注：與B組相比，*P ＜0.05；與P1組相比，#P ＜0.05；與P2組相比，△P ＜0.05

組別B組P1組P2組P3組丙泊酚用量（mg）237.9±26.7 213.2±24.3 178.4±26.8*#172.8±27.2*#阿托品用量（μg）457±124 325±76 178±58*#124±25*#多巴胺用量（μg）115.6±24.2 86.3±18.7*28.6±10.4*#19.6±6.3*#蘇醒時間（min）6.1±2.1 5.9±1.6 5.4±1.7 7.8±2.7△離院時間（min）28.4±5.8 27.0±5.5 25.0±6.5 41.6±8.9*#△

2.3 NI、MAP、HR 的比較 各組患者在T0、T1、T2時NI 值、MAP 及HR組間比較差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），但組內(nèi)比較時，各組在T1、T2時的MAP 均比T0時刻明顯降低，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表3。

2.4 圍術(shù)期不良反應(yīng)的比較 術(shù)中輔助呼吸、術(shù)中知曉、術(shù)后惡心嘔吐指標，3組差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。術(shù)中P2 和P3組體動反應(yīng)較B組明顯減少（P＜0.05）。離院時間方面，P3組較其他3組均明顯延長（P＜0.05），而P2組較B組明顯縮短（P＜0.05）。離院時眩暈發(fā)生率P3組明顯高于其他3組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；P2 和P3組離院時疼痛VAS 評分明顯低于B組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。

表3 各組患者生命體征比較Tab.3 Comparison of vital signs among groups ±s

表3 各組患者生命體征比較Tab.3 Comparison of vital signs among groups ±s

注：與T0時相比，*P ＜0.05

指標NI T0 T1 T2 MAP HR組別B組P1組P2組P3組B組P1組P2組P3組B組P1組P2組P3組98.2±1.0 98.1±0.9 98.1±0.9 98.3±0.9 89.7±8.8 91.5±7.5 92.4±8.1 90.8±9.2 79.8±15.9 77.6±13.0 79.5±15.6 83.1±13.3 43.3±7.5 42.9±6.5 42.7±6.6 43.6±6.1 78.4±10.3*80.1±11.8*76.5±11.2*80.3±12.3*73.4±13.5 71.4±11.6 74.6±14.3 76.1±15.4 47.9±7.5 48.7±7.1 49.1±5.8 50.5±6.3 82.2±10.7*85.3±10.3*80.4±10.0*81.3±10.9*74.3±11.6 73.8±10.8 77.3±12.1 77.0±12.2

表4 各組患者圍術(shù)期不良反應(yīng)的比較Tab.4 Comparison of monitoring index among groups

3 討論

Narcotrend 麻醉深度監(jiān)測儀是通過獲取人體腦電波信號并轉(zhuǎn)換成數(shù)值從而判斷麻醉深度，能直觀反映丙泊酚麻醉下鎮(zhèn)靜深度的變化，更精確的指導丙泊酚用量［1，6］，提高麻醉整體質(zhì)量，大量研究表明，Narcotrend 可以作為監(jiān)測臨床麻醉和鎮(zhèn)靜深度的有效指標［7-9］。

丙泊酚作為一種起效迅速、代謝較快、體內(nèi)無蓄積和恢復(fù)快速的全身麻醉藥物，現(xiàn)已廣泛用于門診無痛檢查和手術(shù)，但單獨應(yīng)用丙泊酚用于無痛人工流產(chǎn)手術(shù)常需要的劑量較大，并且容易發(fā)生術(shù)中體動等反應(yīng)。噴他佐辛是阿片受體混合激動-拮抗劑，主要激動κ受體，對σ受體有一定的興奮作用，而對μ受體有不同程度的拮抗作用，對中樞作用弱，因而對呼吸抑制、惡心和嘔吐方面影響較芬太尼輕微，其在復(fù)合麻醉中應(yīng)用越來越廣泛［9-11］，目前已經(jīng)有研究［5，12］采用丙泊酚復(fù)合噴他佐辛用于無痛人流術(shù)，對比研究其與芬太尼的臨床效果與不良反應(yīng)的發(fā)生率，發(fā)現(xiàn)其對循環(huán)和呼吸的抑制、惡心、嘔心的發(fā)生率明顯低于同等鎮(zhèn)痛強度的芬太尼，但是關(guān)于不同劑量噴他佐辛聯(lián)合丙泊酚的恰當?shù)穆樽礞?zhèn)痛強度與盡可能少的不良反應(yīng)的研究仍在進一步探討中［5，12］。

本研究采用Narcotrend 麻醉深度監(jiān)測儀精細控制麻醉深度下［13］，探討噴他佐辛復(fù)合丙泊酚靜脈麻醉在無痛人流術(shù)中的最適劑量，由于無痛人流手術(shù)時間短，用藥簡單，容易存在術(shù)中鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛不足，而體動、術(shù)中知曉等不良反應(yīng)發(fā)生率高的問題，Narcotrend 麻醉深度監(jiān)測在短小手術(shù)的應(yīng)用有利于在用藥量最少條件下減少術(shù)中知曉和體動的發(fā)生率，有利于減少患者的不適體驗。本研究結(jié)果表明，各組患者麻醉后MAP 均明顯下降，但HR下降不明顯，可能與丙泊酚主要抑制心肌，擴張外周血管，降低血管阻力，導致MAP 降低，但對心率影響較小有關(guān)，而小劑量的噴他佐辛對MAP 和HR 影響均較小［14］。文獻報導噴他佐辛復(fù)合丙泊酚麻醉能使丙泊酚的用量減少［3］，但本研究發(fā)現(xiàn)在0.1 mg∕kg 的劑量下較單純使用丙泊酚麻醉減少的不明顯，而0.2 mg∕kg 和0.3 mg∕kg 的劑量下丙泊酚的用量雖然較單純使用丙泊酚和復(fù)合0.1 mg∕kg均明顯減少，但這兩個劑量之間的丙泊酚用量無明顯差異，而體動和離院疼痛VAS 評分明顯降低。在0.2 mg∕kg 的劑量下離院時間較單純使用丙泊酚組和0.1 mg∕kg組均明顯縮短，而在蘇醒時間和術(shù)中輔助呼吸例數(shù)方面較單純丙泊酚組和0.1 mg∕kg組雖然沒有顯著差異，但存在縮短和減少的趨勢，尚需增加樣本量進一步研究驗證。在0.3 mg∕kg 的劑量下雖然術(shù)中輔助呼吸、術(shù)后惡心嘔吐方面沒有顯著增加，但蘇醒時間、離院時間以及離院時眩暈例數(shù)均明顯延長或增加，這可能與噴他佐辛的劑量增加其對中樞的作用加強有關(guān)。

綜上所述，噴他佐辛復(fù)合丙泊酚可安全、有效用于門診無痛人工流產(chǎn)術(shù)。復(fù)合使用0.1 mg∕kg 的噴他佐辛與單純使用丙泊酚相比優(yōu)勢不明顯，而增加劑量到0.3 mg∕kg 與0.2 mg∕kg 相比較并不能明顯減少丙泊酚用量，反而給患者術(shù)后帶來不良影響，包括延長蘇醒時間和離院時間，離院時眩暈的感覺增加，這會使得醫(yī)療的舒適性明顯降低。噴他佐辛0.2 mg∕kg 的劑量能明顯減少丙泊酚使用量，縮短離院時間，而不會增加患者的其他不適，可作為門診無痛人工流產(chǎn)術(shù)中丙泊酚復(fù)合噴他佐辛靜脈麻醉時的最適劑量。